特种作业申请表
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特种作业操作证申请表
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
特种作业申请表
特种作业申请表特种设备作业人员考试申请表申请人：身份证号：用人单位：申请作业种类：申请作业项目和代号：申请类别：□√取证年月日泰安市质量技术监督局印制一、基本信息学历证明复印件注：学历证明复印件即毕业证书复印件。
毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。
贴身份证正面贴身份证反面贴照片处贴照片处泰安市特种设备作业人员体检表压照片盖体检单位公章附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）特种设备作业人员作业种类与项目注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。
2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R3、D2、D3、S1、S2、S3、S4、Y1、F1、F2项目和金属焊接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。
3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
附件4：安全教育和培训证明系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。
附：安全教育和培训情况：特此证明（加盖公章）年月日承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。
(新培)特种作业新培报名申请表(1)
年 月 日
备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》。
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年 月 日
申请人参加
安全培训情况
Hale Waihona Puke （此栏由安全培训机构填写）本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
培训类别： 培训地点：
培训起止日期： 培训学时：
经办人（签字或印章）：
（安全培训机构公章）
年 月 日
市应急管理部门考试机构审查
意见
经审查，同意申请人参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》。
审查人（签字或印章）：
（市应急管理部门考试机构盖章）
附件13
河北省特种作业操作资格初次领证申请表
姓 名
性别
身份证号
毕业院校及专业
学历
职称/技术等级
参加工作时间
健康状况
工作单位
操作项目
通讯地址
邮政编码
手机
申请人承诺
及申请事项
1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具备与所申请的特种作业操作项目相适应的必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。
备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。
2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》。
承诺及申请人（签名并按指纹）：
年 月 日
申请人参加
安全培训情况
Hale Waihona Puke （此栏由安全培训机构填写）本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。
培训机构名称：
培训类别： 培训地点：
培训起止日期： 培训学时：
经办人（签字或印章）：
（安全培训机构公章）
年 月 日
市应急管理部门考试机构审查
意见
经审查，同意申请人参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》。
审查人（签字或印章）：
（市应急管理部门考试机构盖章）
附件13
河北省特种作业操作资格初次领证申请表
姓 名
性别
身份证号
毕业院校及专业
学历
职称/技术等级
参加工作时间
健康状况
工作单位
操作项目
通讯地址
邮政编码
手机
申请人承诺
及申请事项
1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具备与所申请的特种作业操作项目相适应的必要的安全技术知识与技能；（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。
特种作业人员培训申请表
附件1
特种作业人员培训申请表
填表日期： 年 月 日 云建机协表03
姓 名 性 别
健 康 状 况 贴
照 片 文化程度 年 龄
单 位 类 别
身份证号码
工作单位
电 话 通讯地址 邮 编
申报培训工种类别 从事本工种工作 起止时间
申 请 培 训
条 件
1、年龄满18周岁，且符合相关工种规定的年龄要求；
2、经二级乙等以上医院体检合格，无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷；
3、初中及以上学历；符合相应特种作业需要的其他条件。
诚信声明：
本人符合特种作业人员资格考核条件，在考核等级表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表内容是真实的。
申办人签名：
所在单位意见
（盖 章）
年 月 日
培训部门意见
（盖 章） 年 月 日
身份证复印件粘贴处 四张小一寸免冠白底彩照粘贴处。
特种作业人员申请表
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
化工企业特种作业工作申请表格
X X X X X X X X X X化工有限公司《动火作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《受限空间安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《盲板抽堵安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《高处安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司
《吊装安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
X X X X X X X X X X工有限公司《临时用电安全作业证》
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存
第一联(白) 申请部门留存第二联(红) 施工单位留存第三联(黄) 安全科留存。
特种作业——动火作业申请表
1.动火完毕后应清理现场动火遗留物； 2.监火人需在动火结束停留30分钟检查动火现场有无遗留火患；3动火完毕 后2小时再次现场确认安全。
动火负责人签字确认：
时间：
年月
日时
分
监火人签字确认：
时间：
年月
日时
分
确认无异常或异常处理完毕。
安全部门动火结束后确认：
时间：
年月
日时
分
动火基本要求
危险性分析与警示：动火开始至结束要求 1. 距动火点30米内不得进行收发油作业;2. 5米 内严禁排放各类可燃液体;3. 不得在动火点10米范围内及动火点下方同时进行可燃溶剂清 洗及喷漆作业等；4，周边有移不开的可燃物或重要设备等，需盖防火布等防火用品进行 隔断
安全检查防护:1 灭火器材及设备的准备;2.清理动火现场 10米范围内的一切可燃物;3，清 理周边下水道，地漏，地沟电缆沟等易燃物; 4.高出动火作业两米及以上，需填写高处作 业审批表,防止火花飞溅跳至易燃物; 5. 乙炔气瓶禁止卧放氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小 于5米，二者距动火作业点均应不小于10米，并不准在烈日下暴晒；6，检查电气焊工 具，保证安全可靠；7. 动火作业人员自身的安全防护；8. 其他安全措施。
动火作业申请表
■ 动火等级 申请动火部门
动火时间 动火项目简述
□特级动火 □一级动火 □二级动火
申请动火人
从
年 月 日至
年月日
部门主管 动火地点
动火作业六大禁令：1动火证未经批准禁止动火；2不与生产系统可靠隔离，禁止动火；3 不清洗，置换不合格禁止动火；4不消除周围易燃物，禁止动火；5不按时做动作分析， 禁止动火。6 没有消防措施动火作业安全操作规程，禁止动火。
特种作业申请表格模板
精心整理
特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位 申请人 联系电话 施工单位 施工方负责人 施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别 ）；
作业说明作业要求1. 谨3.. 2. 作3. 施 4. 在5. 气6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由 签名：日期：
精心整理
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、
宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。
特种作业人员取证申请表
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签字：
培训机构（公章）
年月日
经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签字：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作Βιβλιοθήκη 人员取证申请表取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
年月
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签字（手印）：
年月日
3、作业类别（工种）分别为：电工（高压）、电工（低压）、熔化焊接与热切割、高处作业。
培训机构负责人签字：
培训机构（公章）
年月日
经审查，符合条件，同意参加培训。
审核人签字：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日
说明：1、“取证类别”填写格式为“作业类别（工种）”，如申办高压电工证书应填写“电工（高压）”。
2、本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
河北省特种作Βιβλιοθήκη 人员取证申请表取证类别：填表日期：年月日
姓名
性别
身份证号
毕业院校
所学专业
学历
从事安全工作时间
年月
健康状况
工作单位
职务/职称
通讯地址
邮政编码
手机电话
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签字（手印）：
年月日
3、作业类别（工种）分别为：电工（高压）、电工（低压）、熔化焊接与热切割、高处作业。
特种作业人员报名申请表
年 月 日
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签名（公章）：
年 月 日
说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
培训表2-2
云南省特种作业人员取证申请表
培训类别：
填表日期:
姓名
性别
身份证件名称
身份证件号
学历
毕业院校
所学专业
健康状况
工作单位
从事安全
工码
通讯地址
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名：
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。
培训机构负责人签名（公章）：
年 月 日
说明：本表后依次附学员身份证复印件、学历证明复印件、6个月内经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格的体检表原件等材料。
培训表2-2
云南省特种作业人员取证申请表
培训类别：
填表日期:
姓名
性别
身份证件名称
身份证件号
学历
毕业院校
所学专业
健康状况
工作单位
从事安全
工码
通讯地址
学习工作经历（含时间、单位及部门、从事工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。
申请人签名：
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特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
特种作业申请表
填表日期：
年月日
申请单位申请人联系电话
施工单位施工方负责人施工方监护人
作业地点委外施工部门
现场监护人
动火级别□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙
体）；
具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明
作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。
有□无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。
有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。
会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。
有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。
有□无□。
安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，
2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；
3.不了解焊地点周围情况不烧，
4.不了解焊接物内部情况不烧；
5.装过易燃易爆品的容器未彻底清
理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位
必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：
乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业
地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作
要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准
申请单位申请人联系电话
签名：日期: □同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共
区、工场、宿舍、饭堂等区域）。
安全课课长负责批准二级动火作业。