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出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历首页10分首页医疗信息未填写乙级门（急）诊诊断未填写2分；有缺陷1分入院诊断未填写2分；有缺陷1分出院诊断未填写2分；有缺陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分出院情况栏未填写2分医院感染栏未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误1分手术、操作名称未填或填写有缺陷3分有病理报告，病理诊断未填写1分缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5主诉描述有缺陷 2现病史与主诉不符 5现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 2症状描述不全，有伴随症状未记录 2缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺婚育史、女性月经史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2缺主治医师签名及确诊日期 2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5病例特点记录不全面 3诊疗计划不符合病情 3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断2首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论2首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同4分/次病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果2/次病程录未体现抗生素合理使用的相关内容2/次使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征2/项输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、3/项输血指标和输血后反应、输血效果评价抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致3/次未在6小时内补记抢救记录3/次1/部分抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺死亡讨论记录或未在一周内完成 41/部分死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）5做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/处未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录2/次无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次阶段小结有缺陷 2缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1会诊单与会诊医嘱不一致2/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟2/次缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨5/次髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）有创诊疗操作记录无操作名称；操作时间；操作2/项步骤；结果；患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名；未即刻书写。
卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。
单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
病 历 书 写 考 核 评 分 表科室姓名总得分查核内应扣实质 备注评分标准得容分得分 （扣分依照）分1、主要症状及或患病时间有错误扣1分一、主52、主要症状及或患病时间有遗漏扣2分诉2分（如主诉用诊3、主诉表达不切合要求扣断用语，主诉过于繁琐）1、起病状况及患病时间表达不清，未说明有二、现1-2分无诱因与可能的病因扣病史2、发病经过次序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、主要症状特色未加描绘或描绘不清扣1-3分204、陪伴症状不清扣1-2分5、有关鉴其他症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、诊断经过表达不全面扣1-3分7、一般状况未表达扣1-2分8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分1、项目有遗漏者扣1-3分三、其1分52、有关阴性病史未说起扣它病史1分3、次序错误扣1、项目有遗漏扣1-2分四、体1-2分2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣检1分103、次序错误扣4、结果错误扣1-3分51-2血尿便惯例、重要化验、X 线、心电图、 B 超等五、辅5有关检查遗漏或表达不正确每项扣分助检查住院主要症状（原由）与时间：一般状况：重六、病1要的既往史：阳性体征及主要协助检查遗漏历纲要5项扣1分，表达过繁、过简、语句不通畅扣1-2分1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、七、诊2-5分不规范（如甲亢、风芥蒂等）扣10断1-32、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣分3、诊断主要次序错误扣 1-2分1、诊断依照不足扣2-5分八、诊2、未做必需的鉴识诊断及或缺乏鉴其他依照断剖析13或方法扣2-5分3、仅排列书籍内容缺乏对本病例实质状况的详细剖析与联系扣2-5分1、有错误、有遗漏分别扣1-2分九、诊1分72、有无实质内容空间抽象的描绘扣疗计划3、针对性差扣1-2分1、病程记录不实时，住院后3天无病程记十、病录，长久住院病人超出一周无病程记录扣程记录1-2分2、病程记录不可以反应上司医师查房的建议（三级查房）扣1-2分3、病程不可以反应病情变化、无病情剖析、对1重要化验及其余协助检查结果无剖析评价、未记录病情变化后治疗举措更改的理由扣1-3分4、危重症病例无急救记录或记录不实时、不正确扣1-2分5、长久住院病人无阶段小结扣2分整体性不够，有漏项（共5项指标）十一、1、一般项目扣分出院录52、住院诊断扣分3、出院诊断扣1分4、无诊治经过或诊治经过过简扣1 -2分5、出院医嘱扣1分1、无交接班记录或书写不正规扣分十二、2、实习医生书写病历上司医师无署名扣分其余3、会诊记录单及各科记录检查单填写出缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断署名等）扣分4、各项化验单粘贴不齐整、标志不清楚（异常用红笔标志扣分）合100计主考医师署名：查核日期：年月日。
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
