当此原因不存在时问题还会 发生吗?
当此原因被纠正或排除后此 问题还会发生吗?
当此原因被纠正或排除后, 还会导致类似事件发生吗?
真因验证
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根因分析(RCA2)
增加一步ACTION 行动 强调时间点控制:72小时内调查
一个半月内回顾性分析 各种会议时间控制在1.5-2小时 调查时建议对一线医务人员进行访谈,包 括当事人员;而对于不良事件,建议增加 对患者和家属的访谈 强调领导层的支持
4
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PART TWO P D C A 和 品 管 圈
5
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PDCA
处 巩固成果 理 处理遗留问题
检 对实际执行进 查 行检查
AP CD
计 找问题 划 找原因
确定目标 计划对策
实 付诸实际行动 施
落实落地,形成闭环
6
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AP CD
FOCUS-PDCA
F
Find
实施 检查
7. 对策实施与检讨
无效
8. 效果确认
9. 标准化
处置
第10页10/.共检4讨8与页改进
10
品管圈
1.主题选定
列出工作场所问题点
头脑风暴法
亲和图
描述问题
动词
改善的本体
衡量指标
记名式团体技巧
评价问题
优先次序矩阵
层级分析法
选定主题
11
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品管圈
1.主题选定
主题评价评分方法
评分 方法
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PART FOUR
失效模式与效应分析 FMEA
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