药理学——血液及造血系统药第五篇其它各系统药物血液及造血系统药消化系统药物呼吸系统药理血液及造血系统药一、抗贫血药二、促凝血药和抗凝血药三、抗血小板药四、升高白细胞药物和造血生长因子五、血容量扩充药考情分析一、抗贫血药缺铁性贫血（慢性失血）：补铁；巨幼红细胞性贫血：叶酸、维生素B12（一）铁剂【出题要点】能口服、不注射！口服制剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁注射制剂：右旋糖酐铁、蔗糖铁【出题要点】影响口服铁吸收的因素：Fe2＋易被吸收胃酸（HCl）、VitC——促进Fe3＋转化为Fe2＋，促进吸收鞣酸、磷酸盐、抗酸药——可使铁盐沉淀，妨碍吸收；铁盐能与四环素形成络合物——互相影响吸收；不良反应；口服制剂：主要是胃肠刺激（饭后服可减少发生）便秘（因生成FeS）牙齿变黑…注射制剂：过敏，心悸、胸闷、血压下降等——治疗：去铁胺。
（二）叶酸【出题要点】①作用：作为甲基供给体，传递一碳单位，参与嘌呤和嘧啶的形成；②应用：＊各种原因引起的——巨幼红细胞性贫血；＊小剂量叶酸（＜0.8mg/d）——预防胎儿神经管畸形＊对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”——大剂量叶酸可纠正血象、但不能改善神经症状。
（三）维生素B12【出题要点】①作用：维生素B12——是细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需的辅酶。
②应用：＊主要用于：巨幼红细胞贫血恶性贫血（终身肌注射、口服无效）＊也用于：神经炎、神经萎缩、神经痛、白细胞减少症、再生障碍性贫血、小儿生长发育不良、牛皮癣、日光性皮炎……等的辅助治疗。
二、促凝血药和抗凝血药【如图：凝血与纤溶过程及药物作用环节】（一）促凝血药（止血药）1.维生素K【分类及特点】【药理作用】——促进肝脏合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）【临床应用】（1）治疗维生素K缺乏引起的出血◇长期使用广谱抗生素◇梗阻性黄疽、胆瘘◇慢性腹泻◇广泛肠段切除后◇新生儿（2）口服抗凝血药过量引起的出血（3）治疗胆道蛔虫所致的胆绞痛【不良反应】维生素K1静脉注射速度过快——颜面潮红、呼吸困难、胸闷、血压剧降等。
维生素K3/K4口服——易出现胃肠道反应；维生素K3/K4肌内注射——引起疼痛；较大剂量维生素K3——可引发新生儿、早产儿溶血性贫血和高胆红素血症等。
2.氨甲苯酸和氨甲环酸【作用机制】——抗纤维蛋白溶解与纤溶酶中的赖氨酸结合部位结合，阻断纤溶酶的作用，抑制纤维蛋白凝块的裂解而止血。
【临床应用】——用于纤溶亢进所致的出血如：脏器外伤、术后的异常出血、鼻、喉、口腔局部止血，也可用于血友病的辅助治疗。
【不良反应】——剂量过大可致血栓形成。
--止血药--凝血酶原缺乏症选用Vk来纠正ⅡⅦⅨⅩ合成多肝功不良减效果纤溶亢进出血症氨甲环酸可纠正作用较强毒性低血栓形成要注意（二）抗凝血药临床主要用于：●防止血栓的形成●阻止已形成血栓进一步发展药物：1.注射用抗凝血药：肝素，低分子量肝素。
2.口服抗凝血药：香豆素类：华法林。
3.体外抗凝药：枸橼酸钠。
1.肝素【抗凝机制】——增强：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ耗）的活性【抗凝特点】口服无效，常静脉给药体内、体外均有抗凝作用抗凝作用：强大、迅速、短暂长期连续应用肝素会使ATⅢ耗竭，作用减弱可防止血栓形成和扩大，但对已形成的血栓无效。
【临床应用】①防治血栓栓塞性疾病如：心肌梗死、肺栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时栓塞等。
②弥漫性血管内凝血症（DIC）的高凝期③体外抗凝如：用于输血、体外循环和血液透析时的抗凝。
【不良反应】①自发性出血——毒性较低，过量易致出血应：严格控制剂量应：严密监测凝血时间（APTT）一旦出血应：立即停药应用：硫酸鱼精蛋白对抗。
②偶见过敏反应：如发热、哮喘、荨麻疹、鼻炎、结膜炎。
【禁忌症】——有出血倾向者如：溃疡、严重高血压、脑出血、孕妇、流产、外科手术后、血友病患者……2.低分子量肝素（LMNHs）【代表药】替地肝素、依诺肝素等。
【抗凝特点】①对Ⅹa的抑制作用强，对Ⅱa的抑制作用弱；②作用更强、出血并发症更少、不需监测凝血时间；③生物利用度高、半衰期长3.香豆素类【常用药物】华法林双香豆素醋硝香豆素（新抗凝）新双香豆素——它们的作用和用途相似，仅所用剂量、作用快慢和维持时间长短不同。
【药动学】口服吸收慢而不规则（华法林因其在胃肠道吸收快而完全，故应用最广泛）血浆蛋白结合率几乎100%在肝代谢为无活性化合物自尿中排出但醋硝香豆素大部分以原形经肾排出。
【抗凝机制】竞争性抑制：维生素K环氧化物还原酶——阻止维生素K的循环再利用而产生抗凝作用。
【抗凝特点】口服抗凝药：体内抗凝，体外无效；抗凝作用：温和、缓慢、持久；对已具活性的凝血因子无作用——需待血液循环中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后，才出现临床疗效，显效慢，作用维持时间长。
【临床应用】防治血栓性疾病急性期用肝素，再用华法林长期维持；【不良反应】过量易引起出血。
对轻度出血者——减量或停药即可缓解；中重度出血者——应给予维生素K1、新鲜血或血浆对抗。
【药物相互作用】与广谱抗生素、药酶抑制剂如甲硝唑、西咪替丁等合用——抗凝作用增强；与药酶诱导剂如巴比妥类等合用，加速华法林代谢——抗凝作用减弱；与保泰松、甲苯磺丁脲等竞争血浆蛋白，使其游离药物浓度升高——抗凝作用增加。
【考点归纳：比较肝素、华法林】--抗凝血药--血栓疾病需抗凝，肝素作用强快灵抗凝适用体内外，鱼精蛋白拮抗快双香豆素仅体内，过量中毒加维Ｋ枸橼酸钠用体外，大量输血防低钙（三）促纤维蛋白溶解药（溶栓药）【药物】链激酶、尿激酶（非选择性）阿替普酶、瑞替普酶（选择性）【机制】使纤溶酶原——激活为纤溶酶；【作用】使已经形成的血栓溶解；【应用】静脉注射主要用于：急性血栓栓塞性疾病如：急性肺栓塞，急性心肌梗死、深静脉栓塞。
——但对形成已久，并已机化的血栓无效。
【不良反应和禁忌】主要不良反应：出血和过敏注射部位出现血肿可致死性出血【禁忌】出血性疾病（内脏出血\出血性脑卒中\大血管穿刺\消化性溃疡）严重高血压、糖尿病最近应用过肝素或香豆素类抗凝药物的患者外科手术患者三日内不得使用本品。
三、抗血小板药【常用药物】阿司匹林双嘧达莫（潘生丁）噻氯匹啶氯吡格雷1.阿司匹林【药理作用】属解热镇痛抗炎药，小剂量（每日75mg）通过抑制血小板环氧酶，使TXA2减少，抑制血小板聚集。
【临床应用】主要用于：预防手术后血栓形成及心肌梗死。
对急性心肌梗死或变异型心绞痛者，可降低死亡率及梗死率；也能减少短暂性脑缺血的发生率。
2.双嘧达莫（潘生丁）【药理作用】主要是激活腺苷酸环化酶、抑制磷酸二酯酶——提高cAMP含量，抑制血小板的聚集。
【临床应用】主要用于防治血栓形成，与阿司匹林合用效果更好治疗量可有头痛、头晕等不良反应。
促凝血药（止血药）1.促凝血因子合成——维生素K12.促凝血因子活性——酚磺乙胺3.抗纤维蛋白溶解（氨甲苯酸、氨甲环酸）4.影响血管通透性——卡巴克络5.蛇毒血凝酶抗凝血药（抗栓药）1.肝素、低分子肝素（急）2.维生素K拮抗剂——华法林（慢）3.直接凝血酶抑制剂——达比加群酯4.凝血因子X抑制剂（1）间接——磺达肝癸钠、依达肝素（2）直接——XX沙班5.抗血小板药四、升高白细胞药物和造血生长因子1.维生素B4：作用：作为辅酶，参与体内RNA和DNA的合成——促进白细胞生成。
应用：放疗、化疗及某些药物…引起的——粒细胞下降及急性粒细胞减少症。
2.重组人红细胞生成素（EPO）：作用：促进骨髓红细胞分化增殖应用：肾性贫血、再障…3.重组人粒细胞集落刺激因子（非格司亭）作用：促进造血干细胞从静止期进入细胞增殖周期——特别是对中性粒细胞的作用尤为明显。
应用：各种血液系统疾病引起的…中性粒细胞减少症。
4.重组人粒细胞／巨噬细胞集落刺激因子（生白能，沙格司亭）作用：与白细胞介素3共同作用于多向干细胞和多向祖细胞等细胞分化较原始部位，刺激骨髓细胞的分化、增殖、成熟——使粒细胞、单核细胞、巨噬细胞增加，并使之活化，提高粒细胞的吞噬及免疫活性。
应用：主要用于骨髓移植患者；也用于化疗、再障、艾滋病患者中性粒细胞减少症的辅助治疗。
五、血容量扩充药1.右旋糖酐2.羟乙基淀粉1.右旋糖酐【作用及应用】静注后可提高血液的胶体渗透压——扩充血容量、维持血压——主要用于低血容量性休克（中分子＞低分子＞小分子）覆盖于红细胞、血小板和胶原周围，降低了血小板的粘附、凝集及血液黏稠度——阻止血栓形成和改善微循环——用于DIC及预防手术后血栓栓塞（小分子＞低分子）小分子右旋糖酐——有强大的渗透性利尿作用——可用于脑水肿（小分子）2.羟乙基淀粉【作用】中葡萄糖单位的碳原子被羟乙基化——难于被淀粉酶水解，使其在血管内的停留时间显著延长。
产生渗透压作用——维持并扩张血浆容量【应用】作为合成的血浆代用品——静脉注射后可以补充血浆容量，预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克，特别是创伤性休克和失血性休克。
【不良反应】大剂量输注后能够抑制凝血因子（特别是Ⅷ因子的活性）引起的凝血障碍。
个别病例可发生过敏反应。
过敏者、严重心功能不全、严重肾功能障碍、严重凝血功能异常者禁用。
【例题】华法林过量引起的出血应选用的解救药是（）A.硫酸鱼精蛋白B.维生素KC.尿激酶D.维生素B12E.肝素『正确答案』B【例题】维生素K的拮抗剂是（）A.链激酶B.双嘧达莫C.华法林D.噻氯匹定E.肝素『正确答案』C【例题】临床上不能应用肝素治疗的疾病是（）A.心肌梗死B.产后出血C.弥散性血管内凝血D.脑栓塞E.肺梗塞『正确答案』B【例题】具有抗血小板作用的药物是（）A.双嘧达莫B.维生素KC.肝素D.华法林E.氨甲苯酸『正确答案』A。
