LM心脏及大血管手术

冠状动脉解剖异常及临床意义(二)——冠状动脉走行、终止、结构异常及发育不良邓小飞;舒政【摘要】原发性冠状动脉解剖异常较为少见,大部分冠状动脉解剖异常足良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等.由于无创检查手段的广泛应用,特别是多层螺旋CT的成功应用,冠状动脉解剖异常的报道日益增多.本文就近年来关于冠状动脉走行异常、终止异常、结构异常以及发育不良等作一综述,以便更加深入地认以及了解.%Primary coronary artery anomalies are rare. Many of these anomalies are benign, but a small number are associated with myocardial ischemia and sudden death. It's reported more and more since noninvasive computed tomography application in coronary artery recently. So we summarized recent references, which about coronary artery course anomalies, termination anomalies, structure anomalies and coronary hypoplastic, to make physician knowing how to diagnose and treat it.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2011(017)002【总页数】4页(P180-183)【关键词】冠状动脉异常;猝死;多层螺旋CT;解剖【作者】邓小飞;舒政【作者单位】上海市中西结合医院影像科;上海市中西结合医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R814.42原发性冠状动脉解剖异常 (coronary artery anomalous)在人群中的发生率约为1%～2%[1],大部分冠状动脉解剖异常是良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等。

关于心脏搭桥手术你了解的有多少？心脏体外循环机的发明迎来了现代心脏外科手术的新纪元。

现如今心脏搭桥术即冠状动脉搭桥术(CABG)已经成为心脏外科最常见的手术。

20世纪90年代，微创外科的新起和发展令心脏外科领域第一次出现了机器人手术的概念。

伴随着中国国势的崛起，有越来越多的中国人开始重视疾病的预防，关注日常的保健，珍视自己的身体。

近年来，更有不少的中国患者持观光签证千里迢迢前往欧美国家接受机器人微创心脏手术。

如今，不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院，中国的近邻——日本也有了这样医院。

本文我们就将带大家系统地了解一下心脏搭桥手术，以及目前已存在的各种先进手术疗法。

什么是心脏搭桥手术冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，CoronaryArteryBypass Grafting(CABG)，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。

简单地说，就是从患者身上取下一根血管（动脉或者静脉），从受堵冠状动脉的两端进行连接，以绕开受堵冠状动脉处，从而恢复对心脏的良好供血，以达到治疗冠心病的目的。

由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在两点之前架设一座桥梁，不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

心脏搭桥术的适应症具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。

因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。

为了缩小风险，最好选择搭桥。

2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。

而且，患者的经济负担也较重。

3.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者；4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术；5.室壁瘤形成可行切除或同时行搭桥术。

1例巨细胞性心肌炎植入全磁悬浮式人工心脏后联合E C MO右心辅助病人的护理吕璐,阳玉蓉摘要总结1例巨细胞性心肌炎导致心源性休克同时合并多器官功能衰竭的病人植入全磁悬浮式人工心脏术后联合体外膜肺氧合(e x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n e o x y g e n a t i o n,E C MO)右心辅助的术后护理㊂如迅速成立团队;循环容量管理;右心功能管理;多脏器功能衰竭的护理;感染控制;抗凝;人工左室辅助泵的护理;后期康复及心理护理等㊂该病人经过精心治疗与护理,90d后由重症监护室(i n t e n s i v e c a r eu n i t,I C U)转入普通病房㊂关键词巨细胞性心肌炎;全磁悬浮式人工心脏;心源性休克;多器官功能衰竭;体外膜肺氧合右心辅助护理K e y w o r d s g i a n tc e l lm y o c a r d i t i s;f u l lm a g n e t i cl e v i t a t i o na r t i f i c i a lh e a r t;c a r d i o g e n i cs h o c k;m u l t i p l eo r g a nf a i l u r e;e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n r i g h t h e a r t a s s i s t e dn u r s i n gd o i:10.12104/j.i s s n.1674-4748.2023.30.034巨细胞性心肌炎(g i a n t c e l lm y o c a r d i t i s,G C M)是罕见且易致命的心肌炎症病变,1905年由S a l t y k o w首次提出,其发生率约为0.007%~0.051%[1],好发于中青年人,病情进展迅速,其预后取决于炎症的严重程度,最常见的死亡原因是心源性休克㊂心源性休克是指心脏泵血功能极度减退,导致心排血量明显减少,并引发严重的急性周围循环衰竭的临床综合征,明确诊断后应尽早规范治疗,药物治疗心源性休克目前是临床首选的治疗方法,为较好控制病情,常需借助机械装置进一步挽救病人生命[2]㊂体外膜肺氧合(e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n,E C MO)治疗能够部分或完全替代心脏功能,使病人重大脏器血流灌注迅速恢复,维持血流动力学稳定[3-4],是一种有效的心肺辅助方法,是围术期心功能衰竭病人最重要的机械辅助手段,能有效减轻右心负荷,增加左心灌注,促进右心功能恢复[5-6]㊂本例病人病情危重且合并多器官功能障碍综合征,需要联合新的治疗模式,如人工左心室辅助装置(1e f t v e n t r i c u l a r a s s i s td e v i c e,L V A D),能直接快速改善心脏泵血功能[7],部分或完全代替心脏工作[8],维持循环系统稳定,可使病人术后2年存活率超过80%[9],有文献报道可为病人提供长达14年的生命支持[10]㊂本例病人植入的全磁悬浮式心室辅助装置可为难治性左心衰竭病人血液循环提供机械支持,为本例病人适应证㊂2022年7月14日,我科收治1例急性巨细胞性心肌炎导致心源性休克同时合并多器官功能衰竭病人,病人持续呈严重心源性休克状态,血管活性药物+E C MO+主动脉球囊基金项目2021年度武汉市医学科研项目(青年项目),编号:W X21Q55.作者简介吕璐,副主任护师,本科,单位:430000,武汉亚心总医院;阳玉蓉单位:430000,武汉亚心总医院㊂引用信息吕璐,阳玉蓉.1例巨细胞性心肌炎植入全磁悬浮式人工心脏后联合E C MO右心辅助病人的护理[J].全科护理,2023,21(30):4315-4318.反搏术等循环辅助装置完全依赖,主动脉瓣基本无开瓣活动,考虑右心室衰竭,是植入L V A D后常见并发症[11],植入L V A D后维护右心室功能是重要的临床问题,右心室功能对评估病情㊁选择治疗方案及预后评价均至关重要[12],拟定术后采用超声心动图持续监测右心功能,最后在我科医护人员精心治疗与护理下,病人在治疗90d后由重症监护室(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)转入普通病房,具体报道如下㊂1病例简介病人,女,52岁,2022年7月14日入院㊂主诉胸闷㊁胸痛4天,呼吸心搏骤停1天,7月13日07:50左右突发反复室速,血压下降至测不出,意识丧失,血氧测不出,后心电监护示室性逸搏心律,予以心肺复苏+气管插管呼吸机+E C MO+主动脉球囊反搏术㊁大剂量血管活性药物维持循环等支持治疗㊂当地医院考虑病人存在 暴发性心肌炎 可能,因病人病情严重,建议转我院进一步诊治,遂由我院特色医疗服务直升机接入㊂病人意识深昏迷,E C MO+主动脉球囊反搏术+呼吸机辅助呼吸循环,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0mm,对光反射迟钝,双肺弥漫肺水肿,且已出现心脏㊁肝脏㊁肾脏㊁颅脑㊁肺部㊁肠腔等多器官功能衰竭,尤其是腹部C T提示肝内多处积气,结肠明显积气扩张,考虑缺血性肠坏死穿孔可能,且合并严重脓毒症,死亡风险巨大;心功能Ⅳ级,予以抗凝㊁维护心功能㊁维持血压㊁补液㊁维持内环境㊁抗感染㊁免疫调节㊁营养调节支持㊁连续性肾脏替代治疗(c o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y,C R R T)改善心力衰竭及肺水肿㊂经过20余天治疗,病人依然持续呈严重心源性休克状态,血管活性药物+E C MO+主动脉球囊反搏术循环辅助装置完全依赖,主动脉瓣基本无开瓣活动,根据病情,病人需要过渡到进一步心脏替代或终点治疗,专家组评估后认为病人不具备外科心脏移植术指征,若想长期存活只能考虑行L V A D植入术㊂2022年8月7日,病人在手术室行L V A D植入术+右心室辅助系统植入术+房间隔缺损修补术+左心耳夹闭+主动脉㊃5134㊃全科护理2023年10月第21卷第30期Copyright©博看网. All Rights Reserved.球囊反搏撤出+E C MO撤出+心脏表面临时起搏器安置术㊂术中将L V A D固定在底座上,将装置电源及控制缆线固定于右侧上腹部,低流量运行L V A D,将其回血管道端侧吻合至升主动脉,排气后打结,开放侧壁钳,L V A D流量逐渐加大,体外循环停机,右心功能欠佳,经右房㊁肺动脉插管连接E C MO机器,行右心室辅助㊂循环容量管理及右心功能管理是术后早期的重点观察事项,术后第10天,拔除气管插管,予以高流量呼吸机辅助,术后第13天,撤除E C MO,术后第30天,肾功能较前无明显恢复,持续C R R T,肝功能等其余脏器功能较前明显好转,感染情况较前好转,术后第70天,病人肾功能逐渐恢复,每日自主小便量达到2000m L,术后第90天,病人转出I C U㊂2护理2.1迅速成立团队因病人病情危重,全心衰竭,术后同时联合E C MO右心辅助,且L V A D植入术为本院第1例,在医生拟定手术后,我院立即成立L V A D团队,包括手术团队㊁体外循环团队㊁医护人员团队㊁胃肠专科团队㊁超声团队以及L V A D厂家技术人员㊂由L V A D厂家技术人员及我院心外科专家共同对L V A D团队以理论与视频相结合的方式进行现场培训,针对常见的报警问题及可能出现的风险制定对应的应急预案,以及时应对可能出现的问题,确保L V A D团队尤其是医护人员团队中的每个人都熟练掌握,L V A D厂家技术人员从手术当天一直在现场协助处理,保障病人安全㊂2.2循环容量管理全磁悬浮心室辅助装置是连续流量泵,触诊脉搏无法探及,监测血压接近动脉平均压力㊂本例病人循环主要依赖L V A D,围术期严格关注L V A D的泵速及功率,同时考虑右心匹配心排血量,避免右心负荷过重继发右心衰竭,平均动脉压维持在70~80mmH g㊂本例病人给予血管活性药物增强右心收缩,每日复查超声评估右心功能,主要包括三尖瓣环收缩期位移㊁右室收缩协调性㊁右心室射血分数,以保证左㊁右心排血量匹配㊂本例病人为小体重㊁全心衰竭,故容量管理是治疗心力衰竭的关键环节[13],每日入量控制在1500m L以内㊂出入量依靠C R R T超滤负平衡1000~2000m L/d,减少水钠潴留,维持内环境及血流动力学稳定㊂2.3右心功能管理本例病人属于终末期全心衰竭,L V A D植入后,病人左心排血量明显增加,右心回心血量即增加;病人原本衰竭的右心无法做功,术后即带入E C MO右心辅助,同时植入经食管超声探头以持续监测右心功能,评估右心体积形态和收缩性,确定正确的全磁悬浮心室辅助装置转速,保持室间隔在中线位置㊁不移位,血泵运转时引起的室间隔左移会增加右心衰竭的发生率[14]㊂因此,需严密监测右心功能,时刻关注E C MO参数及L V A D血泵转速㊁流量以及功率的变化,避免L V A D过度工作,良好的容量评估是避免心力衰竭的关键㊂本例病人术后第1天B型利钠肽(B N P)为3779p g/m L,中心静脉压(c e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e,C V P)波动在8~14c mH2O,继续给予多巴胺㊁肾上腺素强心治疗,降低前负荷,持续C R R T,维持容量负平衡,术后当天给予一氧化氮(N O)吸入,降低病人心脏后负荷,术中留置临时心外膜起搏导线,便于处理手术后可能出现的心律失常,同时增加心脏临时起搏器频率㊂心律失常是L V A D植入后常见并发症之一,与术后金属异物刺激心脏[15]㊁电解质紊乱及术中心肌损伤有关㊂本例病人术后发生心房颤动㊁室性早搏及短阵室性心动过速,给予尼非卡兰㊁盐酸利多卡因注射液持续泵入及胺碘酮㊁美托洛尔片口服后缓解㊂早期应严密监测病人电解质,关注心律变化㊂2.4多器官功能衰竭的护理本例病人入院即已出现心脏㊁肝脏㊁肾脏㊁颅脑㊁肺部㊁肠腔等多器官功能衰竭,有文献指出,合并3个器官功能衰竭的病人死亡率高达80%~86%;同时出现4个器官功能衰竭的病人,死亡率高达100%[16]㊂本例病人植入全磁悬浮式人工心脏前持续E C MO辅助,植入后给予E C MO右心辅助,E C MO具有强有力的心肺支持功能,结合C R R T连续24h治疗,给予病人血液净化,既清除体内多余的溶质及水分,也较好地维持了病人血流动力学稳定,E C MO与C R R T联合进行心㊁肺㊁肾的替代[17]㊂同时给予护肝对症治疗,避免使用损伤肝功能的药物,同时辅以中医治疗,体温维持在36ħ左右,减少机体氧耗,病人早期由于感染导致肠道积气坏死,消化道出血㊂持续禁食㊁水,行肛管及胃管减压,加强抗感染,每班听诊肠鸣音,每隔4h测量1次腹围并记录,随时观察胃液及大便的颜色㊁性质及量,给予全肠外营养支持,以补充营养㊂病人消化道出血停止㊁血流动力学稳定㊁腹胀缓解后在胃镜下留置鼻肠管,行幽门后喂养,肠内营养以短肽制剂为主,遵医嘱合理应用抗生素,感染控制后,抗生素随即降阶梯,使用广谱抗生素,防止全身感染㊂2.5感染病人侵入性管道较多,因此预防感染尤为重要㊂病人手术结束后入我科即进入单间层流病房,严格落实保护性隔离,出入穿无菌隔离衣,其他无关人员禁止入内,加强手卫生㊁严格无菌操作,做好基础护理,每日使用含氯己定成分的溶液行晨晚间护理,每班使用消毒湿巾对病人床单位及所用仪器进行擦拭㊁消毒并记录,地面使用含氯消毒液拖地,物品尽量做到专用㊂术时更新动静脉留置导管,开胸前5h应用抗生素,术后使用美罗培南+万古霉素+氟康唑控制感染,密切观测病人体温㊁血常规等变化,进一步动态监测感染状况,预防肠道菌群失调及二重感染㊂每班观察伤口有无渗血㊁红肿等㊂如有异常,及时告知医生给予处理,同时严格按照营养科医生指导给予营养支持㊂2.6抗凝植入L V A D后,在病人离开手术室之前,采用鱼精蛋白全量中和肝素,便于关胸和减少引流量,植入术后早期严密观察胸腔引流量及颜色,确认无活动性出血,血气分析显示,血细胞比容稳定,且引流管总引流量3h内<40m L/h㊂术后12~24h,开始肝素抗凝,普通肝素持续静脉泵入500~1000U/h,维持部分凝血活酶时间在45~55s,逐渐增加肝素剂量,部分凝血活酶时间保持在50~65s,维持血液凝固时间在175~200s,防止E C MO设备内,特别是氧合器内发生血栓,E C MO在转机过程中,血液未抗凝时处于持续高凝状态,血栓发生率高达㊃6134㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G O c t o b e r2023V o l.21N o.30Copyright©博看网. All Rights Reserved.20%[18],实时监测凝血功能,便于医生及时调整凝血药物剂量㊂每小时观察四肢末梢循环,特别是双足皮肤温度和足背动脉情况,关注置管肢体的皮肤温度及动脉搏动情况,出现明显缺血时,及时告知医生,本例病人在术后第5天开始华法林抗凝,初始剂量为3.0m g㊂每日监测国际标准化比值(i n t e r n a t i o n a l n o r m a l i z e d r a t i o,I N R),当I N R>2时,停止使用普通肝素㊂本例病人住院期间,未发生鼻腔㊁小便及消化道等出血现象㊂2.7人工左室辅助泵的护理2.7.1经皮泵缆线连接病人体内血泵和体外控制器的缆线不可单独更换㊂泵缆线出口处伤口干燥㊁泵缆线稳固不牵拉伤口是保证体内血泵正常运行的关键[19]㊂护理泵缆线需遵循以下原则:1)预防感染㊂在护理经皮电缆出口处时,严格执行无菌操作,每班检查伤口周围有无渗血㊁渗液㊁红肿等感染症状,发现问题及时告知医生处理㊂在病情稳定后,尽早撤除血管内注射管路,以减少全身感染,避免在经皮电缆出口附近组织使用抗菌乳膏,可能会伤害皮肤组织,避免使用碘伏对经皮电缆出口的伤口以及经皮电缆进行消毒,建议使用75%乙醇或2%葡萄糖酸氯己定消毒㊂2)妥善固定㊂泵缆线不能沿伤口方向直接拉出,采取弯曲且向上倾斜45ʎ固定,病人改变体位时需将泵缆线固定在合适位置㊂3)安全宣教㊂本例病人住院期间,未出现泵缆线出口处伤口感染及泵缆线牵拉和反折,务必做好病人及其家属的安全宣教,严格避免泵缆线牵拉及受压㊂2.7.2体外调节器体外调节器是反映血泵是否正常运行的控制设备,是保证血泵正常运行的关键㊂反复多次告知病人及家属工作原理,指导如何操作以及出现报警后的紧急处理㊂2.8康复训练本例病人卧床时间长,获得性衰弱,上肢挛缩,双侧肩关节㊁肘关节㊁腕关节及指间关节均活动受限,应尽早落实康复护理,但是早期康复难度大㊂该病人术后第1天循环稳定,在镇静状态下每天2次康复训练,主要行关节被动运动,包括手㊁足趾和踝泵运动,每次30~45m i n㊂病人意识清楚后,康复师与责任护士共同协助病人行肌力锻炼,保持坐位平衡,逐渐过渡到完成无阻力主动关节运动,病人入住后第45天,术后21d综合评估其心脏功能Ⅳ级,之后每日协助并指导病人开展抗阻力锻炼,如进行脚踏车运动,循序渐进,病人转出I C U时可手推助力车独立行走㊂2.9心理护理有研究显示,心理异常可使交感神经系统功能亢进,增加腺苷酸环化酶的活性,引起血中儿茶酚胺浓度升高,导致细胞内离子内流增加,加重心脏负担,导致病情进一步恶化[20],心理护理对疏导病人心理㊁减轻精神症状[21]㊁提高其对治疗的依从性具有重要意义[22]㊂本例病人意识清楚后告知医护人员不要放弃她,病人本身有强烈的求生欲,早期护理人员应密切关注病人心理,出现不良情绪时医护人员及时安抚病人,同时也为病人争取了家属每日探视时间,共同鼓励病人树立战胜疾病的信心,控制好自己的情绪,期间建立了良好的护患关系,病人心情放松,也为取得更好的治疗效果提供很大的帮助㊂3小结L V A D植入术对于终末期心力衰竭的病人而言,是生命的延续㊂本例病人确诊巨细胞性心肌炎同时合并多器官功能衰竭,病情发展极为迅速,病人早期感染严重,术后采用了L V A D+ E C MO右心支持,治疗及护理难度极大㊂术前成立L V A D医护人员团队并落实培训;术后维护心功能;维持循环稳定;预防血栓与控制出血;预防感染;整个病程期间进行康复护理㊂护理质量的好坏可直接影响病人安全以及医患之间的信任关系㊁合作关系,L V A D植入术在我国发展相对较晚,手术难度高,风险大,术后护理要求也高,如何做好优质护理依然是我们要共同面对的问题㊂参考文献:[1] T H I E L E H,O HMA N E M,D E S C H S,e ta l.M a n a g e m e n to fc a rd i o ge n i c s h o c k[J].E u r o p e a nH e a r t J o u r n a l,2015,36(20):1223-1230.[2]刘学路,孟永.老年急性心肌梗死合并心源性休克患者经皮冠状动脉介入术后联合应用主动脉球囊反搏对术后的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(24):6114-6116.[3]胡绍娟,常丽丽,孟德平,等.体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展[J].护理研究,2020,34(7):1223-1225.[4] L E E SNJ,R O S E N B E R G A,HU R T A D O-D O C E A I,e t a l.C o m b i n a t i o no fE C MOa n d c y t o k i n e a d s o r p t i o n t h e r a p y f o r s e v e r es e p s i sw i t hc a r d i o g e n i cs h o c ka n d A R D Sd u et o p e n t o n-v a l e n t i n e l e u k o c i d i n e-p o s i t i v es t a p h y l o c o c c u sa u r e u s p n e u m o n i aa n d H1N1[J].J o u r n a l o fA r t i f i c i a lO r g a n s,2016,19(4):399-402. 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介绍心内科PCI（冠状动脉介入）手术的基本原理和流程心内科PCI（冠状动脉介入）手术是一种通过导管在冠状动脉内进行的治疗性介入手术，用于治疗冠心病等心脏血管疾病。

它具有微创、高效、恢复快等特点，已成为治疗冠心病的重要方法之一。

1心内科PCI的基本原理心内科腔内介入治疗（PCI）是一种通过导管在体表穿刺点进入血管内进行治疗的介入手术，广泛应用于冠心病等心血管疾病的治疗。

PCI手术的基本原理是通过导管将血管内的狭窄或闭塞部位进行扩张，恢复血管的通畅性，以改善心肌的血液供应。

PCI手术主要包括冠状动脉造影和介入治疗两个步骤。

冠状动脉造影是通过向冠状动脉内注入造影剂，利用X线透视和血管造影技术观察冠状动脉的病变情况，确定需要进行介入治疗的狭窄或闭塞部位。

介入治疗则是通过导管将支架等介入器械送至狭窄或闭塞部位，进行扩张和固定，以恢复血管通畅。

PCI手术的基本原理是通过扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。

PCI手术并非所有冠心病患者都适用。

对于一些病情严重的患者，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG）等开胸手术。

此外，PCI手术后需要进行一定的抗凝治疗和抗血小板治疗，以预防血栓形成和再狭窄的发生。

心内科PCI手术是一种通过导管在体表穿刺点进入血管内进行治疗的介入手术，通过扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。

这一手术技术的发展，为冠心病等心血管疾病的治疗带来了巨大的进步。

2心内科PCI的流程心内科PCI（经皮冠状动脉介入）是一种介入性治疗方法，用于治疗冠状动脉疾病，如冠心病和心肌梗塞。

PCI的主要目的是通过扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应，缓解患者的症状，并减少心脏事件的发生率。

（1）评估：在进行PCI之前，患者需要进行全面的评估，包括病史、体格检查、心电图、心脏超声等。

这些评估的目的是确定患者是否适合接受PCI治疗，并确定冠状动脉的病变情况。

（2）血管造影：PCI的第一步是进行冠状动脉血管造影。

牛心包在心脏外科中的应用【关键词】心脏外科;牛心包;应用近年来,随着组织工程学发展,经戊二醛处理的牛心包, 组织强度和植入体内寿命均明显增加,拉伸力明显优于自身心包组织,且来源广泛,易于塑形和缝合[1]。

牛心包片逐渐被单独或与涤纶片等材料合用于治疗各种先天性或后天性心血管疾病.1牛心包的组织结构和特性[2-3] 牛心包的厚度约0·1~0·8mm,随位不同而变化。

不同牛心包的组织结构基本相同,主要由胶原纤维、弹性纤维和多种结缔组织成分组成,切面可分为浆膜层、纤维层和外结缔组织层,约分别占整个心包厚度的0·2%、74·8%和25%。

浆膜层包含间皮细胞和间皮下基底层。

纤维层以波纹状为主的胶原纤维和细而长的弹性朊纤维为基本骨架,由若干与心包表面并排的层板样结构组成。

层内胶原纤维束的排列方向大体一致,层与层之间按30°或90°的角度交叉叠置,胶原束分支将上下两层连接在一起。

弹性纤维分布于胶原纤维之间并相互交织。

根据各层之间的定向不同,大致分为20层以上,每层厚度约25 ~100μm不等。

外结缔组织层包含小血管、神经元及多种结缔组织细胞如成纤维细胞、巨噬细胞和脂肪细胞等,并深入心包全层.临床使用的经戊二醛固定的牛心包片厚度约0·25 ~ 0·34mm,浆膜层的间皮细胞已基本脱落,仅剩间皮细胞下层.外结缔组织层中成丛状的脂肪细胞全部丢失。

纤维层中胶原纤维及弹力纤维结构完整,胶原蛋白分子间形成牢固的交联结构,机械强度明显提高,断裂强度可达到2·45kg/mm2。

牛心包经生化及戊二醛处理后,去除了大量的可溶性蛋白、粘多糖和糖蛋白,胶原纤维的交联,掩盖和封锁了抗原性基团,使其抗原性大大降低.2先天性心脏病的矫治 2·1修补缺损、制作挡板各种类型室间隔缺损、房间隔缺损及心内膜垫缺损患者,均可用牛心包修补闭合缺损或分隔房室[4-6]。

医院心内科手术分级管理制度为确保我院心内科手术安全与手术质量，预防医疗事故的发生，加强各手术操作医师的管理，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》的有关要求，对我院的《手术分级管理制度》进行补充和修改，请各科室遵照执行。

一、手术分级管理：根据手术的风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。

2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上。

(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(四)主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

一、手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

体外循环下心脏手术麻醉常规一、麻醉诱导1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。

（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。

）2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。

（对心血管功能影响均较轻微）。

3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。

4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。

氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。

5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。

防波动。

6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。

7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。

异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。

8.气管插管要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。

预防性使用利多卡因。

具体方案:咪达唑仑0.15-0.2mg/kg安定0.08-0.1mg/kg羟丁酸钠30-50mg/kg乙托咪酯0.1～0.3mg/kg异丙酚0.5～1.5mg/kg阿曲库铵0.3-0.6mg/kg维库溴铵0.07-0.15mg/kg儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。

二、体外循环前的麻醉管理1,机械通气:PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。

冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。

妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。

（一）术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证：各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF＜0.3）、多支和远端血管病变、同支多处病变。

A、B、C型病变（BJC型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、＞45°弯曲、次全或完全闭塞、口部病变）。

年龄无上限。

禁忌证1．绝对：＜50%狭窄且无心肌缺血证据。

2．相对：①未保护的＞50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。

②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。

③CTO病史＞3m，闭塞段＞20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。

④AMI急诊介入时的非IRA病变。

高危病人：年龄＞65岁、女性、LVEF＜0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。

二、术前常规药物治疗1.抗血小板治疗：①择期PTCA:阿斯匹林0.3,至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷300mg（4片）至少术前日晚服用。

②急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。

2.溶栓治疗：对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。