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医用耗材申请表范文填表日期：______年______月______日申请单位：____________________申请物品名称及规格：_____________________________申请数量：_____________________申请理由：_____________________填表人：_____________________一、申请单位信息申请单位名称：_____________________________申请单位地址：_____________________________单位负责人姓名：_____________________二、申请物品信息请详细描述所需申请的医用耗材名称、规格、数量以及申请理由。
医用耗材名称：_____________________________规格：_____________________________数量：_____________________申请理由：_____________________三、使用情况请简要说明本次申请的医用耗材的使用情况，包括使用频率、使用范围、特殊需求等。
使用频率：_____________________________使用范围：_____________________________特殊需求：_____________________________四、申请途径请说明本次申请的医用耗材是通过哪种途径进行申请，并请附上相关证明材料。
途径：_____________________________证明材料：_____________________________五、附件清单请列出本次申请所附带的相关附件清单。
1._____________________________2._____________________________3._____________________________六、申请单位承诺本人郑重承诺所提供的申请信息真实有效，并愿意承担相关责任。
新增医用耗材申请表申请表号码:_________申请日期:_________申请人(科室):______________申请理由:_____________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________________________________________________项目名称:_____________________________________申请数量:_________申请单价:___________总计金额:___________序号，申请项目描述，型号规格，数量，单价，金额1.______________，_________________，_________，_______，_______，_______2.______________，_________________，_________，_______，_______，_______3.______________，_________________，_________，_______，_______，_______4.______________，_________________，_________，_______，_______，_______5.______________，_________________，_________，_______，_______，_______6.______________，_________________，_________，_______，_______，_______7.______________，_________________，_________，_______，_______，_______8.______________，_________________，_________，_______，_______，_______9.______________，_________________，_________，_______，_______，_______10.______________，_________________，_________，_______，_______，_______申请人签名:______________________批准人签名:______________________日期:______________________说明：1.请在相应的空白处填写所需信息，并确保其准确无误。
安徽中医药大学第二附属医院医用耗材准入审批备案表申请部门：单号申请购买医用耗材情况①耗材名称规格型号生产厂家单位单价国产/进口替换原用医用耗材：是□否□原用医用耗材名称：电脑系统编码：新引进医用耗材：是□否□耗用情况：预计年耗用量预计年使用人次：院内（含本科室）在用同类耗材情况有□无□本市使用此产品医院：1. 2. 3.申请理由②具体原因及使用病种范围：（□科研□新材料/新技术□价格优势□收费原因□其他）使用部门申请人：科主任意见：申请日期：护理部意见③医务部/科研科意见③收费情况是否独立收费否□ 是□ (如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批) 医用耗材对应【手术/治疗/检查等】物价收费项目对应物价项目收费标准：物价收费编码：④财务科审核意见可单独收费□不可单独收费，纳入科室成本□(此项由财务填写)签字（日期）：⑤经财务审核为非独立收费项目，科室是否申请采购：否□是□申请科室签字：医保报销情况⑥是否为省市医保、新农合可报销项目是□否（自费）□医保部门意见签字（日期）：院感部门意见⑦业务分管院长意见⑦设备信息科办理情况经销商联系人联系方式生产厂商联系人联系方式供应商需提供相关资料：（必要条件：近2年内，产品必须在合肥地区三甲医院有用户。
）l、提供产品注册证（含登记表）、医疗器械生产许可证、生产企业营业执照、生产企业授权证书2、经销公司提供公司营业执照、医疗器械经营许可证、法人授权证书、经销商授权证书、业务员身份证复印件3、提供使用该耗材合肥地区三级甲等医院用户名单，以及近6个月内的发票复印件或合同复印件(如有不诚信行为，经查实后将列入黑名单)；4、提供使用耗材物价局收费依据（物价收费编码），是否为医保、农合报销依据，其他三甲医院收费情况；以上材料装订成册交设备信息科及相关职能科室审核。
设备信息科设备分管院长备注：1.申请科室按①→②→③→④顺序填写审批，当第⑤条填“否”则终止该申报程序，填“是”则继续按⑥、⑦顺序填报审批。
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
卫材耗品首次进入我院的申购程序
1、凡首次进入我院的卫生材料、易耗品均须填写《卫生材料、易耗品使用申请表》
2、申请人据临床工作需要和产品资料详细填写《卫生材料、易耗品使用申请表》后，由（有关）科室核心组研究同意申请并签名。
3、申请表连带产品相关证件、资料、科室意见、收费标准等送设备科。
4、设备科验证、谈价、确定进货渠道等意见。
由分管院长、使用科室主任（使用人员）、设备科主任、采购员、会计核算人员成立五人谈价小组，在申请表签名。
5、设备科将申请表及有关资料、调查报告、处理建议等，报医疗设备管理小组批准，呈院领导审批。
6、院领导审批后，申请表第一联设备科存档，第二联为采购依据，第三联回复申请科室。
采购价格书面通知财务科。
8、仓管员验收入帐后，通知使用科室领出物品。
首次使用后，每次需求只需填写《卫生材料、易耗品计划表》即可。
