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新增医疗服务价格项目申报表申报项目名称（盖申报医疗机构：章）（签项目负责人：字）（签填表人：字）申报时间：年月日联系电话：湖南省医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码成本构成农卫生材料费型号产地计茧规格单位单价每人次用每人次摊销金额（含试剂）l萤21X2小计低值易耗品单价每人次用每人次摊销金额（非一次性型号产地计茧规格单位用品）费l萤21X2小计水电气消耗数虽单位单价每人次用每人次摊销金额费用I泵2JX2水吨电度气立方小计人上费用每项次耗时橾作人数每小时工资每人次摊销金额I23JX2X3医生四护士计师小计单价折旧年年服务项每人次设备折旧费型号品牌I限2次摊销金额30.95Xl+2+3五小计房屋折旧费房屋造价折旧年限年折旧额使用面年服务项每人次(Ff1)1 23=0 95X I积4次摊销金额六+253X <l+5小计七管理费八成本合计申报价格服务产出及价格构成：除外内容（包括但不限于新增项目外收费耗材的名称、单价以及平均使用昼）：外省市价格：其他衙要说明的情况（包括但不限千预期服务昼、预期价格）：医疗机构负负人意见（签字）：年月市州医疗保障局意见（公章）：年月日省医疗保院局意见（公章）：年月日填写说明：1．项目类别是指根据我省现行医疗服务价格项目规范，该项目所应归属的类别；2项目编码是指根据根据我省现行医疗服务价格项目规论，该项目所应归属的分类编码，3其他需要说明的情况是指该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4.“外省市价格”栏应如实填写该项目的外省市价格情况，并将相关省市价格文件一并附上。
云南省新增医疗服务价格项目申请表
填表人：申报日期：年月日项目名称
项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务□ 一般检查治疗□ 社区卫生服务及预防保健项目□ 其他医疗服务项目□
医技诊疗类：医学影像□ 超声检查□ 核医学□ 放射治疗□ 检验□血型与配血□病理检查□
临床诊疗类：临床各系统诊疗□ 经血管介入治□ 手术治疗□ 物理治疗与康复□中医及民族医诊疗类：中医外治□中医骨伤□针刺□灸法□推拿疗法□中医肛肠□中医特殊疗法□中医综合类□
项目编码
(四位类别码)
项目内涵
除外内容
计价说明计价单位
其他省市价
格
拟定价格
其他说明
申报理由：
申报单位主要负责人签字（加盖单位公章）
注：1、项目类别是指根据我省现行非盈利性医疗服务价格分类划分该项目缩影归属的类别；2说明栏目填写该项目需要特殊说明的相关事宜；3、申请理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附文说明。
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新增医疗服务价格项目申请表
申报单位：申报日期: 年月日
填表人：联系电话：
填表说明：、项目类别是指根据《吉林省医疗服务价格（试行）》（年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；、项目编码指根据《年版》该项目所应归属的分类编码；、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；、申请立项理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；、申报理由栏如填写不下时，可另附纸说明。
福建省新增医疗服务价格项目申请表
申请单位：****医院
联系人：陈**
联系电话：139******
福建省物价局
制
福建省卫生厅
表一：
新增医疗服务价格项目申请表
大类别的划分，该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要说明的相关事宜。
4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。
表二：经宫腔镜热球子宫内膜去除术
医疗服务价格项目成本构成测算表
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
表三
有关单位和专家讨论意见表。
某医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位：年月日
某医院医疗服务项目成本测算表
填报单位(公章)：年月日
审核人：制表人：
新增医疗服务项目成本测算表填报说明
1、劳务费指参加该项目操作时所需劳动报酬总和：
①年工作日：365天—104天—10天=251天
年工作小时：8小时*251天=2008小时
②年工作量为：2008小时／每次操作时间
③计算公式：项目操作人员全年劳动报酬／年工作量
④项目操作时间指熟练操作人员完成一次诊断或治疗所用的社会平均时间
2、卫生材料按实际消耗摊入成本，应如实列入使用数量和价格；
3、低值易耗品按使用次数平均摊入成本；
4、折旧费包括仪器设备、单套设备专用房屋折旧等，折旧年限参照《医院财务制度》之附件3“医院专用设备提取年限表”“医院的房屋按照钢混结构的房屋使用年限为45年、砖混结构的房屋使用年限为30年，砖木结构及一般简易房使用年限为10年”计算：
5、大修理费按折旧费（表第四项总和）的20%提取；
6、间接费用按卫生材料、低值易耗品等直接费用总和（表第一项至第五项之和）乘以间接费率计算，间接费率为10%。
附件1
广东省新增医疗服务价格项目申报表申报单位（医疗机构公章）：申报日期：
填表说明
一、申报的每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目申报表”。
二、类别：在相应的类别后面划“√”。
三、项目编码：指新项目、修订项目的顺序号。
按照粤发改价格〔2015〕807号文附件2“使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位止，最后三位用“ⅹⅹⅹ”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305ⅹⅹⅹ”。
四、申报的“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”按粤发改价格〔2015〕807号文附件2“使用说明”的要求填写。
项目名称以诊疗目的或结果命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
五、项目适用范围及临床意义。
申报项目涉及到医疗器械的“适用范围”原则上依据市场监管部门批件上的“适用范围”填写；提供相关的佐证材料说明申报项目的临床意义。
六、质量标准。
申报项目涉及到医疗器械的应填写市场监管部门的注册证编号，产品型号规格、结构及组成、有效期及产品标准编号等信息。
江西省新增医疗服务价格项目申请表附表1:
江西省新增医疗服务价格项目申请表填报单位: 南昌大学第一附属医院年月项目名称
项目类别项目编码计价单位申请理由:
项目内涵:
除外内容:
说明:1.服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类(即四大类)填写;
2.项目编码应填写至四级分类编码，即前6位编码;
3.申请立项理由应对服务项目情况进行说明;专家意见必须有三
位副主任以上医(技)师签字。
专家意见:
专家名单:
姓名单位名称职称联系电话专家签名
主管院长意见市级卫生部门意见市级价格部门意见 (签字): (公章): (公章):
年月日年月日年月日省级卫生部门意见省级价格部门意见定价文件号: (公章): (公章):
年月日年月日年月日
物价部门负责人: 填报人:。
