心脏及大血管手术共43页

?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分

急性心肌梗死急诊PCI
第41页
IVC期收缩开始时去充盈
去充盈益处
•降低后负荷
•缩短IVC期
•增加每搏输出量
•增加心脏前向输出量
急性心肌梗死急诊PCI
第42页
适 应 证
急性心肌梗死急诊PCI
• 心源性休克 • 休克前综合征 • 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律 失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
急性心肌梗死急诊PCI
第9页
延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫抢救系统 院前处理
急诊科
心导管室
急性心肌梗死急诊PCI
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
第10页
急性心肌梗死急诊PCI
第11页
为何要判断IRA解剖部位?
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
第6页
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功效
• 早期危险分层 • 快速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
第1页
为何要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功效差
急性心肌梗死急诊PCI
第2页
STEMI治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI深入降低到5%-7% • 急诊CABG

DSA影像处理的方式包括: 1,窗口技术 2,再蒙片 3,像素移位 4,图像的合成或积分 5,匹配滤过与递推滤过 6,对数放大与线性放大 7,补偿滤过 8,界标与兴趣区的处理
23
第23章 DSA的减影方式和成 像方式



DSA的减影方式最常用的是时间减影法, 它包含有脉冲、超脉冲和连续方式. 脉冲方式用于活动较少的部位,超脉冲及 连续方式用于快速运动的组织. DSA减影的成像方式: 1,静脉DSA 2,动脉DSA(目前最常用),其对比剂使用量 及浓度可较静脉DSA低
5
血管造影术的发展



1978年Wisconsin大学Kruger领导的一个研究小 组最先设计出了数字视频影像处理器,奠定了数 字减影血管造影的基础 数字视频成像程序完善 1980年3月在Wisconsin大学和Cleveland临床医 院里安装了数字减影血管造影商用机 1980年11月北美放射学会上公布DSA 国际放射学会上推荐{布鲁塞尔} 1980年11月北美放射学会上展示商用DSA
9
(三)DSA图像显示及处理





1, DSA图像显示 2, DSA图像处理: a, 对数变换处理 b, 时间滤波处理 c, 对比度增强处理
10
11
第二节 高压注射器
DSA血管造影时对比剂的总量、流速控制及 与曝光时间同步是关系到检查成败及受检 者安全的大问题. 高压注射器能确保在短时间内按设置要求 将对比剂注入血管内,高浓度显示目标血管, 形成高对比度影像.
37
数字减影血管造影
DSA可移动的手术床
38
第二节 改善 DSA图像质量的措施

心机耗氧量的决定因素
• 1、收缩期室壁张力（收缩期心是容量×腔内压力÷室壁厚
度）
• 2、张力持续时间（心率×收缩期射血时间）
• 3、心肌收缩力 • 4、基础代谢
• 5、电激动
• 6、心机纤维缩短
第五页，共43页。
冠状血流量
心肌供氧量
心动周期的影响
灌注压和左室心肌阻力血管随心动周期而变化，流 入左室的血流量收缩期约为舒张期的7%-45%，而
缓解，随后几日反复出现上述症状。 • 8.31电解质提示：血清钠129.2mmol/L;血清氯
91.1mmol/L，给予静脉泵入浓钠；血白蛋白30.8g/L;白
球比：1.04；考虑低蛋白血症，给予静脉点滴白蛋 白；静脉推注乌司他丁注射液抗炎，改善周围循环 衰竭，患者仍出现胸憋气紧喘息等症状，考虑心功 能仍较差，持续给予利尿，减轻心脏负荷等继续前 期治疗计划，密切观察病情变化。
第八页，共43页。
心肌缺血对电活动的影响
心肌细胞对刺激出现除极反应和随后的复极过程，离子流通 过细胞膜，受膜通透性变化、离子浓度的梯度以及钠泵机制所 控制，缺血心肌的生化改变，明显的影响细胞膜的通透性。
严重心肌缺血：1、丧失钠泵的活性，导致细胞内钠和 水潴留；
2、随后细胞外高钾； 3、细胞内酸中毒，因无氧代谢乳酸的
皮下注射，急行床旁彩超提示左心扩大，左室壁弥漫性运动异常， 左室射血分数30%，急行床旁胸片提示心功能不全，右肺水肿；
第二十四页，共43页。
• 20:50患者仍感胸憋气紧，伴大汗，量血压
153/101mmhg，心率102次/分，呼吸40次/分，给予硝 普钠粉针25毫克持续泵入，症状减轻入睡，患者自觉
房。入科体查：T℃，P次/分，R次/分， BPmmHg,神清，躁动不安，体查欠合作，