最新病历评分表

卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。

单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。

XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
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说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

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4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

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A 住院号：病员姓名：出院时间：
组长医师：责任医师：经管医师：
B 住院号：病员姓名：出院时间：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥90，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历66分-79分，丙级病历≤65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗
科为施行过放射治疗的病历。