计生审核表

佛山市新市民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表积分入户申请人填写栏目申请人姓名性别身份证号码户籍地址现住地址工作单位联系电话婚姻状况□初婚□再婚□离异□丧偶□未婚配偶姓名身份证号码婚姻状况□初婚□再婚□离异□丧偶□未婚户籍地址现住地址现有子女情况孩次姓名性别出生年月政策内、外备注第一孩□内□外第二孩□内□外第三孩□内□外第四孩□内□外本人申请加分指标部门确认分值分值□无偿献血毫升积分；□其中在本市无偿献血毫升，再积分。

□持《儿童预防接种证》，按照预防接种程序参加疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。

□持《婚前医学检查证明》或《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》积1分。

□办理从业健康证且健康证在有效期内积1分。

□持有效《婚育证明》或广东省《服务证》，并按照证件管理年限及时换证积3分。

□上环积10分；□结扎积20分。

孕情检查：□满1年积10分；□满2年积15分；□满3年及以上积20分。

声明：上述申报情况及提交资料真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。

签名（盖右手食指模）：申请时间：年月日审核部门填写栏目减分指标部门确认分值本项只计入积分入户：□违反政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。

共超生个。

□申请材料造假的，每一项虚假材料扣40分，共份。

积分入户一票否决指标：□违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年或未处理完毕。

申请人总得分男方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见女方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见现居住地审核意见申报婚姻、生育、节育情况属实。

于年月日对当事人作出征收决定，应征收金额元，已征收元，于年月日征收完毕。

其他：(加具意见6个月内有效)申报婚姻、生育、节育情况属实。

于年月日对当事人作出征收决定，应征收金额元，已征收元，于年月日征收完毕。

其他：(加具意见6个月内有效)经办人：（盖章）经办人：（盖章）经办人：（盖章）联系电话：联系电话：联系电话：年月日年月日年月日注：本表一式三份，镇街卫生计生部门、镇街人力资源和社会保障局窗口及申请人各存一份。