肝硬化顽固性腹水的治疗新进展

2024肝硬化难治性腹水的诊治进展【摘要】内脏血管舒张、门静脉高压激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS 系统）是引起肝硬化患者出现水钠潴留的关键因素。

当患者严格限钠饮食且使用最大剂量利尿剂（400mg∕d螺内酯联合160mg/d吠塞米）1周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致腹水时,可被诊断为难治性腹水。

目前,腹腔穿刺大量放液联合白蛋白、经颈静脉肝内门体静脉分流术及肝脏移植是治疗难治性腹水的有效方法。

随着对难治性腹水的进一步研究,血管收缩剂、高选择性血管加压素V2受体拮抗剂、自动低流量腹水泵等新的治疗方式也逐渐应用于临床。

这些新的治疗方式的应用有望进一步提高难治性腹水的治疗效果。

【关键词】难治性腹水;肝硬化;治疗肝硬化难治性腹水是指肝硬化患者在严格限钠饮食且使用最大剂量利尿齐∣J （400mg∕d螺内酯联合160mg∕d吠塞米）1周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致的腹水。

肝硬化的患者在初次诊断后,10年内腹水发生率为50%,其中10%的腹水会逐渐发展成难治性腹水,最终成为肝硬化治疗中的棘手问题。

同时,肝硬化难治性腹水的患者易合并自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症,生活质量差,2年生存率为65%o目前有许多治疗方式能提高难治性腹水的治疗效果。

本文就肝硬化难治性腹水的治疗进展予以综述。

一、定义和诊断标准明确肝硬化难治性腹水的诊断,首先要了解限钠情况和利尿剂的使用。

肝硬化难治性腹水主要包括以下两种亚型。

1 .利尿剂抵抗性腹水:是指肝硬化患者在严格限钠饮食且使用最大剂量利尿齐∣J（400mg∕d螺内酯联合160mg∕d吠塞米）1周后仍不能缓解的腹水。

2 .利尿剂不耐受性腹水:是指肝硬化患者因服用利尿剂后出现并发症而不能使用有效剂量的利尿剂导致的腹水。

二、病理生理肝硬化难治性腹水患者通常合并晚期肝硬化和严重的门静脉高压。

肝硬化顽固性腹水的研究进展肝硬化顽固性腹水是指在行过量盐水排液后腹水复发或每日排液量超过1升的腹水。

这种疾病会给患者带来痛苦，会使患者的生活质量受到极大的影响，也很难治疗。

因此，医学界一直在寻找有效的治疗方法。

最近几年，对肝硬化顽固性腹水的研究不断深入，一些新的治疗方法也不断涌现，进展十分迅速。

一种比较常见的治疗方法是药物治疗。

当前，被广泛采用的治疗药物主要是曲普利（an ACE inhibitor）和扎普利龙（an angiotensin-II receptor blocker），这两种药物都是用于降血压的药物，但研究证明它们对顽固性腹水的治疗效果也很好。

曲普利的作用机制是拮抗ACE，使血管扩张，促进尿钠排泄；扎普利龙主要是拮抗血管紧张素II的受体，在降低肝阻力的同时也可降低胃肠道静脉压力和抑制肾素-血管紧张素系统的过度激活。

这两种药物不仅可以有效地控制腹水增加的速度，而且还可以减少腹水的生成。

还有一种比较新的治疗方法是经皮肝内胆管造影和胆道支架置入。

该方法是先在肝内造一条通道，然后通过该通道将胆管支架置入到胆管中，以改善患者的胆汁淤积，从而减少肝内压力，进而减少腹水。

与传统的治疗方法相比，这种治疗方法优势明显，因为它不仅可以减少腹水的生成，还可以同时改善患者的肝功和减轻其肝病的症状。

此外，还有一种新的治疗方法是经皮肝内门体系统切开术。

该方法是通过肝皮切口将针导在扩张并可触及的肝门静脉、肝动脉和肝静脉上方和下方，将导管在动脉和静脉交界处植入，然后将一定量物质注射入动脉和静脉的交界处，以缩窄静脉并增加动脉血流，并可以通过第二个导管进行压力传感器置入，从而实现可持续的血流调节，从而达到缓解胃肠道静脉高压症及减少腹水的目的。

虽然这种方法的疗效和安全性需要进一步的观察和研究，但是它提供了一种新的方法，可以对腹水患者进行有效的治疗。

总结来看，通过上述几种不同的治疗方法，肝硬化顽固性腹水的疗效进一步得到了提高，并且出现了一些新的、有效的治疗方案。

肝硬化顽固性腹水的医治现状【关键词】肝硬化；顽固性；腹水［关键词］肝硬化；顽固性；腹水肝硬化顽固性腹水是肝硬化严峻失代偿肝功能明显障碍的标志，依照国际腹水协会概念，顽固性腹水为药物医治后腹水消退不中意和(或)经排放腹水医治后不能避免腹水的初期复发。

其发生机制多以为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(ADH)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异样有关。

由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，病症明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不灵敏，因此，给临床医治上带来诸多困难。

最近几年来，随着对肝硬化腹水研究的不断深切，对顽固性腹水的医治提出许多新的方式和途径，现就其医治现状综述如下。

1 限钠与限水关于限钠，Sherlock等［1］以为肝硬化腹水患者尿钠排泄<10 mmol/L(相当于 g钠)，肾外丢失钠为 g/d.，若是天天摄入钠> g(1 g钠相当于 g氯化钠)，就会形成腹水，因此钠摄入必需严格操纵在22 mmol/d之内。

而Runyon［2］那么以为，在无发烧、无腹泻的患者肾外排钠<10 g，当尿钠钾之比>1，24 h肾脏排出钠就能够够>78 mmol/d，因此钠盐限制在88 mmol/d(相当于2 g 钠和5 g氯化钠)比较适合，以为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。

国内也有研究以为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时刻延长［3］。

目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿排出钠平稳为宜。

肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。

顽固性腹水患者ADH增加，肾小球滤过率(GFR)下降，钠水重吸收大大增加，当血钠<130 mmol/L或限钠与应用利尿剂后体重仍增加者，宜操纵水的摄入，每日在1 000 ml 内为宜［4］。

浅谈肝硬化腹水治疗新进展作者：周佩锋来源：《医学信息》2014年第16期摘要：肝硬化是各种慢性肝病发展的后期，主要表现为肝功能损害和门脉高压，有75%～85%的肝硬化患者合并腹水形成。

肝硬化出现腹水后2年存活率只有60%,而肝硬化并发顽固性腹水时6个月存活率仅为50%。

本文现将近年来肝硬化腹水的治疗新进展综述如下。

关键词：肝硬化腹水；治疗进展1病因和发病机制1.1病因1.1.1病毒性肝炎乙、丙、丁肝为主，与肝炎病毒引起的免疫异常有关。

1.1.2酒精中毒中间代谢产物对肝有直接损害。

1.1.3血丝虫病虫卵及代谢产物刺激引起大量结缔组织增生导致肝纤维化和门脉高压。

1.1.4化学毒物或药物如磷、砷、氯仿、四氯化碳、MTX等。

1.1.5胆汁淤积高浓度的胆酸及胆红素对肝细胞有损害作用。

1.1.6循环障碍长期慢性体循环障碍致肝内淤血缺氧，引起心源性肝硬化。

1.2发病机制长期肝硬化致肝细胞坏死、再生结节形成、结缔组织增生使门脉血流障碍门脉压力升高，回吸收减少从而漏入腹腔。

肝细胞受损，白蛋白合成减少，血浆渗出致腹水。

肝静脉血流受阻使肝窦淤血，血浆渗到窦旁间隙形成腹水。

肝硬化时肝功能减退，使内分泌代谢紊乱，雌激素、醛固酮、抗利尿激素等增多使钠水重吸收增多，腹水形成。

2 治疗2.1 一般治疗首先要卧床休息，酒精性肝硬化有腹水时要戒酒。

一般不需限水,除非当血钠2.2利尿剂的应用肝硬化腹水治疗之一是利尿剂的使用。

螺内酯的副作用有高钾血症和酸中毒，呋塞米可引起肾小球滤过率下降、低钾血症。

合理的搭配为：起始螺内酯100mg+呋塞米40mg，Qd，每3~5d调整一次用量,最大可用到螺内醋400mg+呋塞米160mg。

无水肿的患者每天体重下降2.3腹穿放液治疗现一般不主张放腹水治疗，除非张力性腹水引起呼吸困难。

Vila等采用腹穿将腹水全部放出，然后补充血容量，此法效果不错。

放腹水 5000ml时每多放1000ml需补充白蛋白8~10 g [3]。