临床流行病学总结
第一章.绪论
第一节、流行病学定义
1、流行病学的研究范围已经由研究传染病扩展到非传染病；又从“疾病”扩展、延伸到“健康”以及与健康有关的卫生事件（public health events）；研究的内容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素（决定因素risk factors，determinants），还包括研究、提出、评价预防与控制疾病，促进健康的对策与措施。
2、临床流行病学（clinical epidemiology）：是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法融入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史（natural history of disease ），通过周密设计（design）、准确的测量（measurement），对临床的诊断（diagnosis）方法、治疗效果（therapeutic efficacy）及预后（prognosis）进行综合评价（evaluation）的一门学科。英文解释：Clinical Epidemiology：The application of the logical and quantitative concepts and methods of epidemiology to problems (diagnostic, prognostic, therapeutic, and preventive) encountered in the clinical delivery of care to individual patients. The population aspect of epidemiology is present because these individual patients are members of conceptual populations. "A basic science for clinical medicine".
3、临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差（systematic error）和随机误差（random error）造成误导的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。
4、最初，临床流行病学强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价（design, measurement and evaluation on clinical research, DME）。
5、在20世纪90年代初，INCLEN（国际临床流行病学网络）进入了总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。”
第二节、流行病学特性
一、流行病学特点：研究的手段是采用流行病学和生物统计学的原理和方法；研究的对象是临床的病人；研究的任务是解决临床上的各种医学问题。
二、流行病学研究内容：
1、疾病诊断（Diagnosis of Disease）
2、疗效评价（Evaluation of Therapeutic Efficiency）
3、探讨病因（Causal Inference）
4、临床决策分析（Clinical Decision Making and Evaluation）
5、循证医学（Evidence Based Medicine, EMB）循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上，要求临床医生运用新的技术方法，包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法，以获得最真实可靠的信息，然后依据这些证据，对病人的诊断和治疗做出决策，对疾病的预后进行判断。
6、卫生经济学评价（Health economics evaluation）卫生经济学评价可以应用于预防保健领域，选择最为经济的预防保健措施或者最需要实施预防保健措施的人群，从而使用相同的资源获得最大的收益。从产出衡量的角度，卫生经济学评价分为如下三大类：①成本效果分析（cost effectiveness analysis）②成本效益分析（cost benefit analysis）③成本效用分析（cost utility analysis）
7、其它方面（The Others ）临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚（bias）、机遇（chance）等干扰因素以及临床不一致性（clinical disagreement）和临床依从性（clinical compliance）等。
第三节临床流行病学的研究方法（Study Methods of Clinical Epidemiology）
一、原则（Principle）
1、临床流行病学的宗旨就是面对临床医学实践中的复杂情况，应用流行病学和生物统计学（bio-statistics）的原理和方法学，提供可靠的科学方法，与临床实践相结合，建立临床科研设计、测量与评价的临床科研方法学，应用于复杂的临床医
学研究实践。
二、设计（Design）
临床科研设计的内容一般包括下列内容：
（一）研究目的和科研假设的确定（Objective and Hypothesis of Study)
（二）确定设计方案 (Plain of Design)
（三）确定研究因素(Risk Factors )
一般说来，按研究因素的自然属性分类，主要包括生物性因素（biological factors）、化学性因素（chemical factors）、物理性因素（physical factors）以及人口学特征（demographic characteristics）、遗传因素（genetic factor）、心理因素（psychological factor）、不良的行为和生活方式（lifestyle）等。按研究因素的特征分类，主要包括宿主因素host factors（遗传特征、心理因素、及宿主特征、行为因素、生活习惯living habit、生活方式等）、病原因素agent factors （生物因素、化学因素、物理因素等）、环境因素 environment factors（自然环境physical environment、社会环境social environment、社会心理因素social psychic factor）等。要注意研究因素的测量要准确，尽可能采用计量（定量）资料（measurement data），少采用计数（定性）资料（numeration data）。
(四)确定研究对象 (Participants（Objects）of Study)
进行设计时首选要确定在不同层次上选择研究对象，根据来源和作用，将研究对象分为四个层次：
第一层是目标人群（target population）；
第二层是源人群（source population）；
第三层是合格人群（eligible population）；
第四层是研究对象（study participants）。
在上述四层水平上选定研究对象之后，应该确定选择研究对象的标准，包括诊断标准（diagnostic criteria）、纳入标准（include criteria）和排除标准（exclude criteria）。
（五）确定效应指标 Evaluation standard
（六）研究设计的质量控制(Quality Control, QC )
根据临床流行病学设计的三大原则，即:设置对照 to set up the control 、随机分组 randomized control 、盲法 blinding trial。对临床研究的设计、资料收集和分析中可能出现的影响结果真实性的三大偏倚，即选择偏倚（selection bias）、信息偏倚（information bias）和混杂偏倚（confounding bias）进行分析和控制，同时应用统计学原理计算机遇带来的误差，并通过提供足够的样本量减少随机误差，以利于获得具有高度真实性和可靠性的临床研究结果。
三、测量 Measurement
流行病学的描述指标，主要包括发病率和患病率、死亡率和病死率等；流行病学的分析指标，主要包括绝对效应（absolute effect）（率差）相对效应（relative effect）（率比）和归因（防治）比例（attributable proportion）等。
四、评价 Evaluation
第二章疾病频率测量指标
Chapter Two Measures of Disease Frequency
一、常用的测量指标(Measures of Disease Frequency)
（一）比例，构成比(Proportion):指事物内部其一组成部分与该事物各个组成部分总数之比，通常以百分数表示，故常称百分比（Percentage）。计算公式为：构成比＝ A ／（A＋B＋C ……）×100％
Proportion ＝ A certain part of a whole ×100％
The total part of a whole
构成比中分子包含于分母的分数，取值范围0~1，或0~100%。只能说明某一事物内部各构成部分所占的比例或分布，不能说明事物存在的概率或强度（率）指标，常用构成比来描述疾病或死因构成比，某事件实际发生或现存状态的概率。
（二）比或相对比 ratio, relative ratio
表示两个有关指标之比，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。两个指标可能性质不同或性质相同。相对比＝甲
指标／乙指标 （或×100%） 相对比是指分子不包含于分母的分数。
Ratio ＝ One quantity
Another of the same kind
（三）率 rate
表示某现象实际发生数与可能发生某现象的总数之比。用以说明某现象发生的频率或强度，在流行病学实际应用中常用。
率 ＝ 某现象实际发生的例数 ×k （k ＝100%；1000‰；10 000/万；100 000/10万）
可以发生该现象的总数 Rate ＝ Number of cases ／Population of the area in a specific time period ×k
二、测量指标的应用类型 （Usage of Disease Frequency ）
（一）表示频率的测量指标（Measures of disease frequency ）
常用流行病学描述性指标(descriptive indicatrix) ，分为发病频率测量指标和疾病死亡频率指标。疾病发病频率指标指
发病率（incidence rate ），患病率（prevalence rate ）等，疾病死亡频率指标包括某病死亡率（death rate ）和病死率（fatality
rate ）。
（二）表示效应的测量指标（Measures of effect ）
常用流行病学的分析性指标（analytical indicatrix ），用以表示因果关联的强度或比重，主要分为三种类型； 绝对效
应absolute effect （率差 rate difference ）、 相对效应relative effect （率比 rate ratio ）和归因比率attributable
ratio （防治效果）。疾病分布（distribution of disease ）是流行病学研究的起点和基础。
研究疾病分布的意义：（1）它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。（2）通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识
疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。（3）对疾病分布规律和决定因素（determinative factor ）的
分析有助于为合理地制订疾病的防治、保健对策及措施提供科学依据。
第二节、发病率与患病率（Incidence and Prevalence Rate ）
一、发病率的分类（Category of incidence rate ）
广义的发病率包括发病率外，还包括临床症状、体征、发生率、感染发生率、并发症发病率等。从统计学角度可将发病率分
为风险（危险概率）incidence risk 和真率（发病密度）incidence density
（一）风险或危险概率（Incidence risk ）观察的人群中在特定的时间内发生某现象的概率。
k × ＝ 罹患率
同期暴露人口数观察期间内新病例数 k × ＝ 同期暴露人口数新发病例数一定期间某人群中某病发病率（范围0~1）
累计发病率特点是：分子必须是该人群在随访的全部病例。分母应是该人群随访开始时的总人数。每个被观察的对象在研究
开始前必须是未患该病，但有可能患此病。
观察期通常以周、旬或月为单位，也可以某病的一次流行期计算。多用以局部地区疾病的爆发，如食物中毒、化学性中毒、
传染病的流行等。累积发病率的高低取决于随访期的长短，随访期越长，累积发病率越大，所以报导某病的累积发病率时，
必须要说明是观察了多长时间的累积发病率，否则，所报导的累积发病率多少并无意义。
发病密度 ＝观察期间内人群某病新发病例数×k （观察的时间长，观察的人数多，失访率较高时，用ID 计算发病率。）
被观察的总人数×观察的时间
（二）真率或密度（Incidence density ） 理论值范围 0 ~∝。
五、患病率的分类和估计（Category of Prevalence Rate ）
患病率（Prevalence rate ，）也称现患率，是指某时间内，某些人群中某病的新旧病例所占的比例。
患病率 ＝ 一定时间内人群某病新旧病例数／平均人口数（同期观察人口数）×k
k ?=观察期间的总人数
例数观察期间某病的新发病累积发病率
（一）时点患病率 Point prevalence rate
时点患病率 ＝ 某时点特定人群中某病新旧病例数／该时点人口数（被观察人数）×k
Pt ＝ Ct ／ Nt （P: prevalence; t: time; C: case; N: number ）时间上不超过一个月，Ct 包括曾患病现已痊愈者。
（二）期间患病率 Period prevalence rate
期间患病率 ＝ 某观察期间特定人群中某病的新旧病例数／同期的平均人口数（被观察的人数）×k
平均人口数计算：①6月30日或7月1日零时前人口数②（年初+年终人口数）/2 PP （t0, t ） ＝ C （t0, t ）／N ＝ （C0 ＋ I ）／ N
C0 ＝ Ct0 ； I ＝Ct ； Ct0：随访初期现患病例数；Ct ：随访期新病例；N ：随访期全部人群数；I ：新病例。
期间患病率的时间范围是指特定的一段时间，通常多超过一个月。
六、患病率与发病率的关系（Relationship between Prevalence and Incidence Rate ）
患病率受发病率和病程的影响，三者之间的关系为：患病率P ＝ 发病率 × 平均病程（T ）【这里患病率是时点患病率，发
病率是指发病密度ID 】P ＝ I （ID ）× T ，因而患病率和发病率来计算平均病能由下列推导：∴ P ＝ I （ID ）× T ∵ T ＝ P ／ID
平均病程的（〒）计算：〒=P/[ID(1-P)] （由原始公式：患病率P=（发病密度IDx 平均病程〒）/（发病密度IDx 平均病
程〒+1）推导）
七、发病率与患病率区别
表. 发病率与患病率区别
区别 患病率 发病率
1. 分子组成 某病新旧病例数 暴露人群中新病例数
2. 调查方法 横断面调查 发病报告
病例对照研究 队列研究
4. 疾病现象 衡量疾病的存在 衡量疾病的出现
疾病的流行情况 疾病的新发
5. 疾病种类 病程长的慢性病 病程短的急性病
第三节、死亡与生存频率指标Frequency Measures of Death or Survive
一、死亡频率分类（描述疾病死亡频率） Measures of Death frequency
随访期（t0, t ）发生死亡事件可分为以下相互排斥的三种情况：
① Dx ： 直接死于研究疾病x ； 疾病x 为根本死亡，或贡献死因；② Dxy ：研究疾病x 的病例直接死于其他原因y （非x ）；
③ Dy ： 未患疾病x 的人死于其他原因y 。
根据死亡事件情况，死亡频率（密度）可分为以下三类：
（一）某病死亡率（mortality rate ）
死亡率 ＝ 某人群某年患某病的总死亡人数×k 【死亡率的分子包括直接因疾病x 的死亡人数（Dx ）或有疾病x 的死亡（Dx ＋ 该人群同期平均人口数 Dxy ）。】
（二）病死率（fatality rate ）
病死率 ＝一定期间内因患某病死亡人数 ×k
同期确诊的患某病病例数
病死率的分子x ＝ Dx ＋ Dxy ，但分子是指患该病的病例数，而不是总人群数。
（三）总死亡率（Crude death rate, CDR ; Total death rate ）
（总死亡数x ＝ DX ＋ DXy ＋ DY 。DY 指死 于其他原因y 而未患。疾病x 的人。） 二、死亡频率的估计 Measures (Evaluation) of Death Frequency 观察期超过1年，用死亡密度表示
（一）死亡密度 mortality density, MD, k
?=该人群同年平均人口数
总死亡人数
某人群某期间（年）内总死亡率
PT ＝ persons （观察人数）× time （时间）
① MDx （t0, t ） ＝ Dx ／PT 随访期该人群直接由于患疾病x 的死亡密度。
② MD （t0, t ）＝（Dx ＋ Dxy ）／PT ＝ MDx ＋ MDxy
（二）病死密度 Fatality density, FD
病死密度 ＝随访期间死于研究疾病的例数×k FD ＝Dx ＋Dxy ＝ D ／PT
所观察的新、老病例数×时间 PT
三、生存频率的估计 Measures (Evaluation) of Survival Rate
存活率（Survival rate ）指患某种疾病的人（或接受某种治疗的某病病人）经过 n 年的随访，到随访结束时仍存活的病例
数所占的比例。
n 年存活率 ＝ 随访满n 年患某病存活的病例数×100%
随访满n 年患该病的病例数
第四节、疾病频率间关系小结 Summary of the Relationship among Disease Frequency
1．稳态条件表示水平面高度（患病率）不变，这意味着流入量（发病率）与流出水量（终止率）保持平衡（忽略迁出）。
2．患者在疾病池停留的时间越长，表示疾病的病程越长，终止率越小（病程与终止率互为例数），对于出生～死亡（流入～
流出水量）而言，期望寿命与总死亡率互为倒数（总死亡率越高，期望寿命愈短）。
3．当流入水量（发病率）大于流出水量（终止率），水池的水平面（患病率）升高；反之则降低。
4．当流入水量（发病率）不变，流出水量（终止率）增大，可使水平面（患病率）下降；而流出量（终止率）减小，可使
水平面（患病率）上升。
二、影响疾病频率因素
影响疾病频率因素包括①危险因素（Risk Factors of Disease ） — 影响发病率；②预后因素（Prognostic Factors ） ； ③医疗保健因素（Medical Care Factors ）—影响发病以后的频率 — 存活率、死亡率、病死率；④检出因素(Detection
Factors) —影响疾病出现的观察，如疾病漏检、疾病诊断标准的改变、抽样误差的存在等因素等。
第六节、效应测量 Section Six Effect Measurement
效应测量指标分三种类型：（ 1）绝对效应 （Absolute Effect ）；（ 2 ）相对效应（Relative Effect ）；（3）归因比例
（Attributable Proportion ）
一、绝对效应 Absolute Effect
反映发病、患病或死亡时，差值为正表示危险效应，差值为负表示保护效应；反映防治效果时，差值为正表示有效，差
值为负表示无效。
%100PT ?=）
人时数（的例数随访期间死于研究疾病死亡密度
（一）发病差值 Incidence Difference
发病差值包括发病密度差值（incidence density difference, IDD）和发病概率差值（incidence rate difference，RD）。 IDD ＝ ID 暴露（处理）－ ID 对照
RD ＝ R 暴露（处理）－ R对照
（二）患病差值 Prevalence difference，PD
指时点患病率的差值 PD ＝ P暴露－ P 对照
（三）死亡差值 Mortality difference，MD
死亡密度差值 Mortality density difference，MDD MDD ＝ MD暴露－MD对照
（四）功效差值 Efficacy difference，ED
功效（efficacy）代表防治效果的指标，表示有效率，缓解率或预期效果率等。 ED ＝ E防治组－ E对照组
功效差值（ED）也基本上类似发病差值。
二、相对效应Relative Effect 相对效应是指暴露组与非暴露组（结照组）频率测量之比，又称比值测量，也称率比（ratio measure，rate ratio）。比值＞1表示危险效应（因素），比值＜表示保护效应（因素）。
（一）发病比较 Incidence Comparison
1．发病密度比 Incidence density ratio，IDR
IDR ＝ ID（暴露）／ ID（非暴露）
＝{ i1／[ N1（△t）] }／{ i0／[N0（△t）]}＝（i1／N1）／（i0／N0）＝（i1／i0）／（N1／N0）
＝ EOR（exposed odds ratio）暴露优势比
i1 代表暴露组发病人数；暴露发病无病
I0 代表非暴露组发病人数；＋ i1 N1
N1代表暴露组观察开始无病人数；— i0 N0
N0 代表对照组观察开始无病人数；合计 I N
△t 代表平均随访期。
上式IDR ≈ EOR
在进行队列研究时，随访期长，人群变动较大，发病率较低，病程较长（慢性病）时，适合于计算IDR。如果是病例对照研究，病例是现患病例（书中有错），对照不能代表对照的人群，可以用EOR来表示IDR。IDR 用于队列研究，EOR（暴露优势比）用于病例对照研究。
2. 发病频率比 Incidence frequency ratio
相对危险度relative risk, RR 相对危险度 RR = Ie／I0
暴露组发病率/非暴露组发病率，表示暴露组的发病频率是对照组的倍数，队例研究中用，但回顾性病例对照研究用 OR（odds ratio）比值比，优势比。★ RR ＝ OR EOR POR＝ ROR（risk odds ratio）危险优势比 RR ＝ R 暴露／ R 未暴露＝ CIR ＝ CI 暴露／CI 对照（CI累积发病率；CIR cumulative incidence ratio累积发病率比）
当队列研究人群数目较小，随访期短，发病率较高，病程较短（急性病）可计算RR值。由于RR≈EOR，所以病例对照研究中可用EOR估计RR值。由于ROR （risk odds ratio危险优势比）＝ EOR，当发病率较低时，RR＝ROR，故ROR＝IDR
病例对照研究不能计算RR，因为RR ＝R 暴露／R 未暴露 OR为比值比≈RR，推导如下
暴露组的患病率比为a / b；非暴露组的患病率比为c / d；两组的患病率比为（a / b）／（c /d）＝ ad／bc病例组的暴露率比为a / c；对照组的暴露率比为b / d；两组的暴露率比为（a / c）／（b /d）＝ ad／bc所以，无论是两组的患病率比还是两组的暴露率比，其比值均为ad／bc。OR ＝ ad／bc ≈ RR
Table. Fourfold Table in Case-Control Study
Exposed Cases Controls Total
Yes a b n1
No c d n0
Total m1 m0 N
（二）患病比较Prevalence Comparison
1．患病比Prevalence ratio，PR 表示暴露组与对照组时点患病率之比。PR ＝P暴露／P非暴露＝IDR（发病密度比）IDR与患病优势比（POR）的关系是：IDR＝ID 暴露／ID 非暴露POR＝PR 暴露／PR 非暴露，故POR ＝EOR ＝IDR POR＝患病率（暴）/患病率（对）
2．相对危险度，比值比Relative risk, Risk ratio，RR RR＝PR ＝POR（患病优势比）
（三）死亡比较Mortality comparison死亡密度比，mortality density ratio，MDR
MDR＝MD暴露／MD非暴露MDR≈IDR
三、归因比例Attributable Proportion
（一）归因危险比例attributable risk proportion
归因比例attributable proportion 是指绝对效应与暴露（处理）组人群或人群频率之比，该值反映危险因素或保护因素分布改变的预期效应比例。归因比例的取值范围为0～1，通常表达为百分比，又称归因危险度百分比，attributable risk percent，AR%。1．归因危险比例Attributable risk proportion
（1）归因危险度attributable risk，AR AR ＝（Ie－I0）＝I0（RR－1）
也称超额危险度（excess risk）表示暴露组人群发病（死亡）与非暴露组的绝对差值，两组发病或死亡相差的绝对值，反映发病归因于暴露因素的程度。
（2）归因危险度百分比attributable risk percent，AR% AR%＝（Ie－I0）／Ie×100% ＝（RR－1）／RR×100% 是指，暴露者中的因于暴露所致的发病（死亡）率占暴露者发病或死亡的百分比，也称病因分值（etiological fraction）。当AR% ＞75% 时，即可认为找到了主要的原因。
（3）人群归因危险度population attributable risk，PAR PAR ＝It －I0 （It：人群某病发病率；I0：非暴露组发病率）PAR表示在全人群中由于暴露于某因素所致的发病（死亡率）增加了多少。PAR ＝Pe ·AR Pe：人群暴露率。（4）人群归因危险度百分比population attributable risk percent，PARP，PAR% PAR%＝（It －I0）/ It ×100%，
也称人群病因分数＝[Pe（RR－1）]／[Pe（RR－1）＋1 ] ×100%。PAR%表示全人群中由于暴露因素所致发病（死亡）率占全部人群发病（死亡）率的百分数。
（1）和（2）表示暴露因素的病因学意义的大小，表示由于暴露因素所致疾病频率的大小；（3）和（4）表示人群暴露的公共卫生意义的大小。
如果暴露的病因效应（AR，AR% 及RR）值大，而人群暴露率（Pe）低，则暴露的公共卫生效应（PAR或PAR%）就较小。一个病因学效应较小，但人群暴露较普遍的危险因素，它的公共卫生效应就会较大。所以临床上分析患者的可能病因（危险因素）时，不仅要考虑病因学效应的因素，而且更应当考虑暴露率高的因素。
例题：利用Framingham高血压人群与心血管疾病关系的研究资料，计算以下指标。
表收缩压分组观察18年冠心病发生结果
收缩压观察冠心病冠心病发病率RR
mmHg 人数发生未发生(%)
≥165 296 95 201 32.09 1.98
＜165 1 067 173 894 16.21 1.00
合计 1 363 268 1 095 19.66
根据上述资料，计算归因指标如下：Ie＝95／296＝0.321 ＝32.09%；I0＝173／1 067＝0.162 ＝16.21%；It＝268／1 363＝0.197 ＝19.66%；Pe＝296／1 363×100% ＝21.72
①RR＝Ie／I0＝0.321／0.162＝1.98 说明：高收缩压组发生冠心病的危险性为非高收缩压组的2倍。
②AR＝Ie－I0＝0.321－0.162＝0.159 AR＝32.09%－16.21%＝15.88% 说明：高收缩压组中由于高血压所致的冠心病
的发病率为15.88%。或：如果去除高血压的因素可使冠心病的发病率下降15.88%。
③AR%＝（Ie－I0）／Ie×100%＝15.88%／32.09%×100%＝49.49%或＝（RR－1）／RR＝（1.98－1）／1.98＝49.49%
说明：高血压者中有49%的冠心病发病是由于患高血压所致。或：高血压者中由于患高血压所致的冠心病发病率占高血压者发病的49%。
④PAR＝It－I。＝19.66%－16.21%＝3.45% PAR＝Pe ·AR＝0.22×0.16＝0.035×100%＝3.5%
说明：人群中由于患高血压所致的冠心病的发病率为3.45%。
⑤PAR%＝（19.66%－16.21%）／19.66×100%＝17.55%
说明：人群中由于患高血压引起的冠心病的发病在所有冠心病发病者中所占的百分比为17.55%。或：人群中发生冠心病者有17.55%是由于患高血压所致。
值得注意的是，RR表示的是比；AR%和PAR%表示的是构成比，式中出现的频率为率。
（二）归因预防比例Attributable prevented proportion
如果暴露组的发病率小于非暴露组，归因危险的比例就成了负值，在这种情况下，RR值＜1称此因素为保护性因素，应计算归因预防比（attributable prevented proportion），也称预防分数（prevented fraction，PF），该值反映归因于暴露（处理）的潜在病例实际预防（保护）的比例，或发病频率实际下降的比率。常用的比率为：
针对暴露（处理）组归因于预防的比率
1．预防差值（Prevented difference，PD ）PD＝I。－Ie＝I。（1－RR）表示处理（预防）组某病的发生实际下降的比例。2．预防分数Prevented Fraction，PF PF ＝（I。－Ie）／I0×100% ＝1－RR 表示处理（预防）组疾病预防（保护）所占的比例。
3．人群预防差值（Population prevented difference，PPD）PPD＝I。－It ＝Pe·PR 表示: 人群中未经预防(处理)与经处理组的危险差值。
4．人群预防分数（Population prevented fraction，PPF ）PPF＝（I。－It）／I0×100% ＝Pe（1－RR）表示：人群中未经预防（处理）与经处理组的危险差值所占的比例。
要说明的是：计算发病率（累积发病率、发病密度），病程短的急性病，发病比用RR；计算患病率（患病密度），病程长的慢性病，表示患病变化用OR。
第三章临床流行病学研究设计的原
第三节临床流行病学实验性研究的基本要素
临床试验设计的三大原则是：随机分组（randomization）、设置对照（to contrast）和盲法试验（blind trial）。
临床流行病学研究的基本要素（组成部分）包括研究因素（study factors）、研究对象（study participants）、效应指标（effect frequency）。
一、研究因素Study Factors
（一）性质Properties of study factors
1．按组成分类
（1）环境因素environment factors ①生物性因素（biological factors）：有致病微生物、有毒动、植物②化学性因素（chemical factors）：有机物、无机物、金属元素、药物。③物理性因素（physical factors）：高温、噪声、辐射等。
（2）宿主因素host factors 人体内环境各种有害健康因素：年龄、性别、职业、种族、遗传因素、心理因素、以及不良的行为和生活方式，如吸烟、酗酒、药瘾、毒瘾等。如：成年男女人群急性心肌梗塞死亡率的差别，性别是研究因素；研究不同年龄组妇女口服避孕药与急性心肌梗塞死亡率关系，年龄是研究因素。
2．按设计分类
在设计临床科研究时，必须要明确研究因素和研究的目的。第一类研究因素是临床医生给予研究对象的各种治疗和预防等干预措施。也就是人为因素，如药物、疫苗、治疗措施、物理疗法等。第二类研究因素是影响疾病疗效和预后的因素，如病情、体质、营养状态等。第三类研究因素是自然存在的影响发病的危险因素和病因因素。如环境污染、吸烟、病毒等。（二）强度Strength of study factors 研究因素的强度指临床试验所使用的药物或措施的总量、次数、每次的剂量、疗程的数量等。
（三）单因素、多因素及不同水平Single or multiple variables of study factors
1．单因素设计每次临床研究只观察一个研究因素的效应，称单因素设计single factor design。优点是目的单一明确，易于执行，条件易于控制，但缺点是由于每次被研究的因素单一，并导致对照组浪费。如果将观察的一种药物分成不同剂量，再
观察受试不同人群的疗效，即研究的因素虽是单一的，但可分成不同水平或等级，常收到事半功倍的效果。但每个水平的疗效应设计一个单独试验组。
2．多因素设计multiple factor design 在一次实验中同时观察多种因素的效应，称多因素设计。
（四）实施方法Enforcement of methods 在开展临床试验之前，要开展预试验（preliminary experiment），以观察实施过程中会出现哪些问题，并进行充分处理，然后制定出实验的具体操作步骤和操作的方法，在正式试验中，不充许变动，称作标准化。标准化的目的是在整个研究的过程中，采用研究因素的条件始终保持一致，所获得的资料才有可比性，有利于分析研究因素与疗效之间的关联。
二、研究对象Study Participants
（一）研究对象的选择Selection of study participants
1．目标人群target population 理论上合格的人群。2．源人群source population即能产生合格对象的人群。3．合格人群eligible population 即进入医疗单位，按定义和计算纳入的研究合格的对象，需要排除因死亡、不合作、自发无应答而不能纳入研究的对象。4．研究对象study participants 即为研究提供资料且研究结果唯一直接适用的一部分个体。
（二）选择研究对象的标准Selective standard of study participants
1．诊断标准standard of diagnosis 应以公认的国际疾病分类标准或理论上所规定的诊断标准作为标准化尺度来选择研究对象。自拟标准时应尽量采用客观指标，如病理学、组织学、微生物学、生物化学、免疫学、射线、内镜所见等指标。为了解其标准的真实性（validity）和可靠性（reliability）, 研究者要进行专门的研究，设计出检验灵敏度（sensitivity）、特异度（specificity）和一致性（即重复性）（consistency）的诊断试验。2．纳入标准include criteria 3．排除标准exclude criteria （三）选择研究对象的原则Selective principle of study participants 1．研究对象能从临床试验中受益；2．研究对象应具有代表性；3．研究的疾病发病率要高；4．研究对象的依从性；5．志愿者的选择。
（四）研究对象的样本量Sampling size of study participants
估计样本量有以下决定因素：
1．研究因素的有效率 Efficiency of study factors有效率越高，即实验组和对照组比较有效数值差异越大，样本量就可以越小，反之就要越大。
2．研究结局或疾病的发生率Occurrence of study disease预期结局出现的结局或疾病的发生率越高，样本量就可以越小，反之就要越大。
3．显著性水平significant levels of association, false positive rate 即假设检验的第Ⅰ类错误α，α为假阳性false positive错误出现的概率。通常α取0.05或0.01。α越小，所需要的样本量越大。
4．检验效能power, false negative rate又称把握度，为1－β，β为假设检验的第Ⅱ类错误，即假阴性false negative错误出现的概率。检验效能即避免假阴性的能力，通常β取0.10或0.20。β越小，检验效能越高，则所需要的样本量越大。5．双侧检验与单侧检验single or double test在采用统计学显著性检验时，当研究结果高于和低于效应指标的界值均有意义时，应该选择双侧检验；而当研究结果仅高于或低于效应指标的界值有意义时，应该选择单侧检验，采用双侧检验比单侧检验需要的样本量大。
三、效应指标Effect Measurement
（一）临床研究反映效应的指标
1．描述发病频率：发病率、罹患率、发病密度、累积发病率、患病率、时点患病率、期间患病率。
2．描述死亡频率：死亡率、病死率、总死亡率、死亡密度、病死密度、生存率。
3．效应测量：绝对效应（率差）、相对效应（率比）和归因比例。临床试验：常用的频率包括治愈率、缓解率、复发率、毒副作用等。
（二）选择效应指标原则1．关联性association 2．特异性specificity 3．客观性objectivity客观指标从性质上可分为2类，即客观指标和主观指标。客观指标（计量指标）是指那些不易受主观因素影响，并能客观地记录的指标。如心电图。主观指标（计数指标）是靠研究者询问，研究对象回答，或靠研究者自行判断而不能客观检查记录的指标，如研究对象陈述的症状（倦怠、疼痛）。4．真实性和可靠性validity and reliability考查效应指标真实性的方法是灵敏度sensitivity 、特异度specificity。考查效应指标可靠性的方法是符合率concordance rate、变异系数coefficient of variation及Kappa检验和相关分析correlation analysis。
（三）指标的分类Category of data
1．计数（资料）指标enumeration data将观察单位按属性或类别分组，然后清点各组观察单位的个数所得的资料称为计数资料（enumeration data）如性别、血型、民族、性格等。
2．计量（资料）指标measurement data对每个观察单位用定量的方法测定某项指标的大小，所得的资料称为计量资料（measurement data），一般有度量的单位。计量资料又分为连续型（身高、血糖、体重）和离散型（RBC记数、牙齿个数）两种。
3．等级指标ranked data将观察单位按某种属性的不同程度分组，然后清点各组包含的观察单位的个数所得的资料称为等级资料（ranked data）。如疗效可分为无效、好转、显效和治愈4级
第四节、临床流行病学实验设计的基本原则
临床流行病学试验研究设计必须要遵守的三项基本原则包括：设置对照To set up controls、随机分组randomization、盲法试验blind trial。
（一）影响临床试验结果的因素Influence factors on clinical outcome：1．不能预知的结局unpredictable outcome ；2．霍桑效应Hawthorne effect 是指临床病人（研究对象）成了研究中特别被感兴趣或被关注的目标而改变了其自身的行为，是患者渴望取悦于他们的医师，使医师感到其治疗活动是成功的，是患者的一种心理、生理效应，对治疗效果将会产生正向效应（positive effect）。当然，有时会因厌恶某医生或不信任某医生而产生效果的负向效应（negative effect）。3．安慰剂效应placebo effect 某些疾病患者由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。4．向均数回归regression to the mean 这是临床上常见的一种现象，即一些病人的症状和体征有向均数接近的现象。5．潜在性未知因素的影响。
（二）设置对照的意义：1．科学地评价药物疗效或措施效果；2．排除非研究因素对疗效的影响：为了排除非研究因素对疗效的影响，一定要保证实验组和对照组之间的可比性（comparability），两组的均衡性越好，则越能显示出研究因素的作用。3．确定治疗的毒副作用。
（三）对照的类型
1．按照对照选择的方法分类：（1）随机对照randomized control（2）非随机对照
2．按照对照性质的分类：（1）有效对照effectiveness control又称标准疗法对照（standard therapy control）（2）安慰剂对照placebo control （3）空白对照blank control
3．按研究设计分类：
（1）自身对照self control
（2）交叉设计对照：将整个设计分为两个阶段，先将研究对象随机分为实验组（A组）和对照组（B组）。注意：洗脱
交叉设计结照必须有一个严格的前提，即进入第二阶段时，两组研究对象的病情和一般状况均应与进入第一个阶段起点时相同，这对许多临床试验来说是难以做到的。
（3）历史性对照historical control
二、随机分组Randomized Allocation
（二）随机分组的方法Common methods in random allocation
1．简单随机化Simple randomization 也称完全随机化，该随机分组适用于研究的样本量不大，几百人的样本。
2．区组随机化 Block randomization 3．系统抽样 Systematic sampling 该随机分组适用于研究对象的来源较大，从众多的样本人群中的抽样方法，该随机分组同样适用于研究的样本量不大，几百人的样本。4．分层随机抽样。5．整群随机抽样 ：按社区或团体分配，如：讲一个医院所有成员当做研究对象。
三、盲法试验 Blinding Trial ，Masking
（一）采用盲法的意义
临床试验的目的是为了正确的评价一项治疗措施，用于指导临床实践，但在试验中，如果研究对象知道自己的治疗情况，研
究者知道研究对象的分组情况，就会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，所以要采用盲法。
1．单盲Single blind ；2．双盲Double blind 双盲实验设计是指研究对象和观察检查者均不知道患者分组情况；3．三盲 Triple blind 三盲试验设计是研究对象、观察检查者不了解分组的情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组和临床处理的情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验。4．开放试验Open trial 也称非盲法试验。
第四章 临床流行病学研究设计类型
一、观察性研究或非实验性研究
（一）横断面研究 Cross-sectional study 根据暴露和疾病情况将人群同时分类是横断面研究方法的本质。
（二）比例死亡比研究 Proportional mortality ratio study, PMR 该方法的研究对象只包括死亡的对象，将已有一项或多项特殊死亡原因的研究对象的死亡比例，与相应未暴露的研究对象的死亡比例做比较。
PMR ＝研究人群中观察死亡例数（O ）
标准人口预期死亡数（E ）
（三）生态学研究Ecological study 如果进行一项研究，分析单位不是个人而是一组人。又叫相关性研究（correlation study ）。
四、三种常见的观察性研究间的联系 横断面研究（cross-sectional study ）、病例对照研究（case-control study ）和队列研究（cohort study ）
第一节 个案报导和病例分析 Case Report and Case Analysis
个案报告Case Report ：针对临床上，一些稀有疾病或难得的疾病进行报告，对临床上的某一个或某几个特殊病例或个别现To compare exposed probability In lung cancer patients To evaluate Disease and exposure In population Lung Cancer No Lung Cancer (a) (b) Smoking Smoking Lung Cancer No Lung Cancer (c) (d) No Smoking No Smoking Case-Control Study Cohort Study Cross-sectional Study To evaluate lung cancer probability In exposed population (a ＋c)／ (a ＋b ＋c ＋d)
a ／ (a ＋c)
b ／ (b ＋d) a ／ (a ＋b)
c ／ (c ＋d) expose
d unexposed Cas
e Control
象进行探讨，是对个别的罕见病例或少见病例的病情、诊断及治疗中的特殊情况或经验教训进行的报道。
（三）个案报告的条件 个案报告指在临床研究中仅研究1个或2个，最多不超过5个病例研究。
第三节 病例对照研究 Case Control Study
第一节、病例对照研究的基本原理 病例对照研究亦称回顾性研究，病例对照研究的基本原理是将研究的对象按疾病的有无分组，选择一组患所研究疾病的病人作为病例组，再选择一组未患该病的对象作为对照组，回顾调查两组人群过去某个（些）因素的暴露情况。比较两组人群中在疾病发生之前有关可疑危险因素的暴露差异，比如暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与研究因素的关系。
第二节、病例对照研究的设计与实施
一、研究步骤 The Steps of Study
（一）提出假设 （二）制定研究计划 （三）培训调查员与预调查（四）实施调查（五）资料的整理与分析（六）提出研究报告
二、病例与对照的选择 病例与对照选择的基本原则有两个，一个为代表性（representability ）；二为可比性（comparability ）另外，还要注意两组的均衡性。
病例的选择 病例的种类（1）新发病例，也称发病病例（2）现患病例也称老病例（3）死亡病例
（二）对照的选择 Selection of controls
（1）成组比较法 group comparison 按照与病例组的可比性原则以及样本的大小，匹配一定数量的对照。对照与病例的数量不一定呈严格的比例关系，但对照的数量应多
（2）匹配法 matching 匹配法包括成组匹配和个体匹配。
①成组匹配 category matching ,也称频数匹配 frequency matching, 在选择对照时，使所要求匹配的因素在所占比例上，与病例中的一致于病例。
②个体匹配 individual matching
每对病例与对照的比例一般为1：1罕见的病例也可以是1：M 个对照，但不能超过1：4。1：1匹配对又称配对（pair matching ）,最常用的匹配方式是1：1配对形式。
三、样本含量的估计 Estimation of Sample size
（一）影响病例对照研究的样本因素
1．病例组估计的暴露率p1；2．对照级估计的暴露率p0；病例组与对照组暴露率之差d = p1－p0，d 越小，所需要的样本量越大，反之则小。3．估计的相对危险度（暴露比）OR ：OR 值越大，所需样本越小。4．显著性水平，α：第Ⅰ类错误，即假阳性率，将α值定义为0.05，即估计的错误，概率≤5%，错误率越低，样本越大。5．第Ⅱ类错误，β ：把握度（power ）即检验的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9（β＝0.1）则有90%把握发现暴露与疾病的联系。把握度越高，样本含量越高。
（二）样本含量计算公式如下
1．成组匹配的病例对照研究样本含量
或近似公式
P ＝（p1 ＋p0 ）／2； Q ＝1－P ；q0＝1－p0； q1＝1－p1
p1 可根据p0与OR 推算，其公式为： 例1．为研究某地区人群吸烟与肺癌的关系，欲进行一次病例对照研究。已知该地区一般人群中吸烟率为30%，估计的OR 为5.0，α定为0.05，把握度定为90%（0.9），问此次研究各需要病例和对照为多少例？
P 。=0.3；p1＝5×0.3／（1－0.3＋5×0.3）＝0.68；P ＝（0.3＋0.68）／2＝0.49；q 。＝0.7；q1＝0.32；Q ＝0.51；Z β(0.10) ＝1.282； Z α(0.05) ＝1.96代入公式n ＝34.25 各需34人
2. 1：1个体匹配的病例对照研究样本含量
m 为病例和对照不一致的对子数。 20121100)()2(p p q p q p Z PQ Z n -?+?+?=
βα22)()(201p p Z Z pq n -+=βα00011ORp p ORp p +-=22
)2/1(])1(2/[--+=p p p Z Z m βα0
110q p q p m N +=（对子）
p ’ ＝ OR ／（1＋OR ）
例2．为研究某地妇女口服某种药物与新生儿先天性心脏病的关系，欲进行一次1：1配对病例对照研究。已知该地妇女服此药的比率为30%，估计的OR 为2.0，α定为0.05，把握度定为90%。问此次研究共需要多少对研究对象？
P 。 ＝0.3， q 。＝0.7，p1＝（2×0.3）/（1 － 0.3＋2×0.3）＝0.46；q1 ＝ 0.54， p ’ ＝ 2／(1＋2) ＝ 2／3 代入公式m=90.36 N=185.95对
由此可见，估计的OR 值越高所需样本越小。
六、资料的整理与结果分析Sorting of Date and Analysis of Results （一）均衡性检验 Harmonious test 检验病例组和对照组之间除研究因素以外的各种特征是否齐同或近似，目的是考查组间的可比性。通常应用统计学的t 检验和卡方检验，以确定组间的差异是否有显著性。
（二）成组比较法资料分析 (包括配比和非配比资料)
1. 整理成四格表 sorting of fourfold table 按两组危险因素的有无及疾病的有无用2×2四格表的形式表达
2. 联系的显著性检验
查卡方界值表，P 值的范围
3. 联系的强度检验 strength of association
RR ＝Ie ／I0 病例对照研究不能计算发病
比值比 odds ratio 表示某事物发生的可能性与不发生的可能性之比
OR ＝ad ／bc 意义同RR ，推导如下: 暴露率（病例组） ＝ a ／c 暴露率（对照组） ＝ b ／d
暴露率比值（两组） ＝ ad ／bc 患病率（暴露组） ＝ a ／b 患病率（对照组） ＝ c ／d
患病率比值（两组） ＝ ad ／bc OR ＝ad ／bc 4. OR95%可信区间 confidence interval, CI 所计算的OR 值是关联程度的一个点估计值，由于有抽样误差的存在， 要估计总体OR 的范围，即OR 的可信区间，其上下限的值为可信限。 — Miettnen 法
可信区间不包含1， 即可认为该OR 值有显著性联系；当OR 值的下限小于1时，说明通过多次研究，其OR 值有一定比例小于1。 — Woof 法
例1：一项关于妇女口服避孕药(OC)与心肌梗塞（MI ）的病例对照研究的结果表明，病例153人，其中39人口服避孕药；对照178人，其中24人口服避孕药，请检验口服避孕药与心肌梗塞有无联系。
1. 四格表整理 fourfold table
表 2 OC 与MI 关系的病例对照研究
OC MI Controls Total
＋ 39 24 63
－ 114 154 268
合计 153 178 331
2. 联系的显著性检验 chi-square test
)/96.11(2%95χ±=OR CI OR
2χ0.01＝6.63, 2 ＝ 7.70 ＞ 6.63 , 则P ＜0.01 结论：妇女口服避孕药与心肌梗塞有联系
3. 联系的强度检验 strength of association OR=2.20 结论：妇女口服避孕药发生心肌梗塞的危险性是未服药者的2.20倍，妇女口服避孕药是发生心肌梗塞的危险因素。
4. OR95%可信区间CI
可信区间不包含1，即可认为该OR 值有显著性联系
（三） 病例对照研究分级资料分析 能将暴露分成若干个暴露水平（等级）,可分析疾病和暴露的剂量反应关系
1. 四格表整理 Table 3 Fourfold Table of Linked Data
2. 联系的显著性检验
n1 ＝ a0+a1+ b0+b1 n2 ＝ a0+a2+ b0+b2 3. 联系的强度检验 4. OR95%可信区间 confidence interval, CI
(四) 病例对照研究1:1配对资料分析
1. 四格表整理 Table 5 Fourfold Table of Pair Matching
Case
Controls Exposed No Exposed Total
Exposed a b a ＋b
No Exposed c d c ＋d
2. 联系的显著性检验 X 2＝(b －c)2／(b ＋c) 或 2=(∣b-c ∣-1)2/(b+c)
3. 联系的强度检验 OR ＝ c ／b
4. OR 95%可信区间 OR 95%CI ＝OR(1± 1.96／√ χ2 )
(五) 混杂因素作用的估计与分层分析 分析方法类似上述
第五章、队列研究 Cohort Study
一、基本概念 Basic principle
所谓队列是指具有共同经历，共同暴露于某一种因素或共同具有某一特征的人群。队列研究是将特定的人群按其暴露于某因素的有无，或按暴露水平的不同分为几个群组或队列，追踪观察其将来两组人群某病的结局（发病或死亡），比较两组或各70.717815326863331)1142415439(22=?????-?=χ84
.3~26.120.2%95)70.7/96.11(,==±U L CI OR )
()()()()(22002020220101)
2(2b a b a b b a a n a b b a +?+?+?+??-?=χ)()()()(2)(1100101020202)1(2b a b a b b a a n a b b a +?+?+?+??-?=χ0101)
1(a b b a OR ??=0
202)2(a b b a OR ??=)
/96.11()1(,)1()1(2%95χ±=OR CI OR U L
组的发病率或死亡率的差异，以检验暴露因素于某病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。 （一）研究对象：进入队列之前未患所研究疾病的人群
（二）队列研究的特点：1．研究的方向 属于前瞻性研究；2．研究的方法 属于观察性研究；
（三）队列研究的类型 根据研究对象进入队列的时间及其观察的顺序不同，可分为下列3种：1．前瞻性队列研究 ；2．历史性队列研究，也称回顾性队列研究；3．双向性性队列研究
（四）队列研究的应用范围 ：1．验证病因假设；2．考核疾病的防治效果；3．观察暴露因素与多种疾病的相关关系；4．揭示疾病的自然史及其规律。
二、研究实例：英国的内科医生Doll 和Hill 自1948年始采用病例对照研究方法研究吸烟与肺癌的关系，结果发现肺癌者中吸烟的比例明显高于对照组，说明吸烟可能是肺癌的一个危险因素。在此基础上，他们从1951年开始又进行了队列研究，以证实此病因假设。 他们选择了英国的开业医生作为研究的对象，发函调查了59 600名医生的一般状况与吸烟的情况，来自40 701名医生的调查资料可供分析。按照吸烟的有无分成暴露组和非暴露组，然后进行随访，详细记录肺癌的发病与死亡的情况，研究持续了几十年。
第二节、队列研究的设计与实施 三、研究对象的选择
（一）暴露人群的选择：1．特殊暴露人群或职业人群（也称高危人群）；2．某地区的全部人群，有三种情况适用于某地区的全部人群作为观察对象-（1）研究的因素与疾病是人群中常见的；（2）所观察的是一般人的发病情况，并非是特殊的人群；
（3）观察环境因素与疾病的关系。3．有组织的人群团体
（二）对照组的选择
1．内对照 Internal controls 选择一个对象人群，将其中暴露于所研究因素的对象分出，组成为暴露组，其余即为非暴露组，作为对照。
2．外对照 External controls 职业人群及特殊暴露人群为研究群组时，往往需要在该人群以外去选择一个人群作为对照组，这样的对照称外对照。
3．与全人群的发病率或死亡率作比较：就是将暴露人群测量的结果与一般人群的发病率或死亡率进行比较。一般采用标准死亡比（standard mortality ratio, SMR ）或标准化发病比（standard incidence ratio, SIR ）进行比较。
SMR ＝ 暴露人群中某病的死亡数（O ） SIR ＝ 暴露人群中某病的发病数（I ）
该地区标准人口该病预期死亡数（E ） 该地区标准人口该病预期发病数（E ）
4．双重对照Twofold controls 同时既采用内对照，又选择外对照
四、样本含量的估计 队列研究所需要的样本量往往比病例对照研究的样本量大得多。
（一）影响队列研究样本的因素
1．P0：对照组所研究疾病的发病率（死亡率） 发病率越接近50%，所需要研究的人数越少。
2．P1：暴露组所研究疾病的发病率（死亡率） D ＝P 1－P0 D 越大，所需观察人数越少。
3．RR ：相对危险度 RR 值越大，所需观察人数越少。
4．显著性水平α：第Ⅰ类错误，即假阳性率，将α值定义为0.05，即估计的错误，概率≤5%，错误率越低，样本越大。
5．β：第Ⅱ类错误，把握度（power ）即检验的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9（ β ＝0.1）则有90%把握发现暴露与疾病的联系。把握度越高，样本含量越高。
（二）样本量估计方法
P=（p1 ＋p0 ）／2； Q ＝1－P ；q0＝1－p0； q1＝1－p1
队列研究的基本数据可按四格表的形式进行归纳。 Table 5-2 Fourfold Table of Cohort Study
Group Cases Normal Total
Exposed a b a ＋b ＝n1
Unexposed c d c ＋d ＝n0
Total a ＋c ＝m1 m0 N
2
0121100)()2(p p q p q p Z PQ Z n -?+?+?=βα
第三节、队列研究的资料分析
一、率的计算
（一）累积发病率CI 当观察的时间相对较短，观察的人群相对稳定时，资料比较齐全时，宜计算CI CI＝D／N×k D：观察期内发病例数N：随访期开始的总人数
Group Cases Normal Total CI
Exposed a b a＋b＝n1 Ie＝a／n1
Unexposed c d c＋d＝n0 I0 ＝c／n0
Total a＋c＝m1 m0 N D/N
（二）发病密度ID ID = D／PT D：观察期内发病例数PT：观察人数×随访年限person years, PY Group Cases PY Incidence density （ID）
Exposed a PY1 a／PY1
Unexposed c PY0 c／PY0
Total a＋c＝D PY D／PY
当观察的时间较长，观察的人群流动相对较大，资料不整齐时，宜计算ID。
（三）标化比如果所调查的特殊暴露人数较少时，无法获取发病率或死亡率资料，或发病率（死亡率）很低时，可以计算标化死亡比（standard mortality ration，SMR）。SMR是在研究的人群中所观察到的死亡数与标准人口死亡率计算的预期死亡数之比。
SMR ＝研究人群中观察死亡例数（O）
标准人口预期死亡数（E）
SMR ＝研究人群某病实际死亡数／（暴露人口数×全人口死亡率）
SMR＜1说明实际死亡人数（暴露人群）少于期望死亡人数；
SMR＞1说明实际死亡人数（暴露人群）多于期望死亡人数。
SMR的95%可信限公式为SMRL，U = （O±1.96×√O）／E
二、计算暴露与发病的联系强度
（一）相对危险度relative risk，RR 估计两组人群疾病或死亡的联系强度（相对效应）RR ＝Ie／I0 ＝（a／n1）/（c ／n0）其值的意义为：RR＞1说明暴露因素与疾病有“正”的联系，是危险因素；RR＝1说明暴露因素与疾病无关联；RR ＜1说明暴露因素与疾病有“负”的联系，是保护性因素。表5～3显示，RR值在1.5～2.9之间表示中等联系，RR值在3.0～9.0之间表示有较强的联系。可以求RR值95%可信限，但意义不大。
2．归因危险度AR，也称率差表示暴露组的发病率（死亡率）与非暴露组的发病率（死亡率）之差，说明由于暴露因素使疾病频率增加或减少了多少。AR ＝Ie－I0＝I0（RR－1）
例3：吸烟者肺癌年死亡率（Ie）＝0.96‰；非吸烟者肺癌年死亡率（I0）＝0.07‰；全人群中肺癌死亡率为0.56（It）。
RR＝0.96‰／0.07‰＝13.7说明：吸烟者发生肺癌死亡的危险性是不吸烟的13.7倍。AR＝0.96‰－0.07‰＝0.89‰. 说明：吸烟者中，由于吸烟所致的肺癌死亡率为0.89‰。如果去除吸烟的因素，则可使肺癌的死亡率减少0.89‰。
3．归因危险度百分比AR% AR%＝（Ie－I0）／Ie×100%＝RR－1／RR
AR%=92.70%说明：吸烟的人群中，92.7%的肺癌死亡是由于吸烟所引起的。吸烟的人群中，由于吸烟所致的肺癌死亡在所有肺癌死亡中占的百分比为92.70%。
4．人群归因危险度PAR PAR ＝It－I0 ，PAR ＝Pe×AR= 0.56‰－0.07‰＝0.49‰说明：人群中由于吸烟所致的肺癌死亡率为0.49‰。如果去除吸烟的因素，则可使全人群中肺癌的死亡率减少0.49‰。
5．人群归因危险度百分比PAR%或PARP PARP＝（It－I0）／It×100% ＝[Pe（RR－1）]／[Pe（RR－1）＋1]
第四节、队列研究的偏倚及其控制
队列研究常见的有选择偏倚（selection bias），信息偏倚（information bias）和混杂偏倚（confounding bias）。但在队列研究中，最常见和应注意的偏倚是“失访”偏倚（lost to follow-up bias）。为了减少失访，应选择比较稳定的人群作为研究对象，当失访率＞5%时，对结果分析应慎重。
第五节、队列研究的优缺点
一、优点1．在疾病发生前按暴露的有无分组，无回忆偏倚。2．可计算发病率，能测量特异危险度和相对危险度，可以充分而直接地分析病因的作用。3．可调查一种暴露与多种疾病的关系，并能了解疾病自然史。4．暴露因素的作用分成等级，可进行剂量反应关系分析。
二、缺点1．观察的时间长、浪费人力、花费高，所需样本量大。2．准备工作较繁重，设计的科学性要求高，实施难度大。3．暴露的人年计算复杂。4．不适于罕见病研究。
小结：病例对照研究的优缺点比较
顺序区别病例对照研究队列研究
1 对象来源医院或社区社区人群
2 对象性质病人或健康者健康者
3 对象分组病例和对照组暴露和非暴露组
4 研究方向回顾性前瞻性
5 样本量相对较少相对较大
6 花费相对较少相对较多
7 推理方向从果溯因从因推果
8 常见偏倚回忆偏倚失访偏倚
9 疾病自然史不能观察能观察
10 研究疾病罕见病常见病
11 分析指标患病率、OR 发病率、RR
12 因素与疾病一种疾病与多种因素一种因素与多种疾病
13 因果关联相对较差可靠，有说服力
一、临床流行病学概述 1、现代流行病学的定义：研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。 2、选择性偏倚：同一种病，有的医生观察的重病人多，而有的医生观察的轻病人多，所得的结论必然存在矛盾。 测量偏倚：对同一种病，有的医生观察得仔细，测量得精密；而有的医生观察粗糙、测量误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然不同。 3、临床流行病学定义：以医院病例为基础,以人群中的病例为对象; 运用临床与流行病学结合的方法;探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其防治规律,研究临床科研的设计、测量和评价的临床基础科学。 4、研究内容：1、诊断试验评价；2、治疗评价试验；3、病因学研究；4、预后研究； 5、临床决策分析 5、现况研究： 设计：横断面调查；三间（地区、时间、人群）分布 指标：患病率、比值比OR 科学性：提出病因假说、检出高危人群 问题：1）研究对象的代表性问题(抽样、选择偏性) 2）不能分析因果时序关系 a．发病率:表示一定时期内，某一定人群中新发生某病的频率。 发病率=某年内新发生某病例数 同期内平均人口数 患病率(现患率):指某特定时间内，一定人群中某病的病例数(新、旧病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。 患病率=某期间一定人群中现患某病的例数 同期内平均人口数（被观察人数） 注：横断面现况调查：患病率；前瞻性队列研究：发病率。 b.死亡率：是测量人群死亡危险的最常用指标。 死亡率=某时期内因某病死亡人数 同期内平均人口数 病死率：指某病患者中因该病而死亡的比例 病死率=某一定期间内因某病死亡人数 同期内患有该病的例数 6、队列研究：是在“自然状态”下，根据某暴露因素的有无将选定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两组疾病及预后结局，以验证暴露因素与研究疾病之间有无因果联系的观察分析方法。 == a.相对危险度(relative Risk, RR)=暴露人群组某病发病或死亡率 非暴露人群组某病发病或死亡率 RR>1 存在正的关联RR<1 存在负的关联RR=1 无关联 b.特异危险度或归因危险度(attributable risk ，AR) 是指暴露组的发病(死亡)率I1与非暴露组的发病(死亡)率I0之差。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。 AR = I1 - I0 = I0(RR-1) 7、病例对照研究：选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组,同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种(些)可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素作为病因的可能性。 a.病例组与对照组间的配比：1、组间配比:两组例数可不等,但有关配比因素在两组间的频数
免疫学复习 第一章免疫学概论 一、免疫系统的基本功能 免疫(immunity)：是免疫系统抵御抗原异物的侵入，识别“自己”和“非己”的抗原，对“自己”的抗原形成天然免疫耐受，对“非己”抗原进行排除，维持机体内环境平衡和稳定的生理功能。抗原的概念稍后会介绍，这里通俗的说，就是机体认为不是自己的，外界来的大分子物质。比如输血，如果输的血型与自身的血型不同，机体就认为这种血是外来的“抗原” 免疫系统包括：免疫器官、免疫细胞、免疫分子 机体的免疫功能概括为：①免疫防御②免疫监视③免疫自身稳定 二、免疫应答的种类及其特点 免疫应答（immune response）：是指免疫系统识别和清除抗原的整个过程。分为固有免疫和适应性免疫 ⒈固有免疫（innate immunity）：也称先天性免疫或非特异性免疫，是生物长期进化中逐步形成的，是机体抵御病原体入侵的第一道防线 特点：先天具有，无免疫记忆，无特异性。 ⒉适应性免疫(adaptive immunity)：亦称获得性免疫或特异性免疫。由T、B淋巴细胞介导，通过其表面的抗原受体特异性识别抗原后，T、B淋巴细胞活化、增殖并发挥免疫效应、清除抗原；须经历克隆增殖； 分为三个阶段：①识别阶段②活化增殖阶段③效应阶段 三个主要特点①特异性②耐受性③记忆性 因需要细胞的活化、增殖等较复杂过程，故所需时间较长 第二章免疫组织与器官 免疫系统（Immune System）：由免疫器官、免疫细胞和免疫分子构成。
第一节中枢免疫器官和组织 中枢免疫器官，是免疫细胞发生、分化、发育和成熟的场所 一、骨髓 是各种血细胞和免疫细胞发生及成熟的场所 ㈠骨髓的功能 ⒈各类血细胞和免疫细胞发生的场所 ⒉B细胞分化成熟的场所 ⒊体液免疫应答发生的场所再次体液免疫应答的主要部位 二、胸腺 是T细胞分化、发育、成熟的场所 ㈠胸腺的结构 胸腺分为皮质和髓质。皮质又分为浅皮质区和深皮质区； ㈡胸腺微环境：由胸腺基质细胞、细胞外基质及局部活性物质（如激素、细胞因子等）组成，其在胸腺细胞分化发育过程的不同环节均发挥作用。 ㈢胸腺的功能 ⒈T细胞分化、成熟的场所⒉免疫调节⒊自身耐受的建立与维持 第二节外周免疫器官和组织 外周免疫器官是成熟淋巴细胞定居的场所，也是这些淋巴细胞针对外来抗原刺激启动初次免疫应答的主要部位 一、淋巴结 1. T、B细胞定居的场所⒉免疫应答发生的场所⒊参与淋巴细胞再循环 ⒋过滤作用（过滤淋巴液） 二、脾人体最大的外周免疫器官
、病例的发现/报告情况 1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真： （3）E-mail: 1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位： 2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称： 3. 首次报告时，是否进行网络直报： 3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□ 日□□时□□分 3.3报告疾病名称： 病例一般情况 病例的发病与就诊经过 附表1 流行病学调查表 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 发病地点：□家中 □单位 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药: 3.1若自行服药，则服药种类： 4. 请填写以下就诊情况： □其他 □是 □否 □不知道 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历 号 □是 □否 家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名： 2. 性别： □男 3. 民 族： 4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码） 6. 户籍： 7. 现住址： □女 县（区） 乡（街道） 乡（） 组（单 元） 组 （） 8. 学习或工作单位： 9. 联系电话：（1）手机： 10. 职业： □幼 托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员 （3）其它联系人电话: □教师 □民工 □离退人员 □保育保姆 □农民 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他
临床流行病学总结 第一章.绪论 第一节、流行病学定义 1、流行病学的研究范围已经由研究传染病扩展到非传染病；又从“疾病”扩展、延伸到“健康”以及与健康有关的卫生事件（public health events）；研究的内容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素（决定因素risk factors，determinants），还包括研究、提出、评价预防与控制疾病，促进健康的对策与措施。 2、临床流行病学（clinical epidemiology）：是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法融入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史（natural history of disease ），通过周密设计（design）、准确的测量（measurement），对临床的诊断（diagnosis）方法、治疗效果（therapeutic efficacy）及预后（prognosis）进行综合评价（evaluation）的一门学科。英文解释：Clinical Epidemiology：The application of the logical and quantitative concepts and methods of epidemiology to problems (diagnostic, prognostic, therapeutic, and preventive) encountered in the clinical delivery of care to individual patients. The population aspect of epidemiology is present because these individual patients are members of conceptual populations. "A basic science for clinical medicine". 3、临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差（systematic error）和随机误差（random error）造成误导的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。 4、最初，临床流行病学强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价（design, measurement and evaluation on clinical research, DME）。 5、在20世纪90年代初，INCLEN（国际临床流行病学网络）进入了总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。” 第二节、流行病学特性 一、流行病学特点：研究的手段是采用流行病学和生物统计学的原理和方法；研究的对象是临床的病人；研究的任务是解决临床上的各种医学问题。 二、流行病学研究内容： 1、疾病诊断（Diagnosis of Disease） 2、疗效评价（Evaluation of Therapeutic Efficiency） 3、探讨病因（Causal Inference） 4、临床决策分析（Clinical Decision Making and Evaluation） 5、循证医学（Evidence Based Medicine, EMB）循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上，要求临床医生运用新的技术方法，包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法，以获得最真实可靠的信息，然后依据这些证据，对病人的诊断和治疗做出决策，对疾病的预后进行判断。 6、卫生经济学评价（Health economics evaluation）卫生经济学评价可以应用于预防保健领域，选择最为经济的预防保健措施或者最需要实施预防保健措施的人群，从而使用相同的资源获得最大的收益。从产出衡量的角度，卫生经济学评价分为如下三大类：①成本效果分析（cost effectiveness analysis）②成本效益分析（cost benefit analysis）③成本效用分析（cost utility analysis） 7、其它方面（The Others ）临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚（bias）、机遇（chance）等干扰因素以及临床不一致性（clinical disagreement）和临床依从性（clinical compliance）等。 第三节临床流行病学的研究方法（Study Methods of Clinical Epidemiology） 一、原则（Principle） 1、临床流行病学的宗旨就是面对临床医学实践中的复杂情况，应用流行病学和生物统计学（bio-statistics）的原理和方法学，提供可靠的科学方法，与临床实践相结合，建立临床科研设计、测量与评价的临床科研方法学，应用于复杂的临床医
传染病学知识点总结 一、总论 1、感染过程出现的表现：清除病原体、隐性感染（最常见）、显性感染（又称临床感染）、病原携带状态（重要传染源）、潜伏性感染。（即五种表现） 隐性感染---又称为临床感染、指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤的感染，其表现约超过显性感染的10倍以上。 2、感染过程中病原体的作用：侵袭力、毒力、数量、变异性 毒力---包括毒素和毒力因子。毒素包括外毒素和内毒素。 外毒素内毒素 代表菌群白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌伤寒杆菌、痢疾杆菌 作用机制通过与靶细胞受体结合，进入细胞内而起作用激活单核-吞噬细胞，释放细胞因子而起作用 3、传染病的流行过程：包括传染源、传染途径、人群易感性（即三个条件） 传染源---指病原体已经在体内生长、繁殖，并能将其排出体外的人和动物。包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染动物。 易感者---指对某种传染病缺乏特异性免疫力的人，他们对该病原体具有易感性。当易感者在某一特定人群中比例达到一定水平，而又有传染源和传染途径时，则容易发生该传染病的流行。 4、传染病的基本特征：病原体、传染性、流行病学特征、感染后免疫。（即四个特点） 5、再燃与复发 再燃---传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现。 复发---指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。 6、传染病的预防：包括管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。 根据《中华人民共和国传染病防治法》，将法定传染病分为甲类、乙类和丙类。 甲类包括：鼠疫和霍乱。要求城镇发现后2小时内上报，农村不少过6小时。 小结：传染病过程包括三个条件、四个特点、五种表现 二、病毒性肝炎 1、乙肝的抗原抗体系统： A．HbsAg（表面抗原）和抗HBs：表面抗原是HBV感染后首先出现的抗原，该抗原只有免疫性，无传染性。抗HBs是一种保护性抗体，在其抗原转阴一段时间后开始出现，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及疫苗接种后。 B、HBcAg（核心抗原）和抗HBc：核心抗原因存在于Dane颗粒中，在肝脏，主要存在于受感染的肝细胞核内，出现较晚于HBcAg，其存在表示病毒复制活跃且有较强传染性。抗HBcIgM较早出现，其阳性提示急性期或者慢性肝炎急性发作，抗HBcIgG出现较迟，可保
第一章 流行病学概述（考试可能不考，但可帮助从整体上把握本学科内容） 1) 流行病学（epidermiology ）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响 因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2) 流行病学研究方法 ㈠描述性研究→产生假设 包括 现况研究、筛检和生态学研究； ㈡分析性研究→检验假设 包括 病例对照研究和队列研究； ㈢实验性研究→验证假设 包括 临床试验、现场试验和社区试验； ㈣理论性研究（数理法）→预测疾病 包括 数学模型。 3) 临床流行病学定义 是在临床医学领域内，引入现代流行病学和卫生统计学 方法，从患者个体的诊治，扩大到群体特征的研究，以探讨疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律并进行严格的设计、衡量和评价的临床基础科学。 第二章 疾病与健康状况的分布 第一节 疾病频率测量指标（掌握各自用途，了解定义） 一、 发病指标：①发病率（incidence rate ）k ?=同时期暴露人口数新病例数一定期间某人群中某病，是人群新病例发 生频率的指标。②罹患率（attack rate ）是短时间内（日、周、旬、月）人群新病例发生频率的指标。③患病率（prevalence ）病程发病率同期的平均人口数现患某病的新旧病例数某观察期间一定人群中?=?=k （当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时）患病率分时点和期间两种，时点患病率常用。通常用于病程较长的慢性病的发生或流行情况。④感染率（infection rate ）%100?=受检人数受检者中阳性人数 ，其性质与患病率相似，应用甚为
广泛，是
《临床流行病学重点》 一．绪论 临床流行病学的研究内容： 疾病诊断疗效评价探讨病因循证医学卫生经济学评价临床决策分析 探索疾病的病因---描述性研究： A描述性研究 (三间分布：时间地点人群；常规资料，临床) B.?形成假设 C 检验假设(分析性研究和实验性研究) D病因推断 探索疾病的病因---分析性研究 探索疾病的病因---实验性研究 卫生经济学评价：成本效果分析成本效益分析成本效用分析 临床流行病学研究方法: 设计、测量和评价 科研设计的内容: 科研目的和科研假设的确定科研设计方案的确立研究对象的选择 研究因素、研究指标的确定资料收集数据的处理研究质量的控制★科研设计方案:描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究 描述性研究 : 病例分析现况调查 分析性研究—病例对照研究队列研究 实验性研究—临床试验 理论性研究 病因/危险因素的研究备选方案： 随机对照试验病例对照研究队列研究描述性研究 （其中随机对照论证强度最高，描述性研究可行性最高） 预后研究的研究备选方案：队列研究病例对照研究描述性研究 （其中队列研究论证强度最高，描述性研究可行性最高） 防治性研究的研究方案：随机对照论证强度最高 研究对象的标准：诊断标准、纳入标准、排除标准 研究对象分组方法： A．临床试验研究：采取试验措施——实验组对照组；随机分组 B 病例对照研究：患病——病例组对照组
C. 队列研究:暴露——暴露组和非暴露组 研究因素和指标的确定：进行设计时要确定具体研究因素及其强度、单因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的实施方法等内容。 确定效应指标： 发病率死亡率治愈率有效率缓解率复发率毒副作用体征的改变实验室测定结果等 在选用具体指标时要考虑指标的： 关联性特异性客观性真实性可靠性 研究质量的控制：随机误差偏倚(选择偏倚信息偏倚混杂偏倚) 二．描述性研究 描述性研究：客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索, 是因果关系探索过程中的第一步，一般事先不设对照组， 描述性研究的主要研究类型： 现况研究/横断面研究纵向研究生态学研究 现况研究：在特定的时点或时期内，描述疾病或健康状态在某一特定范围的人群中的分布，探索某些因素与疾病或健康状态的关系。时间越集中越好；测量指标以患病率为主；现况研究只能为因果联系提供线索 现况研究的目的 掌握目标群体中疾病或健康状态的分布 (测量指标以患病率为主) 提供疾病的致病因素的线索 确定高危人群 (普查、筛检) 为防制措施及其效果的评价提供有价值的信息 现况研究的种类普查 (census) 抽样调查 (sampling survey) 普查在特定时点或时期，对特定范围内的全部人群（总体）进行调查。 优点：不存在抽样误差，确定调查对象容易普及医学卫生知识 缺点：工作量大,工作人员多,工作不易细致,质量难以控制，消耗人力物力财力，不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病 适用情况：疾病的早期发现、诊断和治疗
概述： 传染病(Communicable diseases )是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。 感染性疾病(infectious diseases )是指由病原体感染所致的疾病，包 括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗 和预防规律的学科。 感染与免疫 一.感染(infection )是病原体与人体之间相互作用的过程。 机会性感染(opportunistic infection )当某些因素导致宿主的免疫功 能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。 首发感染(primary infection )人体初次被某种病原体感染。 重复感染(reinfection )人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。 混合感染(coinfection )人体同时被两种或两种以上的病原体感染。 重叠感染(superinfection )人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。 继发性感染(sec on daryi nfection )在重叠感染中，发生于原发感染后的 其他病原体感染。 二.感染过程的表现： 1. 病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫 2. 隐性感染(covert infection ):又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤， 因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。 3. 显性感染(overt infection ):又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体
流行病学考点总结
流行病学考点总结 一、名解 1.流行病学：研究疾病（包括伤害）和健康状况在人群中的分布及其影响因素，借以制订 和评价预防、防制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。 2.队列研究：是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为亚组，追 踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以验证暴露因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。 3．病例对照研究: 是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往（发病 前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。 4.随机对照实验：将研究人群随机分为试验组与对照组，将研究者所控制的措施给予试验人群后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施的效果。 5.散发：某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系。 6.流行：某地区某病在某时间的发病率显著超过历年一般发病率水平的时候称为流行。 7.暴发：在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许多临床症状相似病例的现象。 8.统计地方性：由于社会因素而导致一些疾病的发病率显著地高于其他地区，这种情况与地区自然条件无关。 9.自然地方性：由于自然环境的影响，而使一些疾病只在这些地区存在。 10.自然疫源性：是指某些传染病可在某一地区长期存在，这些疾病的病原体不依靠人而能独立地在自然界的野生动物中传播，并且在一定条件下可传染给人。
11.长期趋势（长期变异）：是指在一个相当长的时间内，疾病的发病率、死亡率、临床 表现、病原体种类及宿主等方面发生了很大变化的现象。 12.暴露（研究变量）：指研究对象（人）曾经接触某因素，或者具备某些特征，或者处于某种状态。 13.相对危险度（RR）：是反映暴露与发病（死亡）关联强度的指标，为暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。 14.归因危险度（AR，率差）：是暴露组发病率与非暴露组发病率相差的绝对值，说明危险特异地归因于暴露因素的程度。 15.匹配（配比）：即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较，排出这些因素或特征的干扰。 16.比值比（OR）：就病例对照研究而言，病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 17.单盲：指研究对象不知道自己的分组和所接受处理的情况，但观察者和资料收集分析者知道。 18.双盲：研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象的处理措施。 19.筛检：是运用快速、简便的试验、检查或其它方法，从表面上无病的人群中查出某病 的阳性者和可疑阳性者，指定就医，以便进一步诊断和治疗的一种方法。（此概念在七版书上已删去） 20.诊断实验：指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。 21.真实性（效度、准确性）：指诊断实验的测量值与实际值相符合的程度。 22.灵敏度（真阳性率）：是由金标准诊断为“有病”的病例中，经诊断试验检测为阳性例数的比例。
关于××县××镇××中学一起疑似流感的流行病学 调查报告 ××年6月12日17点20分，我中心疫情室接到××镇中心卫生院××同志电话报告：××中学八（5）班有疑似流感病例15例。接到电话后，疫情室立即将此信息报告给疾控中心主任××、卫计局副局长××、分管副主任××、急控科科长××。疾控中心决定由急控科科长××带队及相关流调人员前往调查处置。流调组于17点30分出发，21时到达现场，22时处置完毕，现将调查处理的情况报告如下：一、基本情况： ××镇位于县城北面，距县城138公里，东抵××镇，南与××镇接壤，西与××镇相邻，北与××镇相连，全镇面积176.7平方公里，有8个行政村、60个村民组，总人口：26354人，现有学校9所（其中：中学1所）。 ××中学位于××镇××村××街上，共有学生××人，教师××人，共有三个年级××个班。其中：七（1）班有学生××人，七（2）班有学生××人，七（3）班有学生××人，七（4）班有学生××人，七（5）班有学生××人，七（6）班有学生××人，八（1）班有学生××人，八（2）班有学生××人，八（3）班有学生××人，八（4）班有学生××人，八（5）班有学生××人，九年级共××人。经现场调查，现有症状学生10名，均为八（5）班学生。发病年龄在14－16岁之间，以15岁组为高发，均以咳嗽、流涕、头痛、咽痛、扁桃体肿大、咽部充血、轻中度发热为主要表现，偶有高热，恶心，乏力等症状。
二、调查结果： 首发患者××、男、14岁、××中学八年级（5）班。家住××镇二××村××街上新区，于××年6月8日发病，主要症状为咳嗽、咽干、流涕，最高体温39.1℃,发病前未外出。截止6月12日类似病例增至10例。三间分布情况见表1、表2、表3。 表1、发病时间分布表 发病时间6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日合计 发病数 1 1 2 2 4 10 构成比% 10 10 20 20 40 100 表2、发病年龄分布表 发病年龄14岁15岁16岁合计 发病数 2 7 1 42 构成比% 20 70 10 100 表3、发病人群分布表 年级八（5）班其余15个班合计 学生数46 ×××× 发病数10 0 10 发病率% 21.74 0 ×× 三、流行病学特征 10例病例全部集中在八（5）班，其余班级均无发病情况，发病的10例学生中男生 6名，女生4名，男女构成比为1.5:1。 四、调查分析：
流行病学： 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，以阐明流行和分布规律，探索病因、制定防制对策和措施并评价其效果，达到预防、控制和消灭疾病目的的一门学科。 研究对象：人群;研究范围: 疾病与健康状况;研究任务: 探索病因;研究目的: 预防、控制和消灭疾病 第二讲 病因与病因推断 一、.病因模型（多因论） （1）三角模式（triangle mode ） 流行病学三角（epidemiological triangle ） （2）轮状模型（wheel mode ） （3）病因因素模型 （4）病因网络（web of causation ）模型 二.病因的定义 使人群发病概率即风险升高的因素，包括发病机理和危险因素。 危险因素（risk factor ）：流行病学层次的病因。 三.病因的分类 必需病因（necessary factor of cause ）：是指某疾病发生的必要因素，即缺乏该因素时疾病就不会发生。 促成病因（contributory factor of cause ）：是指某因素的存在，可能导致某病产生的概率增加，但该病发生并非一定具有该因素。 四、.病因研究的基本方法 Mill 原则（如何提出假设） 1、求同法：相同事件之间找共同点 2、求异法：不同事件之间找不同点 3、共变法：因素出现频率波动时疾病频率或 强度也发生变化 4、类推法：疾病分布与病因已明的疾病的分布特征相似，推测两者有共同的病因 5、排除法：产生几个假设，逐一排除 五、病因推导原则 因素与疾病关联的形式: 统计学关联 虚假 描述性研究（查明分布） 形成假设（Mill 法则）分析性研究（检验假设）实验性研究（验证假设）病因推断（九条标准） 临床、病理实验等资料
《流行病学》期末考试总复习 第一章绪论 1、流行病学：研究疾病与健康状态在人群中得分布及影响因素，借以制订与评价预防、控制与消灭疾病及促进健康得策略与措施得科学。 2、流行病定义得内涵： ①、研究对象：人群 ②、研究内容：疾病（包括伤害）与健康状态 ③、重点：研究疾病与健康状态得分布及其影响因素 ④、目得：为控制与消灭疾病及促进健康提供科学得决策依据。 3、根据就是否由研究者控制研究得条件，或者说就是否有人为得干预，流行病学研究方法可以分为两大类，即：观察性研究或观察流行病学与实验性研究或实验流行病学。 4、流行病学研究得重要观点：
①群体得观点；②比较得观点；③概率论得观点；④社会医学得观点；⑤多病因论得观点。 第二章 疾病得分布 率与比得概念：率表示发生得频率或强度，可以取任何值，反应动态过程得一个参数。 比就是一个值。 构成比就是指事物各部分所占比重，一般使用圆饼图，取值在0~1之间。 如果把构成比当做率使用，将会得出错误得结论。 k ?= 数 可能发生该现象的总例某现象实际发生的例数 率 %100?= 量（个体数之和） 同一事物内部的整体数数量（个体数） 某事物内部某一部分的构成比 发病指标 发病率：在一定期间内、特定人群中某病新病例出现得频率。 k ?= 同期暴露人口数 生某病的新病例数 一定时期内某人群中发发病率 罹患率：指在某一局限范围，短时间内得发病率。观察时间月、周、日或一个流行期为时间单位。 k ?= 同期暴露人口数 观察期间某病新病例数 罹患率 患病率：指在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占得比例。 k ?= 同期观察人口数 病新旧病例数 特定时间内某人群中某患病率 影响患病率升高与降低得因素： ?? ?期间患病率 时点患病率按观察时间
流行病学调查报告 流行病学调查报告范文 前言：了解此次食物中毒的原因，爆发范围及途径等相关方面，为合理采取有效的预防及控制措施提供重要依据。材料与方法： 一般资料：1953年6月27号下午2时后，上海某中学内每小时有数名腹泻、呕吐患者到保健科就诊，当晚十点后至28日黎明患者人数剧增，29日起病例逐渐减少，7月3号大体平息。 调查方法：对于该学校全部学生进行调查分析，以调查表的形式，采用叉生分析法。大致如下： 总罹患率：罹患率=1425/2418×100%=% 三间分布： 1、时间分布：首发病例发生于27日下午2时左右，末例病例发生于29日早晨时左右。根据患者食谱的调查，怀疑可疑餐次为6月27日的午餐，据此判断，该事件的潜伏期为2-36小时，高峰期是进餐后约10-16小时。 2、地点分布：患者来自上海某中学，均在学校食堂用餐。人群分布：患者性别男女均有，发病年龄不等症状和体征： 病人诊断标准：(1)、学校食堂就餐史； (2)、症状与体症(有发热、腹泻、腹痛、头痛、呕吐等症状)；(3)、实
验室检验食谱调查 接受调查患者当日均有在食堂吃饭，早餐为油条，豆腐干，稀饭；中餐有茄子，小白菜，凉拌菜，榨菜汤，米饭；晚餐有茭白烧肉，咖喱洋芋，米饭，汤。 结果 1. 用餐地点与罹患率 2. 用餐情况与罹患率 3. 午餐种类与罹患率 还应进行早晚餐的食品与罹患率的调查，患者相关的实验室检查等讨论 1、事件定义：本次事件中，发病症状主要为腹泻，腹痛，呕吐等肠道症状，潜伏期短，发病急，病程进展快。所有的中毒病人的临床表现基本相似。 根据流行病学调查调查结果，本次事件所发生的病例有明显聚集性。初步怀疑为细菌感染食物后引起的食物中毒。 2、可疑餐次与可疑食品分析 通过对患者的共同进餐史分析，结合首发病例发病时间，可以初步排除27日的早餐为可疑餐次，因此引起食物中毒可疑餐次为27日的午餐。根据食谱调查，在27日午餐食用凉拌菜的患者多数发病，不食者不发病，因此，本事件的可疑餐次为27日午餐，可疑危险因素为凉拌菜。 3、传播途径分析
如何撰写流行病学调查报告
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如何撰写突发性公共卫生事件调查总结报告目的：对突发性公共卫生事件所开展的调查处理进行工作总结，并向卫生行政部门和上级疾病预防控制机构、卫生监督机构汇报。 一、疾病爆发调查总结报告 (一)报告的主要要素 1、标题：简明醒目，包含事件发生地点、性质的内容。 2、事件概况(前言) 3、基本情况 (1)事发地自然、社会等基本情况。包括地理位置、行政区域、面积、人口(数量、常居、流动，如在集体性单位发生的，还要有该集体的人员情况)、交通状况、当地医疗卫生组织的情况。 (2)疫情概况：当地该疾病既往流行情况；本次事件发生、波及范围等。 4、事件发生经过：未开展调查前本次疫情发生的经过。 5、现场调查、实验室检测结果 (1)流行病学调查 ①流行特征：“三间分布” ◆人群分布：年龄、性别、职业、民族、是否为流动人口。 年龄：最小、最大、平均年龄，分组年龄。年龄出现差异主要与免疫水平状况、暴露病原因子的机会等不同有关。 性别性别出现差异：暴露或接触致病因素的机会不同等。 职业职业出现差异：暴露或接触致病因素的机会不同等。 民族：主要是考虑与生活习惯因素有关。
流动人口：流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带，有些疾病的爆发和大流行是因流动人口的带入性和输入性病例引起的。 ◆时间分布：各时间段发病人群的分布情况(月、旬、周为单位)、高峰时间。 ◆地区分布：一般按行政区域进行描述(乡(镇)、行政村或屯)。主要是反映致病因子在这些地区的分布和作用不同。 ②临床表现：临床症状、体症(一般、特殊)。 (2)卫生学调查：主要是针对一些肠道传染病。 (3)实验室检测：包括病原学、血清学和其他实验室检查。 样本：病人样本(如血液、排泄物、分泌物等)、动物样本、环境样本(如水)等。 (4)其他：调查可免疫性疾病时应了解发病人群的免疫水平。 6、事件发生的主要原因分析、结论 依据调查结果，对导致本次事件发生的原因(自然、社会等因素)进行综合分析，并对本起事件进行定性。 7、事件处理经过、采取的防制措施及效果 简述对事件的调查、控制经过，已经实施了哪些防制措施(包括对病人的救治、预防和控制的措施)，以及实施后的效果如何等内容。 8、存在问题与困难及今后的工作建议 主要是针对本次疾病爆发流行原因、防制工作中存在的问题与困难等，提出改进的建议。 (二)行政性总结报告结构
诊断试验 1.诊断试验 定义：对疾病进行判断的试验方法。 狭义是指实验室所做的实验和检查。 广义上也包括从病史、体格检查或X检查所获得的临床资料或临床所见。 实施诊断试验的目的：1）判断诊断对象患病可能性大小 2）评价疾病的严重程度 3）预测疾病的预后 4) 评价治疗效果等 诊断试验的目的：把病人与可疑有病、但实际无病的人区别开来，以便对确诊的病人给予相应的治疗。 评价诊断试验的原因：1）新的诊断试验方法不断提出；2）现有诊断方法缺陷需要新的方法；3）对诊断结果的解释（指导临床实践：阳性、阴性结果、是否受患病率的影响）。 评价诊断性试验的意义：应用临床流行病学的方法，对各种诊断性试验进行科学的评价与优选，正确认识诊断性试验的实用性与诊断价值，避免凭经验选择的盲目性或者过分相信文献资料中作者推荐的片面性。 2.金标准：是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。 常见的金标准：组织活检、手术探查、影像诊断、尸检。 对于某些自限性疾病或有些随时间发展会有明显症状出现的疾病，随访结果也可以作为一种金标准。 3.诊断性试验研究对象的选择： 1）选择研究对象 病例组（金标准各种病型： 确诊“有病”）典型和不典型， 早、中和晚期， 诊断性轻、中和重型， 试验研有无并发症等。 究对象 金标准证实的没有 对照组（金标准目标疾病的其他病例， 确认“无目标疾病”）特别是与该病容易混 淆的病例。 一般不选取正常人 4.评价诊断试验的临床价值应考虑：真实性、精确性和实用性。 5.诊断试验真实性的评价指标：1）敏感度、特异度；2）准确度、诊断比值比；3）预测
值；4）似然比。 6.敏感度和特异度 Sensitivity敏感度（真阳性率）=a/(a+c)=诊断试验阳性数/“金标准”诊断有病人数 =1-漏诊率 ●Sen与漏诊率对应，敏感度大，真阳性高，漏诊率低 Specificity特异度（真阴性率）=d/(b+d)=诊断试验阴性数/金标诊断无病人数 =1-误诊率 ●Spe与误诊率对应，特异度大，真阴性高，误诊率低 7. 灵敏度和特异度的适用情况：用灵敏度很高的试验去排除疾病；用特异度很高的试验去肯定疾病。 敏感度和特异度的适用情况： *高灵敏度试验的适用范围——1）漏诊可能造成严重后果；2）排除某病的其他诊断； 3）筛检无症状病人且发病率较低。 *高特异度试验——1）假阳性会使病人受到严重危害；2）确诊某病。 *灵敏度和特异度的关系：1）都是反映诊断试验准确性的最基本指标；2）提高一方面会降低另一方面；3）一般选择二者都较高的试验作为诊断依据：根据研究目的，调整敏感度和特异度来确定临界值；以产生漏诊和误诊之和最小时的数据确定临界值。 8.ROC曲线（受试者工作特征曲线）：横轴表示假阳性率（1-特异度），纵轴表示敏感度， 曲线上的任意一个点代表一项诊断方法的特定阳性标准值相对应的敏感度和特异度对子。 ROC曲线作用：1）客观反映敏感度和特异度之间的关系 2）正常值临界点的选择； 3）比较两种或两种以上诊断试验的价值。 最佳诊断界值：ROC曲线上最靠近左上角的点所对应的敏感度和特异度都是较大的，该点为ROC曲线的正切线与曲线相交的点，常以此点所对应的诊断界值作为最佳诊断界值。 ROC曲线下的面积 Area Under Curve，简称AUC，以点（0,0）、（1,0）、（0,1）和（1、1）围成的面积作为1或100%。ROC曲线和X轴围成的面积占总面积的百分比作为曲线面积的估计值。曲线下面积的取值在0~1之间。 曲线越接近左上角，实验的准确度越高，越接近对角线，准确度越差； 越接近对角线，越接近0.5，则说明试验的准确度越差； 一般认为，面积在0.5~0.7之间时诊断价值较低，在0.7~0.9之间时诊断价值中等，在 0.9以上时诊断价值较高。 ROC曲线下面积（Area）与诊断准确度高低 高 0.90~1.00=excellent(A);中0.80～0.90=good（B） 0.70～0.80=fair（C）； 低 0.60～0.70=poor（D） 0.50～0.60=fail（E） 小结 ROC曲线反映了敏感度与特异度间的平衡（增加敏感度将降低特异度；增加特异度将降低敏感度） 在ROC曲线空间，如果曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。 在ROC曲线空间，如果曲线沿着机会线（45°对角线）越紧密，则试验准确度越低。 在诊断界值（cut point）处的正切线的斜率就是该试验值对应的阳性似然比（likelihood
1、流行病学：就是研究人群中疾病与健康状况得分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康得策略与措施得科学。 2、流行病学研究内容得三个层次：疾病、伤害、健康。 3、流行病学任务得三个阶段：第一阶段：揭示现象，即揭示流行（主要就是传染病）或分布（其她疾病、伤害与健康）得现象，可通过描述性流行病学方法来实现。第二阶段：找出原因，即从分析现象入手找出流行与分布得规律与原因，可以借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出得病因假说。第三阶段：提供措施，即合理利用前两阶段结果，找出预防或控制得策略与措施，可用实验流行病学方法实现。 4、流行病学研究得三种基本方法：观察法、实验法、数理法。 5、现代流行病学中得基本原理：①疾病与健康在人群中得分布，其中包括疾病得流行现象；②疾病得发病过程，其中涵盖了机体得感染过程与传染病得流行过程；③人与环境得关系，即疾病得生态学；④病因论，特别就是多因论；④病因推断得原则；⑤疾病防治得原则与策略，其中包括疾病得三级预防；⑥疾病发展得数学模型等。 6、流行病学得实际应用：①疾病预防与健康促进，流行病学得根本任务之一就是预防疾病；②疾病得监测，疾病得监测就是贯彻预防为主方针得一项很好得措施；③疾病病因与危险因素得研究，这就是为了达到预防疾病得目得而必须进行得工作；④疾病得自然史，该应用时通过流行病学方法研究人类疾病与健康得发展规律，以进一步应用于疾病预防与健康促进；⑤疾病防治效果评价，这涉及防治疾病效果得最终判断。 7、流行病学研究按设计类型分为：描述流行病学、分析流行病学、
实验流行病学与理论流行病学。 8、流行病学特征：①群体得特征，流行病学就是研究人群中得疾病现象与健康状态，即从人群得各种分布现象入手，而不仅就是考虑个人得患病与治疗问题，目光始终着眼于人群中得问题。 ②对比得特征，在流行病学中自始至终贯穿着对比得思想，对比就是流行病学研究方法得核心。 ③概率论与数理统计学得特征，流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病得强度或死亡得危险度。 ④社会心理得特征，疾病得发生不仅仅同人体得内环境有关，还必然受到自然环境与社会环境得影响与制约。在研究疾病病因与流行因素时，我们应该全面考察研究对象得生物、心理与社会生活状况。 ⑤预防为主得特征，作为公共卫生与预防医学得一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主得方针并以此作为学科得研究内容之一。 ⑥发展得特征，针对不同时期得主要卫生问题，流行病学得定义、任务就是不断发展得。 9、疾病分布：就是指疾病在不同人群、不同时间、不同地区得存在状态及其发生、发展规律，主要描述疾病发病、患病与死亡得群体现象。 10、发病频率测量指标：发病率、罹患率、续发率。 11、发病率：就是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现得频率。 12、计算发病率需考虑得因素：（1）新发病例数；（2）暴露人口
传染病学知识点总结 1、传染病的流行过程：包括传染源、传染途径、人群易感性（即三个条件） 2、传染病的基本特征：病原体、传染性、流行病学特征、感染后免疫。（即四个特点） 一、病毒性肝炎 1、乙肝的抗原抗体系统： A．HbsAg（表面抗原）和抗HBs：表面抗原是HBV感染后首先出现的抗原，该抗原只有免疫性，无传染性。抗HBs是一种保护性抗体，在其抗原转阴一段时间后开始出现，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及疫苗接种后。 B、HBcAg（核心抗原）和抗HBc：核心抗原因存在于Dane颗粒中，在肝脏，主要存在于受感染的肝细胞核内，出现较晚于HBcAg，其存在表示病毒复制活跃且有较强传染性。抗HBcIgM较早出现，其阳性提示急性期或者慢性肝炎急性发作，抗HBcIgG出现较迟，可保持多年甚至终身。 C、HBeAg和抗Hbe:HbeAg出现较晚，在病变极期后消失，一般仅见于HbeAg阳性血清，若持续存在预示趋向慢性。抗Hbe出现而HbeAg消失，称为血清转换。抗Hbe阳转后，病毒复制多处于静止期，传染性降低。 2、HBV DNA:存在于Dane颗粒中，是病毒复制和传染性的最直接、最灵敏标志。 3、肝炎流行病学特点 甲戊型：传染途径为粪-口途径传播 乙丙丁型：体液或血液传播，如母婴传播、输血、密切接触及性传播等。 4、急性肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。 急性黄疸型肝炎分期 黄疸前期：本期持续5-7天，甲戊型起病急，多伴发热，其他型多起病缓慢。主要症状为全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛，肝功能主要为ALT升高。 黄疸期：本期为2-6周，自觉症状好转，尿黄加深，皮肤和巩膜出现黄疸，1-3周达峰，肝脏大而质偏软，脾脏轻微肿大，部分患者有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝功检查为ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。 恢复期：本期持续1-2月，症状渐消，黄疸消退、肝脏脾脏回缩，肝功能正常。 总病程2-4月，一般不超过6个月 5、慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。可分为轻重中三度。 重度慢性肝炎：有岷县或持续的感言症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。 6、重型肝炎（肝衰竭）临床表现及诊断 1）肝衰竭表现：极度乏力、严重的消化道症状，神经精神症状 2）黄疸进行性加深，血总胆红素≥17.1μmol/L或大于正常值10倍。 3) 肝浊音界进行性缩小，出现胆酶分离，血氨升高 4）腹水 5）出现肝肾综合征，可见扑翼样震颤及病理反射。 6）凝血酶原时间（PT）延长，凝血酶原活动度（PTA）＜40% ADD：胆酶分离即在重型肝炎患者出现的ALT快速下降，胆红素不断升高的现象。 7、窗口期：即病毒感染肝炎病毒后，机体尚未产生免疫抗体的时期，此期抗病毒抗体检查