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循证医学课件引言：循证医学是一种以最佳证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的医疗决策的方法。
本课件旨在介绍循证医学的基本概念、原理和应用，帮助医学工作者更好地理解和运用循证医学，提高医疗质量和效果。
一、循证医学的基本概念循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）是一种基于证据的医学实践方法。
它强调医生在做出医疗决策时，应该以最佳的研究证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的决策。
循证医学的核心理念是“以证据为基础，以患者为中心”，旨在提高医疗质量和效果，减少不必要的医疗干预，降低医疗风险和成本。
二、循证医学的原理1.证据分级：根据研究的质量和可靠性，将证据分为不同的等级，如随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。
2.证据整合：通过系统评价和荟萃分析等方法，将多个相关研究的证据进行整合，得出更加可靠和全面的结论。
3.临床实践指南：根据证据整合的结果，制定临床实践指南，为医生提供具体的医疗建议和指导。
4.医生专业知识：医生应该具备相关的专业知识和技能，能够理解和运用循证医学的方法和结果。
5.患者价值观和期望：医生在做出医疗决策时，应该考虑患者的价值观和期望，尊重患者的选择和决定。
三、循证医学的应用1.诊断：通过循证医学的方法，医生可以更加准确地诊断疾病，减少误诊和漏诊。
2.治疗：循证医学可以帮助医生选择最有效的治疗方案，减少不必要的医疗干预，提高治疗效果。
3.预防：循证医学可以帮助医生制定科学的预防措施，减少疾病的发生和传播。
4.健康教育：循证医学可以为健康教育提供科学的依据和建议，帮助公众更好地了解和应对疾病。
四、循证医学的挑战和展望循证医学在实践过程中面临着一些挑战，如研究质量的不均一性、证据的局限性、医生的专业知识和技能的不足等。
未来，循证医学的发展需要进一步加强证据的生产和质量控制，提高医生的专业水平和能力，加强医患沟通和合作，推动医疗决策的科学化和民主化。
扬州市循证医学试卷姓名 _______________工作单位 ________________________成绩 __________一、单项选择题( 每题 1.5 分，共 60 分 )1. 当前临床疗效研究凭证的最好根源是AA．Cochrane 图书室 B．评论与流传中心数据库 C．循征医学评论数据库 D．循证医学杂志 E．临床凭证2．临床问题主要根源于BA．临床研究 B ．临床实践 C ．医学文件 D ．卫生统计报告 E ．以上都不是3．以下不是原始研究凭证根源的是：CA． Medline B．Embase数据库C．循证医学杂志D． Cochrane 中心数据库E． CBM4．对于假定查验的表达错误的选项是CA．它是无穷整体独一的研究手段 B ．用样本信息推测所代表的整体间有无差异需使用它C．成立假定查验，一般 H0是研究者想获得的结论，是“有差异”假定D．查验水平α往常取0.05E．P≤α时，以为差异有统计学意义5.循证医学的重点是BA．丰富的临床经验 B ．研究凭证及其质量评论C．文件检索方法D．专家建议剖析E．采集资料全面6．依据循证医学,以下那一项不是凭证水平为I 级的凭证CA．随机比较临床试验的系统评论B．单项随机比较临床试验（95%CI较窄）C.专家的会诊建议D. 传统方法部分失败而新方法无一死亡或失败的凭证E. 以上都不是7.有关循证医学 , 以下那一项为哪一项错误的DA. 重申临床干涉，但不排挤基础研究B.重申随机临床试验，但不排挤非随机的报告C.重申凭证D. 专家的经验和建议是无价值的E.重申结果的真切性8.依据循证医学 ,以下那一项为哪一项凭证水平为I 级的凭证AA.随机比较临床试验的系统综述B.行列研究的系统综述C.专家的会诊建议D.病例比较的系统综述E．以上都不是9．依据循证医学 ,以下那一项为哪一项凭证水平为I 级的凭证BA.行列研究的系统评论B.传统方法部分失败而新方法无一死亡或失败的凭证C.专家的会诊建议D.病例比较的系统综述E．以上都不是10．依据循证医学 ,以下那一项为哪一项凭证水平为I 级的凭证DA. 单项随机比较临床试验B.病例比较的系统综述C.专家的会诊建议D.95%CI 较窄的单项随机比较临床试验E.以上都不是11． RCT代表CA. 专家的会诊建议B.行列研究C. 随机比较临床试验D. 病例比较研究E.系统评论12． Systematic review代表CA. 传统综述B.病例综述C. 系统评论D. 病例比较研究E.研究凭证13． Evidence-based Medicine代表DA. 传统综述子B.系统综述C.系统回首D.循证医学 E 比较研究14.有关临床实践指南目的 , 以下那一项为哪一项错误的CA.使临床医疗规范化B提升医疗质量 C 降低医疗花费D．减少医疗纠葛E充足利用卫生资源15． Clinical Practice Guidelines代表CA. 临床操作规程指南B.评论研究凭证C. 临床实践指南D.病例比较研究E.系统评论16．依据凭证性质，循证医学的凭证水平一共分几级B1A. 4B.5C.6D.3 E ． 717．以下不是二次研究凭证的是DA．系统评论 B．临床决议剖析 C．卫生经济学研究 D．随机比较试验 E．临床实践指南18．依据循证医学的凭证水平,没有剖析评论的专家建议属于哪一级的凭证DA. 1B.3C.4D.5E． 619．依据循证医学的凭证水平,系统病例剖析属于哪一级的凭证CA. 1B.3C.4D.5E．620．依据循证医学的凭证水平,结局研究属于哪一级的凭证AA. 1B. 3C. 4D. 2E． 521．依据循证医学 ,以下那一项凭证对临床实践最有指导价值CA. 专家建议B. 传统综述C. 系统评论D.临床经验E.病例报告22．依据循证医学 ,以下那一项凭证对临床实践最有指导价值CA. 专家建议B.传统综述C.Meta剖析D. 临床经验E.病例报告23．临床实践指南能够由哪里制定。
循证医学在临床医学中的应用班级：2010级临床8班学号：201011059 姓名：郑弘洋1、什么是循证医学：即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。
循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。
循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级—所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta一分析);二级—单个大样本随机对照试验;三级—对照试验但未随机分组;四级—无对照的系列病例观察;五级—专家意见。
国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。
2、循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤：①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。
同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理由?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法?.1 循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。
过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。
假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。
扬州市循证医学试卷姓名_______________工作单位________________________成绩__________一、单项选择题(每题1.5分，共60分)1.目前临床疗效研究证据的最好来源是 AA．Cochrane图书馆B．评价与传播中心数据库C．循征医学评价数据库D．循证医学杂志E．临床证据2．临床问题主要来源于 BA．临床研究 B．临床实践 C．医学文献 D．卫生统计报告 E．以上都不是3．下列不是原始研究证据来源的是：CA．Medline B．Embase数据库C．循证医学杂志D．Cochrane中心数据库E．CBM4．关于假设检验的叙述错误的是 CA．它是无限总体唯一的研究手段 B．用样本信息推断所代表的总体间有无差别需使用它C．建立假设检验，一般H0是研究者想得到的结论，是“有差别”假设D．检验水准α通常取0.05 E．P≤α时，认为差别有统计学意义5. 循证医学的关键是BA．丰富的临床经验 B．研究证据及其质量评价 C．文献检索方法D．专家意见分析 E．收集资料全面6．根据循证医学, 下列那一项不是证据水平为I级的证据 CA．随机对照临床试验的系统评价 B．单项随机对照临床试验（95%CI较窄）C.专家的会诊意见D.传统方法部分失败而新方法无一死亡或失败的证据E.以上都不是7. 有关循证医学, 下列那一项是错误的DA.强调临床干预，但不排斥基础研究B.强调随机临床试验，但不排斥非随机的报告C.强调证据D.专家的经验和意见是无价值的E.强调结果的真实性8. 根据循证医学, 下列那一项是证据水平为I级的证据 AA. 随机对照临床试验的系统综述B. 队列研究的系统综述C. 专家的会诊意见D.病例对照的系统综述 E．以上都不是9．根据循证医学, 下列那一项是证据水平为I级的证据 BA. 队列研究的系统评价B. 传统方法部分失败而新方法无一死亡或失败的证据C. 专家的会诊意见D. 病例对照的系统综述 E．以上都不是10．根据循证医学, 下列那一项是证据水平为I级的证据 DA.单项随机对照临床试验B.病例对照的系统综述C.专家的会诊意见D.95%CI较窄的单项随机对照临床试验E.以上都不是11．RCT代表 CA.专家的会诊意见B.队列研究C.随机对照临床试验D.病例对照研究E.系统评价12．Systematic review 代表 CA.传统综述B.病例综述C.系统评价D.病例对照研究E.研究证据13．Evidence-based Medicine 代表 DA.传统综述子B. 系统综述C.系统回顾D.循证医学 E对照研究14. 有关临床实践指南目的, 下列那一项是错误的 CA.使临床医疗规范化 B提高医疗质量 C降低医疗费用D．减少医疗纠纷 E充分利用卫生资源15．Clinical Practice Guidelines 代表 CA.临床操作规程指南B.评价研究证据C.临床实践指南D.病例对照研究E.系统评价16．根据证据性质，循证医学的证据水平一共分几级 BA. 4B. 5C. 6D. 3 E．717．下列不是二次研究证据的是 DA．系统评价B．临床决策分析C．卫生经济学研究D．随机对照试验E．临床实践指南18．根据循证医学的证据水平, 没有分析评价的专家意见属于哪一级的证据 DA. 1B. 3C. 4D. 5 E．619．根据循证医学的证据水平, 系统病例分析属于哪一级的证据 CA. 1B. 3C. 4D. 5 E．620．根据循证医学的证据水平, 结局研究属于哪一级的证据 AA. 1B. 3C. 4D. 2 E．521．根据循证医学, 下列那一项证据对临床实践最有指导价值 CA.专家意见B.传统综述C.系统评价D.临床经验E.病例报告22．根据循证医学, 下列那一项证据对临床实践最有指导价值 CA.专家意见B.传统综述C.Meta分析D.临床经验E.病例报告23．临床实践指南可以由哪里制订。
章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。
循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。
循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。
流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。
上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。
我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。
2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。
以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
3 简述最佳证据的特性。
真实性、重要性、实用性、物美价廉。
4 请简述对循证医学中证据的理解。
证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。
要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。
5 循证医学产生的原因及意义？上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。
现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。
当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。
以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。
意义：1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。
弄清疾病的病因和发病危险因素。
提高疾病早期的正确诊断率。
帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。
改善患者预后，提高其生存质量。
促进卫生管理决策。
2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预防医学的发展。
促进教学培训水平的提高。
发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。
提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。
有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
章节测试2下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）。
A随机对照试验B病例-对照研究C队列研究D临床实践指南E病案报道下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）。
AMeta-分析B综述C断面调查D系统评价E经济学分析关于临床研究证据分类，正确的是？DA前瞻性研究和回顾性研究证据B试验性研究和非试验性研究证据C定性和定量研究证据D原始研究和二次研究证据E病因、诊断、治疗和预后研究临床研究中常用的研究有RCT、队列研究以及病例对照研究等，请简述其中一种方法的原理，也可以用示意图表示。
RCT，random control trial，即随机对照试验，是流行病学研究的金标准，也是临床上用来评价药物、疗法或其他治疗性措施效果的方法之一。
它是按照一定的纳入和排除标准招募研究对象，再将研究人群随机分配到不同的比较组，每组施加不同的治疗或干预措施，然后通过一定时间的随访观察，比较不同组间主要临床结局的差别，以定量评估不同措施的作用或效果的差别。
如何在pubmed中高特异性地检索随机对照试验？1.掌握medline循证检索的常用术语，尝试RCT的自由词（含拼写的各种变体形式）并选择来进行检索，会有所帮助。
2.选择meta分析过滤器。
3.PICO模式获取临床试验文献。
4.将临床问题再细分，以更精确的主题词或自由词进行检索以提高特异性。
OR值和RR值的区别。
OR值即比值比（优势比，odds ratio），是病例对照研究（回顾性研究）中常用的说明暴露因素与疾病之间关联强度的指标，其含义是暴露组的疾病危险度是非暴露组的疾病危险度的多少倍a/c除以b/d，a为有暴露因素的疾病组，c为无暴露因素的疾病组，b为有暴露因素的对照组，d为无暴露因素的对照组）。
其值为0到无穷大。
当OR>1时，提示暴露使疾病的危险度增高，是疾病的危险因素，为正关联。
当OR<1时，说明暴露使疾病的危险度降低，即为负关联，暴露因素对疾病有保护作用，当OR=1时，表示暴露因素与疾病无关联。
95%的可信区间（95%CI）有助于检验OR值的判断意义，如果可信区间包括了无效值(OR=1),则提示联系无显著性，暴露与疾病无关。
同样，RR值为相对危险度（relative ratio）,适合于队列研究（前瞻性研究），是队列研究中暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比。
其数值的意义与OR相似。
二者同为关联强度指标，仅在研究对象代表性好，且疾病发病频率低（小于5%）时OR 可接近或替代RR。
meta分析同时纳入合并RCT和观察性研究（队列研究、病例对照研究）的可行性探讨？随机对照试验的设计和实施条件要求高、控制严、难度大，在实际工作中有时难以做到。
那可以采用非随机对照试验或采用队列研究进行，但需要收集可能会影响结局的混杂因素，以便在分析阶段进行调整。
在选择队列研究时，需要考虑结局的发生率是否过小，在选择病例对照研究时，还需要考虑某个因素的暴露率是否过低，这都影响研究的样本量的估算，所以可行性需要从多个角度综合考虑。
如果观察性研究的样本量大且质量不错，随机对照试验质量略低，可考虑接受。
但如果有大样本、高质量且足够数量的RCT，并且合并后产生有统计学意义、高级别的证据，我想这时合并的意义不大。
如果考虑合并观察性研究，需要明确纳入标准。
其次，可考虑将观察性研究合并在RCT 较难实施或相对欠缺的部分，即进行亚组合并而不是总的合并。
在兼顾可行性的条件下，处理好单中心与多中心的关系。
多中心的临床研究固然有很好的代表性，但单中心的研究也并非没有意义,因为不同条件下可行的临床研究其最终所能诠释的问题是不同的。
大多数只能进行单中心，但对于单中心情况了解及今后开展多中心研究都有很多的提示作用。
章节测试31原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是（ D ）。
A均数与中位数B均数C几何均数与中位数D中位数E几何均数2有关假设检验结果“P<0.05”的描述，下列哪项是正确的（A ）。
A差异由抽样误差造成的可能性<5%B无效假设正确的可能性<5%C备择假设正确的可能性>95%D差异是由选择性偏倚造成的可能性<5%E以上选择均不对3下列临床研究证据中有关统计分析结果的描述，哪项是正确的（A ）。
A应同时报告P值与95%可信区间B只需报告95%可信区间C只需报道P值就已足够说明问题D只需报告阳性结果(P<0.05)E以上都不是4若研究结果发现两组的差异具有临床意义，但无统计学意义，不可能的原因是（D ）。
A样本量小B检验效能差C假阴性结果D对照组选择不当E统计方法误用5样本含量对误差影响的描述，正确的是（B ）。
A样本越大，系统误差越大B样本越大，抽样误差越小C样本越大，标准误越大D样本越大，系统误差越小E以上说法均不正确1研究meta分析，发现数据采集时，有些文章只给出了平均值和最大最小值，想根据这个求标准差，有什么方法？可以采用极差法，公式是s(xi)=R/C,运用时需要知道C（即极差系数）的数值。
2说到Meta分析大家都不陌生，meta分析最大的优势就是同质相加。
那么关于meta分析中纳入的样本含量是否足够，这个问题是如何解决的呢？meta分析的优势之一是合并样本量，通过大样本的研究来得到更稳健的结果，但是加大样本绝对不是meta分析唯一的优势，而且加大样本量必须建立在研究高度同质的基础之上。
如果研究之间本身存在很大的异质性，通过meta分析合并意义不大。
同时，meta分析的另一个任务（或者说优势）就是探索不同研究之间异质性的来源，解释影响研究结果的因素，为今后开展更高质量的研究提供理论依据，或者说思路。
因此，样本量不是决定文章质量的唯一标准，meta纳入样本应当综合评估。
章节测试4讨论在写Meta分析过程中，往往会遇到文献质量评价标准这一问题，毕竟，好的文献质量决定结果的可靠性。
然而，目前文献质量评价标准繁多，有Jadad量表，Cochrane RCT质量评价标准，CASP RCT评价标准，改良Jadad量表等等，那在进行Meta分析应该如何选择某一文献质量评价标准？每种文献质量评价标准具有各自的优缺点。
Jadad量表定量分析方面占优势，在类似的评价量表中，Jadad量表的使用最为广泛。
Cochrane RCT质量评价标准是一个定性的标准，在定量分析方面有缺陷，却在偏倚风险评估方面占优势。
CASP评价标准较为繁杂，用的人较少。
因而在选择时应根据meta分析类型的需要，具体问题具体分析，选择合适的文献质量评价标准1下面哪一种研究证据属于原始研究证据（c ）。
A综述B系统评价C队列研究Dmeta-分析E卫生技术评估2下面哪一种研究证据属于二次研究证据（a ）。
A系统评价B随机对照试验C病例报告D历史性队列研究E病例分析3下面哪项描述是正确的（b）。
A内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度B内在真实性是指研究本身是否真实或有效C内在真实性是指研究结果的净效应D内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群E内在真实性是指研究结果的临床适用价值42004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（d ）。
A5级B7级C3级D4级E2级5下列论述哪项是正确的（e ）。
A具有内部真实性的结果就有外部真实性B增加研究对象的异质性可改善内部真实性C增加研究对象的同质性可改善外部真实性D没有内部真实性的结果也可能有外部真实性E只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机6【多选题】根据2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（abc ）。
