一图读懂 _ 阿片类药物解救剂量换算

❖ 阿片类药物耐受：
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5
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❖ 7分以上，口服即释吗啡10mg来由。 ❖ 1）剂量增加50-100% ❖ 2）10mg羟考酮有38%为即释成分，就是大
概3.8mg左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为 5.7-7.6mg ❖即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4 ❖ 7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2 ❖ 所以，可以使用即释吗啡10-15mg
d2
将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应
无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应 该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情
已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN
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阿片类药物的滴定

关系
38．常用阿片类止痛药物的换算关系
答:口服吗啡剂量×1/3=吗啡注射剂剂量。

口服吗啡日剂量（mg／d）×1/2=多瑞吉剂量(μｇ/ｈ）。

吗啡注射剂日剂量（mg／ｄ)×3/2=多瑞吉剂量(μg/h).
多瑞吉25μｇ／h(即 2.5mｇ）,相当于口服美施康定30mg ｑ12h.
临床常用:
多瑞吉4２μg／h（即４。

2mg），相当于口服美施康定50mg q１2h，相对于奥施康定25mｇ q12h.
三阶梯止痛药换算
1. 奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂＝15mg／ q １2hr 奥施康定
关系
50ｕｇ/hr芬太尼贴剂＝ 30mg/ q１2hr 奥施康定
２. 奥施康定与吗啡之间换算
5mｇ奥施康定＝10mg 口服吗啡
3．奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定= １０mｇ口服吗啡= 40ｍg 口服曲马多
４. 奥施康定与口服哌替啶剂量换算5mg奥施康定 = 50mｇ哌替啶
5. 奥施康定与美沙酮剂量换算
５mｇ奥施康定＝ 3。

35mg美沙酮
关系
６。

奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定 = 12５mｇ可待因
7. 美施康定与奥施康定的剂量换算
5mg／q１２ｈr奥施康定 = 1０mg/ q12ｈr 美施康定。

吗啡止痛会成瘾
• • • 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常 有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时 一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表 要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人 成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要 求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3-4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病 人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随 之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： – 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周 后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其 剂量。 – 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 – 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 – 不要延长两次剂量间的间隔时间。
概 述
药物治疗是控制慢性癌痛的主要方法，正确的治 疗方法可以缓解绝大多数癌症患者的疼痛。 阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物. 因每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品的 敏感度个体间差异也很大，同一个患者在癌症不 同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类 药物并没有标准用量，临床要时刻根据病人的疼 痛状况增减、调整镇痛药的剂量。 凡能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就 是最佳剂量。因此WHO三阶梯止痛原则提倡个 体化用药，根据患者的个体差异进行镇痛药剂量 滴定。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南

❖ 阿片类药物耐受：
❖ 根据FDA指南阿片类药物耐受是指持续一周或更 长时间每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮 或其他阿片类药物等效止痛剂量
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换
剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）
❖ 吗啡的半衰期是3.5-4小时 ❖ 解救量（前一天总量的10-20%） ❖ 静脉注射15分钟时评估 ❖ 皮下注射30分钟时评估 ❖ 口服60分钟时评估
❖口服即释吗啡滴定
短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
滴定方法的比较
❖ 即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小 时密切观察及评估，并做好记录
❖ 羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可 以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护 工作者的认可
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算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
新病人入院例子
❖ 经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初 始剂量为5mg。
❖ 第1个60分钟 ❖ 疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予
吗啡10mg口服。 ❖ 第2个60分钟 ❖ 疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg
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❖ 盐酸羟考酮缓释片作用时间持续12小时，首剂 后12小时仍应重复1次首剂剂量

癌痛药物治疗规范二——阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。

目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。

长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

①初始剂量滴定。

阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。

对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。

第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。

第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。

依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。

如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。

对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。

②维持用药。

我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。

当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。

阿片类镇痛药剂量换算 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（narcoticanalgesics），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。

除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。

研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。

表附录1-2阿片受体激动后的作用阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。

二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1.按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因）,后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。

表附录1-3强阿片类药物简表表附录1-4弱阿片类药物简表2.按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物(如双氢可待因，二乙酰吗啡)和合成的阿片类镇痛药。

合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类(phenylpiperidinederivatives)，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类(morphinenans)，如左吗喃；③苯异吗啡烷类(bengmorphans)，如喷他佐辛；④二苯甲烷类(diphenylmethanes)，如美散酮。

3.按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。

从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ1、μ2、κ1、κ2、κ3和δ1、δ2等亚型。

表3-2为受体激动后的药理作用。

4.按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药(吗啡、芬太尼、哌替啶等)，激动一拮抗药(喷他佐辛、纳布啡等)，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药(纳洛酮等)。

阿片类药物解救剂量换算
癌症患者的疼痛，大多数表现为慢性疼痛，在持续慢性疼痛的基础上，时常疼痛程度突发加重，表现为爆发性疼痛又称为突发性疼痛。

对于阿片耐受情况不同的患者，阿片类药物用于爆发性癌痛的解救剂量有较大差别。

为方便临床合理使用，归纳总结如下，以期对临床有些许帮助。

详解如下
根据成人癌痛NCCN 指南及相关资料，阿片类药物耐受定义为：每天至少口服吗啡60 mg 或口服羟考酮30 mg 或口服氢吗啡酮8 mg 或等效剂量的其他阿片类药物，且用药持续一周或更长时间的患者。

解救剂量为前24 小时用药总量的10%-20%。

非阿片类药物耐受患者，包括没有每天接受阿片类药物或用药剂量及持续用药时间未达到上述耐受标准的患者。

解救剂量为静脉/皮下注射吗啡2-5 mg 或口服即释吗啡5-15 mg。

简易算法
对于阿片类药物耐受患者
若患者常规使用吗啡缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/9（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服吗啡缓释片剂量的1/3）；
若患者常规使用羟考酮缓释片治疗，解救所需吗啡注射液的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/6（解救所需即释吗啡片的剂量为单次口服羟考酮缓释片剂量的1/2）。

据此简单算法得出的解救剂量为前24 小时用药总量的1/6（16.7%），符合指南中10%-20% 的标准。

注意事项
.患者出现爆发性癌痛时，不能使用阿片类药物缓控释制剂止痛处理。

.每日解救用药次数≥ 3 次时，应当考虑将前24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类镇痛药剂量换算第二节阿片类镇痛药一、作用机制阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药（ narcotic analgesics ），是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。

除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。

研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。

表附录1-2 阿片受体激动后的作用阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P 物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。

二、阿片类药物的分类阿片类药物有多种分类方法：1. 按化学结构：分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因） , 后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。

表附录1-3 强阿片类药物简表表附录1-4 弱阿片类药物简表2. 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物 ( 如双氢可待因，二乙酰吗啡 ) 和合成的阿片类镇痛药。

合成药物又分为四类：①苯丙吗啡烷类 (phenylpiperidine derivatives) ，如哌替啶、芬太尼等；②吗啡喃类 (morphinenans) ，如左吗喃；③苯异吗啡烷类 (bengmorphans) ，如喷他佐辛；④二苯甲烷类 (diphenylmethanes) ，如美散酮。

3. 按受体类型可分为μ、κ、δ受体，该三种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。

从功能上还可能存在ε和δ受体，并可能进一步分为μ 1 、μ 2 、κ 1 、κ 2 、κ 3 和δ 1 、δ 2 等亚型。

表 3-2 为受体激动后的药理作用。

4. 按药理作用分，阿片类镇痛药又可分为激动药 ( 吗啡、芬太尼、哌替啶等 ) ，激动一拮抗药 ( 喷他佐辛、纳布啡等 ) ，部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药 (纳洛酮等) 。

美式正餐
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与 服药前相仿，可加量25%。 如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。 如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量， 维持NRS≤3分。
等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物， 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定
初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。 如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次 剂量。 剂量调整：
阿片类药物的剂量滴定
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。

38．常用阿片类止痛药物的换算关系
答：口服吗啡剂量×1/3＝吗啡注射剂剂量。

口服吗啡日剂量（mg/d）×1/2=多瑞吉剂量（μg/h）。

吗啡注射剂日剂量（mg/d）×3/2=多瑞吉剂量（μg/h）。

多瑞吉25μg/h（即2.5mg），相当于口服美施康定30mg q12h。

临床常用：
多瑞吉42μg/h（即4.2mg），相当于口服美施康定50mg q12h，相对于奥施康定25mg q12h。

三阶梯止痛药换算
1. 奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂 = 15mg/ q12hr 奥施康定
50ug/hr芬太尼贴剂 = 30mg/ q12hr 奥施康定
2. 奥施康定与吗啡之间换算
5mg奥施康定 = 10mg 口服吗啡
3. 奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定= 10mg 口服吗啡= 40mg 口服曲马多4. 奥施康定与口服哌替啶剂量换算
5mg奥施康定 = 50mg哌替啶
5. 奥施康定与美沙酮剂量换算
5mg奥施康定 = 3.35mg美沙酮
6. 奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定 = 125mg 可待因
7. 美施康定与奥施康定的剂量换算
5mg/ q12hr奥施康定 = 10mg/ q12hr 美施康定。

38 •常用阿片类止痛药物的换算关系
答：口服吗啡剂量X 1/3=吗啡注射剂剂量。

口服吗啡日剂量（mg/d）X 1/2=多瑞吉剂量（卩g/h）。

吗啡注射剂日剂量（mg/d ）X 3/2=多瑞吉剂量（卩g/h ）。

多瑞吉25卩g/h （即2.5mg）,相当于口服美施康定30mg q12h。

临床常用：
多瑞吉42卩g/h （即4.2mg）,相当于口服美施康定50mg q12h，相对于奥施康定25mg q12h。

三阶梯止痛药换算
1. 奥施康定与多瑞吉剂量转换
25ug/hr芬太尼贴剂=15mg/ q12hr 奥施康定
50ug/hr芬太尼贴剂=30mg/ q12hr 奥施康定
2. 奥施康定与吗啡之间换算
5mg奥施康定=10mg 口服吗啡
3. 奥施康定与曲马多剂量换算
5mg奥施康定=10mg 口服吗啡=40mg 口服曲马多
4. 奥施康定与口服哌替啶剂量换算
5mg奥施康定=50mg哌替啶
5. 奥施康定与美沙酮剂量换算
5mg奥施康定=3.35mg美沙酮
6. 奥施康定与口服可待因的剂量换算
5mg奥施康定=125mg可待因
7. 美施康定与奥施康定的剂量换算
美施康定
5mg/ q12hr 奥施康定 = 10mg/ q12hr。