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北京三甲医院病例代补医院证明开信dkyyzm8科室dkyyzm8床号 48床住院号 380175 记录时间201年 6月12日姓名杨品艳:男、女√年龄: 24岁职业：自由民族汉文化程度高中婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无√有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹入院时间:2014—6—12 12：08PM入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气：芒种入院诊断：乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史：无√、有_入院原因（主诉＋简要病史)：主诉:因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信【dkyyzm8】■病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等），有这些基本上就能证明你的病情，如果你医院有朋友可以给你写个假病历.四诊T 36.1℃ 75次/分、R 20次/分、BP 127/78mmHg、体重 44KG（一）望诊1、神志：有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷2、形态：自如√肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下) 障碍（步履艰难、不得平卧)3、皮肤：正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其他4、舌象：（1)舌质:淡红√淡白红降紫暗其它 ___________________（2）舌苔：薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它（二）闻诊1、语言:清楚√声音低微失语2、呼吸：如常√气促呼吸缓慢3、咳嗽：无√有:无痰√有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）4、嗅气味：无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________（三)问诊1、嗜好:无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________2、饮食：正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________3、口渴:口不渴√口渴欲饮渴不欲饮4、睡眠：正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒5、大便：如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它 _____6、小便：如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿急___（四）切诊1、脉象：和缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉2、脘腹:正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按二.辨证：1、病因:外感六淫(风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧√思悲恐惊）饮食（不节不洁）劳倦外伤其他_2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其他√乳房3、病性：风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其他_____三、心理社会方面1、情志:平和√开朗易怒忧郁焦虑恐惧2、社交:健谈√孤僻其他__________2、家庭关系：和睦√一般差其他 4、对疾病的认识：认识一般认识√不认识主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日代补医院证明开d k y y z m 8信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8微信一般患者护理记录单代补医院证明开d k y y z m 8信健康教育单代补医院证明开dkyyzm8 信出院评估表科室：_乳腺外科姓名：杨品艳_ 床号:48_床_住院号：380175入院日期 _2014-6-12 手术日期___2014—6—13______手术名称麦默通左乳肿物切除术出院日期 2014-6—15__出院诊断：中医:乳核病（肝气郁结）西医：1左乳乳腺增生症疾病转归：痊愈稳定√好转恶化自动出院死亡一、出院评估（一）心理状态：稳定√焦虑压抑其它（二）自理能力：自理√协助依赖（三）对宣教理解程度:完全理解部分理解√不理解二、健康指导:根据三因制宜的原则,提出健康指导内容（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。
关于加强疾病诊断证明书管理的通知
为加强我院疾病诊断证明书的管理，现将有关事宜通知如下。
一、住院患者疾病诊断证明书开具流程
可通过我院嘉和电子病历系统，在嘉和电子病历系统“其他文书”——“通用模板”中有“住院患者疾病诊断证明书”（见下图1），填写后医师电子签章并盖科室章。
图1 住院患者疾病诊断证明书
二、门诊患者疾病诊断证明书开具流程
可通过我院门诊医生站，在“诊疗”——“模板”——“病历模板”——“门（急）诊病历”中有“疾病诊断证明书，填写后医师电子签章，患者打印后由门诊部办公室审核盖章。
三、疾病诊断证明书管理要求
各临床医师须开具电子疾病诊断证明书，不得出具与执业范围无关或与执业类别不相符的医学证书文件。
门诊疾病诊断证明书休息应注明具体休息时长。
急诊病假原则上不超过三天，一般病假原则上不超过一周，严重创伤、慢性疾病可适当放宽，但不得超过两周。
北医三院诊断证明书北医三院诊断证明书篇一:北京大学第三医院就诊指南注意事项:1、办理地点:眼科、耳鼻喉科、口腔科到五官科楼一层;其余科室到外科楼一层办理住院手续。
2、住院押金要求:住院押金以住院通知单上医生标注为准;住院押金交款形式包括现金、支票、汇票、银行卡。
3、未接到通知入院:患者已开住院通知单、未接到医生电话通知住院时，可以直接拨打住院通知单上预留的医生电话询问，或者拨打总机转相应病房找管床医生询问。
4、办理住院手续时间:平诊:7:30-17:00;急诊:全天24小时注意事项:1、患者办理出院结算时应携带住院预交金收据，住院时刷银行卡的患者应携带当时所刷的银行卡。
2、办理出院结算手续时间:正常工作日8:00-17:00;周末以节假日:8:00-11:00北京大学第三医院银医通自助机上线使用2016年6月17日北京大学第三医院自助挂号机全面上线，五官科一楼大厅以及门诊楼一至四层都设有自助服务机。
目前开放自助挂号功能，包括:当日挂号、预约取号、预约挂号，兼容持有效身份证件及医保卡挂号功能，自助结算方式可采用就医卡和银联卡持卡结算。
一、使用注意事项1. 运行开放时间:工作日，周末暂不开放。
2. 自助设备:门诊楼一层12台、二层4台、三层6 台、四层4台、五官科一楼大厅4台。
3. 已有我院就医卡的患者可直接使用就医卡，系统也支持无就医卡患者持身份证或医保卡先挂号。
4. 目前开放功能:?当日挂号?预约取号?预约挂号5. 自助结算支持银联卡和就医卡结算。
不支持现金结算。
6. 自助机上午11:00停止办理当日上午时段的挂号及预约取号，下午16:30停止办理当日下午时段的挂号及预约取号。
7. 患者使用自助机挂号时如果遇到已缴费未出号条的情况可去挂号窗口补打，自助机退号请去指定窗口。
二、使用说明介绍1. 当日挂号第一步:选择身份，北京市医保患者请点击“医保”，其余患者请点“自费”。
选择“自费”类型，请刷北医三院就医卡或者二代身份证;选择“医保”类型，请插入医保卡。
首都医科大学附属北京天坛医院
超声诊断报告单
姓名：黄霞萍性别：女年龄： 29岁来源：门诊
临床科室：床号：住院/门诊号： 00194167超声号：201310281268
仪器型号：IU22(3)检查部位：妊娠子宫
超声图像：
超声描述：
经腹彩超检查：
子宫前位，体积稍大，宫璧回声均匀，宫腔内可见孕囊回声，大小为27×28×23mm，其内可见卵黄囊及7mm 的胚芽。
CDFI:可见心管搏动血流信号。
双侧卵巢可见，双侧附件区末见明显异常回声。
超声提示：
宫内妊娠，胚胎存活。
根据生物学测量，估计孕龄约为5周+6天。
双侧附件区未见明显异常声像。
检查医生：罗月清
诊断时间：2013-10-28 10：26：06
超声诊断报告仅供临床参考，需超声医师签字确认后生效
共 1 页第 1 页。
北京协和医院诊断证明书样本诊断书一、 ~病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：、入院记录，住院病历。
、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。
、麻醉记录；、手术记录。
、出院记录或死亡记录。
、体温单。
、医嘱单。
、抢救或监护记录。
、化验及其他辅助检查报告单、特护记录。
三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高及体重一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
北医三院病理报告单病理报告模版@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@ 医院病理检查报告单病理号2016-08926姓名：@@@@ 性别：@@ 年龄：@@ 岁住院（门诊）号：送检医院：本院科室：@@@@@@收到日期：年月日镜下检查：病理诊断：（右小腿）皮肤癌。
癌灶局限于表皮层内，基底膜完整。
表皮层增厚，内含排列紊乱的不典型细胞，层次不清，表面有角化过度和角化不全。
棘细胞层明显肥厚。
全层细胞体积均增大具异型性，核大小不一，形态各异，染色深浅不匀。
诊断日期：@@@@@@@ 病理医师：@@@@@篇二：病理诊断报告范本病理诊断报告模板------肾脏肿瘤（一般为大标本）1. 肾积水（左/右侧）肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大部分粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。
2. 肾脏良性肿瘤（左/右侧）肾脏上极/中/下极（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，……，肿瘤大小为××cm，周围肾组织未见著变。
免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ),S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。
胶质铁染色（）。
3. 肾细胞癌（左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）经典型肾细胞癌（透明细胞型/颗粒细胞型），乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌……。
肿瘤大小为××cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（/ ）。
免疫组化染色示：瘤细胞CD10( ), CK8( ), CK18( ), Vimentin( ),SMA( ), S-100( ), HMB45( ),Ki-67(+ %)。
1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。
为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}[][][][][]{}3.查体：{T：[36.8]℃； P：[120]次/分； R：[30]次/分； BP：[0]/[0]mmHg}。
[发育正常]，[营养中等]。
神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部[无畸形，前囟未闭。
平坦（15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。
[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。
[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。
心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。
