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全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
心电图在急性心肌梗死中的应用价值
心电图是一种安全、无创、简单且可重复性高的检查方法，能够对心脏功能进行快速
评估，并且在急性心肌梗死的诊断与治疗过程中有着重要的应用价值。
本文将介绍心电图
在急性心肌梗死中的应用价值。
心电图在急性心肌梗死的诊断中具有很高的准确性，其特征性改变包括ST段抬高、T
波倒置、Q波出现等。
这些改变的出现能够帮助医生快速判断患者是否出现心肌梗死。
在
急诊科或急救车上进行的心电图检查可以在很短的时间内提供这些重要的信息，并为以后
的治疗和监测提供有价值的数据。
心电图能够反映急性心肌梗死患者的病情严重程度，以及心肌梗死的范围和位置。
随
着心肌梗死的发展，心电图中的ST段抬高或者Q波出现可能会发生变化，这种变化可以帮助医生评估病情的严重程度，并根据病情调整治疗方案。
心电图也是监测治疗效果的重要手段，能够帮助医生及时发现治疗效果的变化。
例如，治疗后心电图中ST段抬高的改善可以反映治疗效果的好坏，并帮助医生调整治疗方案。
心电图也可以作为急性心肌梗死后预后评估的手段之一。
在急性心肌梗死后，心电图
中的ST段抬高和Q波出现会影响患者的预后。
如果这些心电图改变持续存在，代表着心肌梗死的范围广泛，预后较差。
而如果这些改变得到及时纠正，则预后可能会更好。
五、结语
心电图在急性心肌梗死的诊断、病情评估、治疗监测以及预后评估中都具有重要的应
用价值。
随着医学技术的不断进步，心电图的应用也越来越方便、快速、准确。
因此，在
急性心肌梗死的诊断和治疗中，心电图的应用具有非常重要的作用。
心肌梗死超急性期心电图新认识随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者最大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。
心电图是诊断急性心肌梗死最有效、最便捷和最可靠的方法。
近年来，对急性心肌梗死超急性期心电图改变有了更新的认识。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST 段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS 波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变1.1 主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST唱T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰唱末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义典型的T波改变，如Ｔ波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰唱末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变2.1 主要特点常紧随Ｔ波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义1993年Wimalaratna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mv）与T波融合，其前r波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40ms）与ST唱Ｔ共同构成墓碑样改变。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断心电图是医生在诊断患者心脏疾病时的重要工具。
它可以直观地反映心脏的电生理活动，包括心率、节律、心室肥厚和心室是否存在缺血、坏死等。
本文将分别介绍急性心肌梗死和常见心律失常的心电图诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死是指冠状动脉的一支或多支分支突然发生血栓形成或破裂导致部分心肌坏死。
急性心肌梗死的诊断非常重要，时间就是心肌的生命。
通过心电图检查可以快速发现心肌梗死的情况。
以下是急性心肌梗死的心电图诊断标准：1.ST段抬高型急性心肌梗死：心电图上出现ST段抬高，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉前降支梗死或心内膜下梗死。
2.ST段压低型急性心肌梗死：心电图上出现ST段压低，持续时间不少于0.1毫秒，至少在两个相邻导联上出现，常见于冠状动脉后降支梗死。
3.非特异性ST段变化：心电图上出现ST段呈水平型或斜下型压低，持续时间短暂，常见于心肌缺血的早期或病情轻度。
4.Q波出现：心电图上出现Q波，深度不少于0.04秒，宽度不少于0.03秒，代表着心肌坏死发生。
5.T波倒置：心电图上出现T波倒置，多见于早期心肌缺血或心肌梗死后期。
以上是急性心肌梗死的心电图诊断标准，医生可以根据这些标准来快速判断患者是否患有急性心肌梗死。
常见心律失常的心电图诊断心律失常是心脏电生理活动发生紊乱的情况，常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、心房颤动、房性早搏和室性早搏等。
心电图是常见心律失常的非侵入性检查方法，以下是常见心律失常的心电图表现和诊断：1.窦性心动过速：心率大于100次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
2.窦性心动过缓：心率小于60次/分，心电图上窦性P波存在，P波形态正常。
3.心房颤动：心房电活动随机、快速而无规律，QRS波形正常，R-R间期不规则，心室率通常在70-150次/分。
4.房性早搏：心电图上出现早搏，早搏起源于心房，QRS波形正常，R-R间期短于正常R-R间期。
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
我国的胸痛中心体系（CPC）规定，当患者出现急性胸痛症状（S）、到医院等医疗机构就诊（也就是首次接触医疗FMC）时，必须在10分钟内接受心电图检查，可见心电图对于STEAMI是非常重要的。
STEAMI心电图表现具有明显的特征性——随胸痛症状出现，表现为三大特征：（1）ST段抬高；（2）T波异常（3）病理性Q波。
ST-T还有特定的动态演变规律。
【病例】临床资料不详。
急性下壁心肌梗死，急性期与陈旧期对比。
图中可见，心梗的急性期，ST段明显抬高，到陈旧期，抬高的ST 段得以大幅度的恢复。
随临床胸痛症状出现，心电图表现ST段移位和T波异常，症状缓解后，心电图回复到正常或症状发作前状态。
这种情况称为急性心肌缺血心电图。
ST段移位可以抬高，也可以压低。
下面就是一例典型急性心肌缺血心电图表现，Holter完整记录了患者心绞痛发作时心电图表现的全过程。
【病例】男，67岁，冠心病，行24小时Holter心电图检查。
检测中有胸痛症状发作，事件按钮标注了胸痛症状发作时段的心电图。
图的左半部分为aVF、V1和V2导联的ST段趋势图，右半部分为与之联动的心电片段图。
16点12分，症状发作前。
无明显ST段移位（见下图）。
16点40分，胸痛症状出现，趋势和片段图显示，aVF导联ST段明显抬高伴T波直立，V1V2导联无明显ST段移位。
16点45分，胸痛症状持续，趋势和片段图显示，aVF导联ST段由抬高转为压低，V1V2导联ST段显著抬高。
16点52分，胸痛症状反复，趋势和片段图显示，aVF导联ST段抬高，V1V2导联ST段恢复至正常。
17点01分，胸痛症状反复，趋势和片段心电图显示，aVF导联ST段压低，V1V2导联ST段抬高，其中V2导联抬高显著。
近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。
2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。
尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。
从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。
一、心电图的可以明确心肌梗死的部位
急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。
其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。
根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。
一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。
梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。
二、心电图与冠状动脉分布
正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。
根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血）。
由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。
一般来说，前降支供血前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁，少数情况下后间隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高侧壁、多数正后壁、部分下壁。
右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。
三、STEMI梗死相关血管判断的三步法
为了便于描述，按照某个壁及其与其他壁之间的关系分别定义为“本壁”、“邻壁”和“对壁”。
本壁指ST 段抬高最明显的壁，邻壁是和本壁相邻的壁；对壁指与本壁呈镜像关系的壁。
❈第一步：确定STEMI的本壁。
本壁直接代表梗死的壁。
其次确定本壁导联的ST段抬高幅度的顺序，后者对于某些冠状动脉供血交叉或相邻的壁来说具有诊断价值。
例如，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和右冠状动脉三支冠状动脉供血，所以本壁为下壁时，其导联ST段抬高的顺序对诊断很有价值，III导联更多位于右冠状动脉供血区，II导联更多位于回旋支的供血区，而aVF则位于其间下壁导联中。
其次为高侧壁、后壁、前间壁。
❈第二步：邻壁的ST段改变。
它对于STEMI的定位诊断有很大帮助。
一般说来，邻壁与本壁有相同的ST段抬高变化，只是幅度不同，如前间壁与前壁，前壁与前侧壁，前壁与高侧壁，前侧壁与后壁，后壁与下壁，下壁与高侧壁等等。
如果下壁导联ST段抬高最为明显（本壁），其邻壁可以是右室，也可以是后壁，或者两者。
如本壁为后壁，邻壁为下壁或者前侧壁、高侧壁。
本壁ST段抬高合并邻壁ST段明显压低，提示病人除了梗死以外，可能存在严重缺血，也是预后不好的标志。
❈第三步：对壁导联ST段改变。
与ST段抬高的本壁呈镜像改变的对壁ST段改变也具有很大的意义。
单纯的镜像关系，对壁的ST段应该呈现压低。
但是，如果对壁本身也有原发性的缺血改变（ST段抬高或压低），则表现就比较复杂。
如果对壁存在原发性缺血，则ST段压低会更加明显，如果对壁也表现为ST段抬高，则具有抵消
效应，即对壁的ST段压低不明显或无变化。
呈镜像关系本壁与对壁常见于以下几组：高侧壁vs下壁（尤其是III导联），前间壁vs后壁。
四、心电图对急性心肌梗死的相关闭塞动脉的快速定位
对于一个STEMI心电图，可以从上述本壁、邻壁和对壁进行分析。
1、本壁导联处于比较明确的单一冠状动脉分布区域，可以直接作出梗死相关动脉的判断。
比如前壁、广泛前壁心肌梗死，提示梗死的相关血管为前降支；右室梗死高度提示右冠状动脉病变。
2、对于本壁处于两支或三支冠状动脉供血的重叠或交叉区域，需要按照上述3步法进行判断。
01下壁心肌梗死
本壁为下壁，可以是右冠状动脉、回旋支或前降支病变。
右冠状动脉病变：本壁心电图STIII↑> STaVF↑> STII↑,邻壁为右室和后壁，右室ST段抬高具有定位意义；对壁为高侧壁，尤其是I导联ST段压低更有意义。
回旋支病变：本壁心电图STII↑> STaVF↑> STIII↑；邻壁为高侧壁或前侧壁ST段抬高对诊断有价值，邻壁如果是后壁，心电图多表现为STV7↑> STV8↑> STV9↑，对壁多为前间壁。
也可以采用快速判断的流程图（图1）。
02高侧壁
可以是前降支的对角支病变，也可以是回旋支的钝缘支病变。
前降支对角支病变：STaVL↑>STI↑，邻壁为前壁ST段抬高更为支持，对壁为下壁；回旋支（钝缘支）病变：本壁STI↑> STaVL↑，邻壁为下壁ST段抬高（II导联明显），对壁为部分下壁（尤其是III导联）。
03后壁回旋支病变：本壁心电图表现STV7↑> STV8↑> STV9↑，邻壁为高侧壁和前侧壁（V5-V7），如出现ST段抬高支持诊断，对壁为前间壁和aVR导联；
右冠状动脉病变：本壁心电图STV7↑< STV8↑<STV9↑，邻壁为下壁（可延伸至右室），如抬高对病变血管的判断有一定价值，对壁为高侧壁，出现ST段压低比较有意义。
04前间壁
前降支病变：本壁心电图STV2↑>STV1↑，邻壁前壁ST段抬高有肯定意义，对壁后壁；
右冠状动脉病变：本壁心电图STV1↑>STV2↑>STV3↑，邻壁为右室（可以延伸到下壁），ST段抬高具有确定意义，对壁为后壁。
05左主干病变
比较特殊，相当于前降支+回旋支的闭塞，临床上病人的病情往往比较危重，表现为STEMI合并低血压、休克、反复室性心律失常、房室阻滞或室内阻滞。
我们通过对十余家医院的65例左主干病变引起STEMI病人的心电图研究发现，心电图的变化比较大，包括aVR导联，即可出现ST段压低，ST段抬高，也可以无明显变化。
本壁心电图前壁ST段抬高（尤其是STV4和STV5抬高比STV2、STV3导联明显），伴随其他改变：①邻壁为高侧壁，尤其是STI↑> STaVL↑；②邻壁为后壁；③邻壁为下壁，且STII↑>STIII↑；④心房梗死；⑤aVR导联ST段抬高，且STaVR↑> STV1↑。
五、STEMI心电图快速定位的临床意义
STEMI的心电图的快速诊断具有重要意义。
它不仅是对STEMI的单纯诊断，同时也是快速明确诊断，提示尽早实施心肌的再灌注治疗。
对于掌握心电图快速定位的心血管介入医师，可以针对初步判断梗死相关血管，便于快速、针对性的介入治疗。
心电图的快速定位有助于对病人病情的判断，对于梗死面积大高危的病人，除了进行介入治疗尽早开通血管以外，也要充分做好必要的抢救准备，与家属充分沟通病情。
