20167月护理查房-
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护理质量与安全会议记录会议记录:护理质量与安全管理委员会会议2016年7月12日下午,中会议室召开了2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议。
会议由XXX主持,XX 副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题是加强护理质量管理,保证护理安全。
一、科室护士长述职一)外一科护士长:护士长负责科室全面质量管理,重点加强围手术期患者和安全用药的管理。
QCC项目完成了“提高对患者疼痛正确评估率”。
存在问题是陪护椅管理和人员问题。
下一步计划是“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”,加强围手术时期病人护理管理。
二)外二科护士长:科室护士人人参与护理管理,护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等。
存在问题是健康教育不到位。
计划做好护理查房,通过典型病例查房提高护理专业水平。
QCC项目是降低输液患者静脉炎发生率。
三)外三科护士长:围绕安全共建行动加强安全管理,规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等。
存在问题是护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强。
计划是QCC项目,提高留置针的使用时间,提高护士预见性观察能力,加强用药管理。
液体核对分则是:摆药30%、加一药30%,执行者40%。
四)内四科护士长:加强责任制整体护理管理和用药管理,方式是人人参与、研究标准。
QCC项目是降低留置胃管非计划性拔管率。
存在问题是个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高,尤其是复岗人员的培训。
措施是医生讲解辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力。
计划是提高健康教育有效率,打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
五)内五科护士长:加强礼仪培训、护理常规研究、6S管理、患者满意度提高。
于3月20日实行护士站前移,加强责任护士工作质量监管。
剖宫产术后护理查房张友花:今天我们学习剖宫产术相关知识,下面我先介绍患者病历.科别:妇产科床号:20床住院号:201607171 姓名:熊芬芬性别:女年龄:23 民族:汉职业:无籍贯:南昌文化程度:初中入院方式:步入入院日期:2016-05—13 手术日期: 2015-05-14现病史:患者,女,23岁,主因:孕39+6W,剖宫产史要求入院剖宫分娩,门诊以“孕足月待产,疤痕子宫”收住.入院时见:神志清,精神可,无腹痛腰酸下坠感,无阴道流血流液,食纳可,夜寐安,二便调。
产查胎方位ROA胎心140次/分,肛查宫口未开,胎膜未破,宫高29cm,腹围100cm.于2014—05-14 09:00在“腰麻”下行“子宫下段剖宫产”术,术程顺利术中于10:07剖娩一女婴,清理呼吸道后,哭声响亮,面色口唇红润。
常规结扎脐带.体重3000克,产妇术程顺利,术毕于11:00安返病室,麻醉清醒,术后予去枕平卧切口置沙袋抗炎缩宫补液等对症处理。
产妇切口疼痛可忍,切口敷料整洁无渗出,进食半流食后无腹胀,子宫收缩可,阴道恶露量适少,其女面色口唇红润,吃奶水可,二便调。
现产妇术后第三天,神志清,精神可,切口愈合良好,食纳可,二便通。
体格检查:T:36。
8℃,P:96次/分,R:23次/分,BP:118/73mmHg既往史:既往体健月经史:15岁初潮,婚育史:20岁结婚,孕2产1。
辅助检查:B超提示:晚孕,单活胎,头位,胎儿双顶径约9。
3cm。
入院诊断: 1。
妊娠39+6W G2P1;2。
疤痕子宫。
张友花:下面请贺芳介绍一下剖宫产的定义和指征。
*剖宫产定义及指征剖宫产定义:凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹,切开子宫,取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。
指征:头盆不称、脐带脱垂、横位、社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎心监护晚减,胎儿宫内窘迫、前置胎盘、过期妊娠、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、重度妊高症等等.张友花:一旦发现胎儿宫内窘迫或异常,危及母子安全,我们都应该及时终止妊娠,下面请吴云穹说一下如何对剖宫产病人做术前宣教。
质量与安全管理委员会会议记录2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议,会议由XXX主人主持,XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。
会议主题:加强护理质量管理,保证护理安全。
一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。
(一)外一科护士长:1、护士长负责科室全面质量管理,重点加强围手术期患者和安全用药的管理;2、QCC:完成“提高对患者疼痛正确评估率”;3、存在问题是陪护椅管理和人员问题;4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”,加强围手术时期病人护理管理。
(二)外二科护士长:1、科室护士人人参与护理管理,护士长总负责。
上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等;2、存在问题是健康教育不到位;3、计划做好护理查房,通过典型病例查房提高护理专业水平,QCC:降低输液患者静脉炎发生率。
(三)外三科护士长:1、围绕安全共建行动加强安全管理,规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等;2、存在问题:护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强;3、计划:QCC提高提高留置针的使用时间,提高护士预见性观察能力,加强用药管理,液体核对分则:摆药30%、加一药30%,执行者40%。
(四)内四科护士长:1、加强责任制整体护理管理和用药管理,方式是人人参与、学习标准。
QCC降低留置胃管非计划性拔管率;2、存在问题:个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。
3、措施:医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力;4、计划:提高健康教育有效率,打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。
(五)内五科护士长:1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。
7月份护理查房患者章某某,男,39岁,未婚,汉族,初中文化,无业,江西省南昌市人。
因精神异常21年,加重自言自语,伤人1年。
于2016年06月22日11时10分第1次入院。
患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常,主要表现自言自语,称人害己,称有人会打自己,觉得邻居议论自己,无故发脾气,砸东西。
有时会打人,有时胡言乱语“称有鬼,到处着火”,有外走行为,有次外走10余天被派出所送回家,晚上睡眠差。
当时在南昌大学第一附属医院就诊,门诊诊断“精神分裂症”,给予氯丙嗪治疗,具体剂量不详,起初疗效尚可,因未能坚持服药,病情经常反复,表现自言自语,打人,外走,后在南昌大学第一附属医院门诊换用了氯氮平200-250mg/日治疗,在家人督促下服药,服药后患者睡眠较多,打人情况好转,但自言自语情况一直持续存在。
最近1年病情控制不佳,发脾气,打人频繁,自言自语,内容凌乱,有时就叫家里人走开,称人害己,生活懒散,2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人,民警控制后交给家属监护,家属给其服用氯氮平300mg/日,病情控制不佳,会自语,称人害己,昨日自行给患者服用氯氮平600mg,患者出现嗜睡情况,睡到今日上午9时家属将患者唤醒,由民警按肇事肇祸形式送入我院住院,门诊拟“精神分裂症”收入住院。
起病以来睡眠差,服药后睡眠改善,饮食可,大小便情况家属不详。
既往史,家族史无特殊个性特征:内向,少于家庭情况:父亲81岁,中风在家入院诊断:精神分裂症入院相关检查:糖化血红蛋白8.9%空腹血糖16.3mmol/L,随机血糖16.26mmol/L治疗:氯氮平片75mg 中晚利培酮片1mg中2mg下门冬氨酸钾镁片298mg Tid瑞格列奈片1mg 中下盐酸二甲双胍片0.5 g Tid阿卡波糖片100mg Tid主要护理问题:1有暴力行为的危险:对自己或他人。
与幻觉、妄想支配有关。
2有擅自离院的危险:与不安心住院有关。
3有感染的危险:与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。
精心整理教学查房记录科室:透析中心主讲人:梁亚燕主持人:兰丽君记录人员:陈剑敏内容1.年龄:患者于7月19日行肾移植术+输尿管膀胱再植术,因7月27日突然移植肾穿孔,遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。
2016年7月22日患者规律性血液透析3年,因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。
7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。
于8月3日出院。
2.临床诊断★慢性肾脏病(CKD5期)★肾性高血压3级(极高危组)★维持性血液透析★肾性贫血★假性动脉瘤修补术后3.辅助检查4.透析处方透析方式:HD5.查体T:36.6P:68次/R:20次/内瘘:左前臂处可见一长约2×12cm的手术疤痕,皮温正常,无红肿热痛,可触及明显震颤,血管杂音清晰。
6.护理诊断及护理措施一、有心衰的风险:与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关①严密观察生命体征,避免诱因,规律透析。
②饮食:低盐,少于3g/d,每日饮水量等于前1日尿量+500ml。
③体重控制目标:透析期间体重增长在干体重的3-5%。
④自测体重。
⑤制定食谱。
二、有脑血管意外的风险:与高血压有关①告知患者高血压的危害性。
②防跌倒。
③下调干体重。
④保证合理的休息及睡眠,避免劳累,选择适合活动。
三、1、内瘘穿刺方法:(1)定人扣眼穿刺,增加成功率。
(2)透析后有效的压迫。
2、控制高血压。
老师点评:兰丽君:同学们,你们自己还有补充吗?没有的话,我们让陈剑敏老师说说自己的看法。
陈剑敏老师:关于心衰这部分,我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外,尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的,在免疫力低下的时候,患者很容易会出现感染,并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎,从而导致心力衰竭。
陶惠琴护长:其实你们这个查房做得一般,对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。
PPT 做得字体大小还有些不一致,色彩搭配不协调,还需继续努力改进。
三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间:2016年7月22日二、检查人员:焦兰君、周薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王芳、李明燕、元云娇、张章三、检查结果:四、存在问题:脑病二科:1.18床陈绪霞入院体温37.5℃,未监测四次体温,未监测3天。
2.29床刘敬良病危患者,6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时,呕吐物100ml未写在出量栏内。
糖尿病科:33床刘任武病重患者,7月9号8:24开出入水量,三测单未具体到时间。
心血管病一科:1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。
2.19:00入院患者应写在P班栏交班。
儿科:1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。
2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。
颈肩腰腿痛科:91床陈新保患者体重73kg,三测单换页体重7kg。
80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范,漏画了三次。
血液肺病科:65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P 班交班本。
无中医诊断。
肾病风湿科:27床彭瑶清病重患者,护理文书记录中多次出现指导。
脾胃病科:7月12日12床舒正国转出无诊断。
肿瘤一科:17床李先军危重记录单有涂改。
急诊科:、交班志出入院未写时间,6-25交班志诊断有涂改。
放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。
中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态,危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。
2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。
3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。
脑病一科:1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。
2.J6方萍测血压QD,应在三测单体现。
3.5床,李更可入院时间,中医诊断(证型),舌苔,医疗费用栏未勾选,护士长未签名肛肠科:19床李永红:入院三测单未写大、小便。
外科:1.5床费春香:三测单术后第七天未写。
2.8床万里平:三测单氨基酸阳性,医生病志未体现。
五官科:1.11床李辉霞:入院三测单PNC阳性与医生病志不符。
残胃癌的护理查房(疑难病例查房)时间:2016年7月20日地点:五病区护士站主查人:孙小丽(N2)指导老师:王寒磊(N4)主持者:梅雨萍(N4)参加人员:查房主题:残胃癌的护理查房查房内容:一、孙小丽讲解查房的目的(护士站):残胃癌最佳治疗是根治性外科手术切除,近日我科已做一例残胃癌根治术联合脾切除手术。
今天我们一起针对外科10床残胃癌的病人进行护理查房,主要目的有一下几点:1、了解残胃癌的定义2、了解残胃癌的病因3、熟悉残胃癌的临床症状和体征4、掌握残胃癌的治疗原则和围手术期护理措施5、掌握残胃根治术联合脾切除术后并发症及出院指导二、责任护士孙小丽介绍病情(护士站)责任护士孙小丽:患者,男性,74岁,因胃癌术后三年余伴上腹饱胀不适三月于6月29日09:40入院。
来时神清,T:36.7℃;P:64次/分;R:20次/分;BP:110/62mmHg,病程中大便正常,A DL评分:85分;Morse评分:25分;Brand评分:18分;管道滑脱危险因素评分:0分,医嘱完善相关检查于7月2日08:00入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术,术后给予床边心电监护,测BP、P、Rqh,胃肠减压,空肠营养管,保留导尿,腹腔引流管一根。
遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗,并于7月7日给予肠内营养液500ml/日自空肠营养管滴入,于7月11日停。
于7月12日出院。
既往史:否认高血压,心脏病,糖尿病等基础疾病史,否认药物肝炎、结核、外伤史,否认食物、药物过敏史,无役水接触史,有根治性远端胃大部分切除术史。
个人史:生于原籍,无不良嗜好。
三、责任护士介绍治疗情况(护士站)术前给予禁食,完善相关检查,给予皮试,更换病员服,测量生命体征,于7月2日08:00入手术室在全麻下行胃癌根治术联合脾切除术,于14:30术毕返回病房,术后切口敷料外观干燥,遵医嘱予平卧位,头偏向一侧,床边心电监护应用,测BP、P、Rqh,胃肠减压,保留导尿,腹腔引流管一根接一次性引流袋,空肠营养管,遵医嘱予抗炎补液补血等对症治疗。