室性心律失常的治疗PPT课件

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抗心律失常药物可能应用的特殊情况
安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房 颤，ICD 误放电的患者 ——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 ——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效， 可以应用胺碘酮控制心室率 ——药物治疗无效时可能需要消融房室结
——胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择
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抗心律失常药物
索他洛尔
——有抑制室性心律失常的作用 ——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的 患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 ——没有明显的改善生存的作用
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抗心律失常药物可能应用的特殊情况
胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存改善 胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD
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室速分类
根据临床症状来分类
血液动力学稳定
血液动力学不稳定
根据心电图来分类
非持续性室速（单形性、多形性）
持续性室速（单形性、多形性）
束支折返性心动过速
双向性室速
尖端扭转型室速(Tdp)
室扑
室颤
根据心脏疾病来分类
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室性心律失常的治疗
药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置(ICD) 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则：
——流行病学 ——发生机制和基础疾病 ——临床表现 ——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查， 特别是电生理检查的适应症 ——室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗 ——急性心律失常的处理
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指南的内容
包括的主要内容（续） ——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 ——室性心律失常与心肌病 ——心衰 ——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada ——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 ——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致
室性心律失常的治疗
同济医院 罗明
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心律失常处理的原则
要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
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药物治疗
其他药物
——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用， 可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作 用特别敏感 ——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和 药物相互作用造成的药物血浓度增高
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抗心律失常药物
β－阻滞剂
——无论是否合并心功能不全的各种心脏病， 都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常， 减少SCD
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
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急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的
血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止， 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题
标准的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如 果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作 用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔
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抗心律失常药物可能应用的特殊情况
安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频 繁ICD 电击的患者 ——需要加用抗心律失常药物和/或导管消 融治疗 ——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常， 严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患 者应该避免使用 ——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一， 胺碘酮联合β 阻滞剂比索他洛尔更适于作为 电风暴一线治疗
——安全，有效，可以作为抗心律失常药物 治疗的基石

抗心律失常药物
胺碘酮：
——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室 功能不全患者的心源性猝死
——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获 益,SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较 没有生存获益
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长期处理原则
原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 有所为有所不为
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心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
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2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南
是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容
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室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速. ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
II类药物: 抗交感神经作用; 主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速
III类药物：延长整个动作电位时程; 主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广谱, 安全,高效的抗心律失常药
IV类药物：拮抗Ca2-缓慢内流; 主要用于室上性心律失常
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药物治疗
抗心律失常药
——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危 及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临 床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室 性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用
——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估
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抗心律失常药物
I类药物：
Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤
Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常
Ic类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常