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2017-关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知为进一步规范电子病历的应用管理，提高医疗信息化水平和服务质量，现印发电子病历应用管理规范(试行)通知，具体内容如下：一、电子病历应用管理目的电子病历应用管理是为了规范电子病历的应用过程，保证医院内部的临床信息管理、外部与政府监管机构的信息交换、医疗法律纠纷的信息保全和有效性处理等方面的管理和运营工作。
二、电子病历应用管理的基本要求电子病历应用管理应做到以下基本要求：1.严格遵守国家有关法律、行政法规、规章、标准以及医院电子病历管理规定；2.保证电子病历的安全性、准确性、完整性、及时性和可追溯性；3.保护病人个人信息和隐私，避免信息泄露和滥用；4.健全各级管理制度，实现分级负责，推进协同管理；5.加强人员培训，提高电子病历管理水平。
三、电子病历应用管理的具体措施1. 电子病历建设和维护1.建立完善的电子病历数据库，保证电子病历信息的完整性和可追溯性；2.加强电子病历的维护和更新，保证电子病历的准确性；3.定期备份电子病历数据，保证数据安全；4.按照要求对电子病历进行分类归类和管理。
2. 电子病历使用和查询1.建立严格的权限管理制度，确保符合条件的人员才能查询或使用电子病历；2.准确记录电子病历使用情况，并定期进行监督和检查；3.对不符合条件的查询或使用行为进行追责和纠正。
3. 电子病历保密和安全1.严格遵守医疗机构信息化安全管理要求，以保障病人个人信息安全；2.建立保密机制，对电子病历进行加密，保证数据传输过程中的安全性；3.建立技术保障措施，及时应对电子病历数据泄露、损坏等安全事件；4.定期开展电子病历安全评估工作，持续提高电子病历安全保障水平。
四、电子病历应用管理的责任电子病历应用管理涉及到医院各部门及医务工作者的职责，应严格遵守管理规定，落实管理责任，发现问题及时处理。
各部门应建立协作机制，做到“谁主管、谁负责”、分工明确、相互配合、共同协作，才能保证整个电子病历应用管理工作的顺利开展。
第一章总则第一条为加强医院病历管理，确保病历的真实性、完整性和连续性，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊、住院及康复等医疗活动中的病历管理。
第三条医院病历管理应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 保密性、连续性、可追溯性；3. 责任明确，分工合作；4. 鼓励电子病历应用。
第二章病历的书写与保存第四条病历书写应符合以下要求：1. 病历书写应使用规范的医学用语，确保记录准确；2. 病历内容应完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等；3. 病历书写应清晰、工整，字迹可辨认；4. 病历修改应规范，修改处应由修改人签名并注明修改日期。
第五条病历保存应符合以下要求：1. 病历应妥善保存，防止丢失、损毁；2. 住院病历由病区负责保管，门诊病历由门诊办公室负责保管；3. 病历保存期限不少于30年，电子病历保存期限不少于10年；4. 保存病历的场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等条件。
第三章病历的借阅与归还第六条病历借阅应符合以下要求：1. 医院内部人员借阅病历，需填写借阅单，注明借阅原因、期限及归还时间；2. 医院外部人员因医疗、科研、教学等需要查阅病历，需经医务科批准，并由医院指定专人陪同；3. 借阅病历应在病案室办理，借阅人应爱护病历，不得擅自涂改、损坏。
第七条病历归还应符合以下要求：1. 借阅人应在借阅期限到期前归还病历；2. 归还病历时，应检查病历是否完好无损；3. 归还病历后，由病案室登记归档。
第四章病历的保密与安全第八条病历保密应符合以下要求：1. 医院应建立健全病历保密制度，确保病历信息不外泄；2. 医院工作人员应严格遵守病历保密规定，不得擅自泄露患者隐私；3. 病历信息泄露造成患者损失的，应依法承担相应责任。
第九条病历安全应符合以下要求：1. 病历保管场所应具备必要的安全措施，防止火灾、盗窃等事故发生；2. 病历电子数据应采取加密、备份等措施，确保数据安全；3. 病历丢失、损坏等情况，应及时报告医务科，并采取相应措施处理。
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
2.2 第二章要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年-月-日—时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。
电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照国家卫健委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或者医疗保险号码、联系电话等) ，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行》》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：(一)具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》(GB9316-88)。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
(五)病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存(需提供相应阅读软件)，文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
住院电子病历质量管理制度一、引言为了提高医院住院电子病历的质量，避免病例信息的遗漏和错误，保障患者的权益和医疗安全，特制定本管理制度。
本管理制度适用于本院住院部门的所有电子病历的管理和使用。
二、目的本管理制度的目的是规范住院电子病历的录入、存储、使用和管理，保证病历信息的准确性、完整性和保密性，提高医疗质量和患者满意度。
三、适用范围本管理制度适用于本院住院部门的所有电子病历的管理和使用，包括病历的录入、修改、存储、调阅、打印和销毁等所有环节。
四、责任部门和人员1. 住院部门负责制定电子病历的管理制度，明确各部门和人员的责任和权限；2. 住院医生负责录入病历信息，确保信息的准确和完整；3. 护士负责对病历信息的审核和完善；4. 信息科负责病历系统的维护和管理；5. 质控科负责对病历的质量进行审核和监督。
五、基本要求1. 电子病历的录入应该确保信息的真实、准确、完整和及时；2. 病历信息应该及时更新，避免遗漏和错误；3. 病历信息的完整性和保密性应该得到保护；4. 病历信息应该能够快速的检索和查询。
六、操作流程1. 病历的录入：住院医生在病例填写完毕后，应当及时将相关信息录入到电子病历系统中，并确保信息的真实、准确、完整和及时；2. 病历的审核：护士对病历信息进行审核和完善，确保信息的准确和完整；3. 病历的存储：信息科负责维护和管理病历系统，确保信息的存储和备份；4. 病历的调阅：医生和护士在需要查阅病历信息时，应当通过合法的途径进行查询，不得随意泄露患者的隐私信息；5. 病历的打印：需要打印的病历信息，应当经过医院的审核和审批，确保信息的准确性和保密性；6. 病历的销毁：对于已经归档的病历信息，应当按照医院的规定进行销毁，不得随意丢失或外泄。
七、质量监督1. 质控科负责对病历的质量进行审核和监督，发现问题及时提出整改意见；2. 卫生监督部门对病历信息的质量进行定期抽查和审核，发现问题及时通知医院整改。
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
卫计委发⽂，4⽉1⽇起，电⼦病历应⽤管理规范施⾏！▲关注“医学空间”-医学科技领域学术社群平台导读4⽉1⽇起，电⼦病历应⽤管理规范施⾏！在新医改不断加码推进的情况下，国家⼤⼒破除“以药养医”，⿎励处⽅外流措施不断实施。
传统的医药产业⽣态格局正在⾯临重构，以医院销售药品为核⼼、渠道上下游围绕价格博弈形成的垂直利益分配链条正在被打破，未来，药品营销或将迎来⼤颠覆。
近⽇，卫计委官⽹印发了关于《电⼦病历应⽤管理规范（试⾏）的通知》，该规范⾃2017年4⽉1⽇起施⾏。
通知介绍，电⼦病历是指医务⼈员在医疗活动过程中，使⽤信息系统⽣成的⽂字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的⼀种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历⾸页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案⾸页、⼊院记录、病程记录、⼿术同意书、⿇醉同意书、输⾎治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
并明确，有条件的医疗机构电⼦病历系统可以使⽤电⼦签名进⾏⾝份认证，可靠的电⼦签名与⼿写签名或盖章具有同等的法律效⼒。
▍《电⼦病历应⽤管理规范》发布，⿎励病历共享2⽉22⽇，国家卫⽣计⽣委、国家中医药管理局组织制定了《电⼦病历应⽤管理规范（试⾏）》，于4⽉1⽇开始施⾏。
打开应⽤保存⾼清⼤图届时，我国电⼦病历将逐步实现有效共享，也就有利于处⽅共享，从⽽促进处⽅外流。
该规范明确说明电⼦病历⾄少保存30年，并且应当“为申请⼈提供电⼦病历的复制服务。
医疗机构可以提供电⼦版或打印版病历。
复制的电⼦病历⽂档应当可供独⽴读取”，“有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、⼿术录像、介⼊操作录像等电⼦资料复制服务。
”，有利于促进处⽅外流。
尤其有利于长期慢性病、反复需要⽤药类的患者处⽅外流够药。
电子病历管理制度模板一、总则1.1 为规范电子病历的管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 本制度适用于我国各级各类医疗机构电子病历的建立、使用、存储、传输、质控、安全防护等管理工作。
二、电子病历的建立与记录2.1 医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全防护等环节的职责和权限。
2.2 医疗机构应当保障电子病历系统的正常运行，确保医疗活动的全过程得到准确、及时、完整的记录。
2.3 医务人员应当遵循医疗规范，客观、真实、准确、规范地记录病历，确保病历内容与医疗活动相符。
2.4 医疗机构应当对医务人员进行电子病历记录培训，提高电子病历记录的质量和效率。
三、电子病历的修改与使用3.1 电子病历的修改应当遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得随意修改病历，确需修改的，应当说明理由，并由两名以上具有相应资质的医务人员进行审核。
3.2 医疗机构应当建立电子病历使用制度，明确电子病历的使用范围、权限、时间等要求，防止非法使用电子病历。
3.3 医疗机构应当保障电子病历的信息安全，防止信息泄露、篡改、丢失等风险。
四、电子病历的存储与传输4.1 医疗机构应当建立电子病历存储制度，明确电子病历的存储方式、期限、备份等要求，确保电子病历的长期可读性和安全性。
4.2 医疗机构应当建立电子病历传输制度，明确电子病历的传输方式、时限、接收人员等要求，确保电子病历的及时、准确传输。
五、电子病历的质控与安全防护5.1 医疗机构应当建立电子病历质量控制制度，明确电子病历的质量控制标准、方法、责任人等要求，定期对电子病历进行质量检查和评估。
5.2 医疗机构应当建立电子病历安全防护制度，明确电子病历的安全防护措施、责任人等要求，确保电子病历系统的安全性。
六、法律责任与监督6.1 医疗机构、医务人员违反本制度的，由卫生行政部门依法给予处罚；造成严重后果的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三甲医院电子病历管理规定1 标准1.1 电子病历的主要内容：由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。
1.2 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则，保证所撰写的电子病历的真实性、合法性、规范性和完整性。
1.3 电子病历的格式要求1.3.1 电子病历采取医院统一规定的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
1.3.2 病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由信息中心统一制定。
住院病历纸张统一使用A4纸。
1.3.3 正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”。
1.3.4 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字（或者电子签名），如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
1.3.5入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书等可单独打印,病程记录必须连续书写。
1.3.6所有书写内容页内不得空行。
1.3.7 如有多个诊断，应该分行标号书写。
1.3.8 医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字（或电子签名）并注明执行时间。
允许表格线分行，可以续打。
1.3.9 电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
1.3.10 为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求就诊者出院前由科室重新审核后方可打印、排序装订，并送病案科统一保管（或者最后审核后提交电子病历储存库统一保管）。
病案管理制度和电子病历管理第一章总则第一条为了规范医院的病案管理和电子病历管理工作，保证医疗质量和安全，提高病案信息的利用价值和电子病历的可视化水平，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部病案和电子病历的管理工作。
全部医务人员都应遵守本制度的规定。
第二章病案管理第三条医院应建立完善的病案管理系统，实行病案的登记、归档和电子化管理。
第四条医院病案管理部门负责病案管理工作，具体任务包含： 1. 负责建立和维护病案管理系统； 2. 编制病案管理的操作规程和标准； 3.统一订立病案的登记、归档和电子化管理流程； 4. 监督和引导各科室的病案管理工作； 5. 开展病案质量评估和提升工作。
第五条医院各科室负责医疗记录的完整和准确，确保病案信息的真实和完整。
第六条医务人员应遵从诊疗规范，依照病案管理规定完成病案登记、归档和电子化管理工作，并确保其及时、准确。
第七条在病案管理中，医院应保护患者隐私权，严格掌控病案信息的访问权限，并做好信息安全保护工作。
第八条医院应定期进行病案质量评估，及时发现问题，订立改进措施，提高病案管理水平。
第三章电子病历管理第九条医院应建立电子病历管理系统，实现电子病历的集中存储、共享和可视化。
第十条医院病案管理部门负责电子病历管理工作，具体任务包含： 1. 负责建立和维护电子病历管理系统； 2. 订立电子病历的录入和归档规定； 3. 监督和引导各科室的电子病历管理工作； 4. 开展电子病历的安全保护和备份工作。
第十一条医院各科室负责医疗记录的电子化工作，确保电子病历的完整和准确。
第十二条医务人员应依照电子病历管理规定完成电子病历的录入和归档工作，并确保其及时、准确。
第十三条医院应做好电子病历的信息安全保护工作，建立权限管理制度，确保电子病历的访问权限合理、安全。
第十四条医院应定期进行电子病历备份和安全检查，确保电子病历的完整性和可靠性。
第四章病案管理和电子病历管理的责任第十五条医院管理层应高度重视病案管理和电子病历管理工作，明确相关人员的责任和义务。
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
〔2012〕医 191 王健全
关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》的通知
各临床、医技科室，各职能处室： 为进一步完善电子病历管理信息系统，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《电子病历管理规定》（以下简称规定）进行了第二次修订。现发布该规定，请遵照执行。 本规定自发布之日起实施，二〇〇九年十一月十日颁布的《北京大学第三医院电子病历管理规定（试行）》（北医三院医字[2009]89号）同时废止。 特此通知。
北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日 北京大学第三医院电子病历管理规定 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施后各方当事人的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《电子签名法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合我院实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第三条 电子病历的建立 （一）所有电子病历均应于我院电子病历系统中生成。 （二）建立电子病历的医务人员为具有我院合法执业资格的医务人员及相关人员，相应权限由医务处负责授予。 （三）建立住院电子病历的对象应为在我院已办理住院手续患者。建立门急诊电子病历的对象应为在我院门急诊挂号就诊的患者。 （四）特殊的急症病例（如产科急诊患者等）在患者来院后先建立临时档案并接受紧急处置，同时尽快办理住院手续，手续完备后转为正式病历。医嘱处理为补记，有处理时间和补记时间。 第四条 电子病历的格式要求 （一） 所有电子病历格式均应由各科室或专业结合具体情况制定，由医务处及相关部门审核，由信息中心统一设置。每一患者均建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），有唯一标识号码并与患者的医疗记录相对应。 （二） 未经医务处及病案管理部门审核批准，任何科室和个人不得擅自新建、更改或删除电子病历系统中已建立的模板。 （三） 所有电子病历的格式及内容要求均依照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》制定，符合其内容和格式的要求。 （四） 制作病历模版时应参考医务处提供的《电子病历模版制作指南》，结合本专业及病种的具体要求制定。 第五条 电子病历的书写 （一） 电子病历书写者为具备我院执业资质的医务人员。 （二） 电子病历的书写内容要求依照现有纸质病历的规范。遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用电子病历系统的复制功能时，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 （三） 所有病历文书的提交时间为病历完成时间。其电子版本提交时间应符合《病历书写基本规范》的要求。出院患者的病历应按照要求的时间及时完成。 （四） 无我院执业资质的医务人员在带教医师的账户下设立附属账户，所书写病历上打印有书写者的印刷体姓名，应由具有我院执业资质的人员修改并签名后提交，带教医师对提交的病历文书负责。 （五） 无我院执业资质人员可以书写的病历部分应符合我院的《病历书写基本规范》要求，包括病程记录、出院总结等。 第六条 电子病历的修改 （一） 医务人员在完成病历书写之后应仔细检查，确证无误后再提交。提交之前的修改在电子文档中无痕迹。提交后且未经上级医师审修签字之前，如果有改动可修改并重新提交，该修改在电子文档中留有修改痕迹，此痕迹不出现在打印的纸质病历中。如病历已经由上级医师修改并提交，下级医师则不能修改。 （二） 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，系统自动记录修改日期、修改人员。修改痕迹记录，包括新出现的修改和原有文字均保存在电子文档中，不出现在打印的纸质病历中。 （三） 值班期间的主治医师以上医师以及二线医师可以修改一线医师的病历。 （四） 已完成打印的病历，如对其电子文档进行修改则必须重新打印，病历主管医师及按权限对病历进行修改的上级医师有责任保证病历纸质版本和电子版本的一致性。 （五） 患者出院后，主治医师应在5个工作日内完成病历质控并向病案科签名提交，主任医师应在10个工作日内完成病历质控工作并向病案科签名提交。向病案科提交电子病历后，住院医师不再具有修改权限。对质控过程中发生的任何修改和补充均应由修改者同时打印纸质版本，并将纸质版本交给病案科替换原打印件。 第七条 各级医务人员的数字化签名章应用 （一） 我院仅向具备我院执业资格的医务人员发放电子文本的数字化签名章，执业资格的审核工作由医务处负责。 （二） 具有我院执业资格的医务人员与医院签署协议，认可该数字化签名章的法律效力等同于其手写签名。 （三） 具有数字化签名章的医务人员应为其数字化签名章设立可靠的密码，并妥善保管。 （四） 具有数字化签名章的医务人员不得主动将密码和相应权限授予他人，因上述行为导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 （五） 具有数字化签名章的医务人员因疏忽泄露密码而导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 （六） 无数字化签名章的工作人员和学生不得利用他人的数字化签名章独立从事病历书写和行使医疗行为。上述行为一经发现，按非法行医处理。 （七） 医务人员在终止或暂停我院执业时，其数字化签名章即刻由医院收回。由医务处即刻冻结该数字化签名章的使用权。 （八） 数字化签名章图片的创建、修改和停用功能在电子病历系统维护模块中，该模块仅由电子病历系统的系统管理员使用，其他用户无法变更系统中的任何签名章。电子病历系统管理员应通过电子病历系统的数字化签名章维护模块进行对数字化签名章图片的创建、修改和停用设置，并通过用户权限管理实现。其他非电子病历系统管理员用户无法登陆数字化签名章维护模块。 （九） 数字化签名章在电子病历系统数据库中以Base64码存储，数字化签名章图片仅由医务人员本人使用本人密码登陆到电子病历系统方可使用。 第八条 各级医务人员的权限 （一） 一线主管医师可以建立、随时调阅并书写自己所管患者的病历。无特定授权的情况下，无书写其他患者电子病历的权利。 （二） 值班医务人员可以建立、调阅、书写当值病区内所有患者的电子病历。如值班的一线医师为需要在上级医师指导下工作者，应在当日值班的有资质的医师账户下设立临时账户，并由后者负责对一线医师书写的病历及开据的医嘱进行审查和修改。 （三） 主管病房的主治医师及以上职称的医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者电子病历；护士长可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的电子护理记录；主管护士可以调阅、书写、修改所管患者的电子护理记录。所有修改痕迹保存在电子版本。 （四） 值班的二线及以上职责医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的病历。 （五） 各科室可以按照各自的工作流程需求设定医师或护士的医疗管理、病历管理人员的权限，但应符合北医三院各级医师及护士以及其他工作人员的工作职责要求。 第九条 电子病历的打印和调用 （一） 所有电子病历均应由病历书写者在规定时间内完成提交并打印成纸质病历。 （二） 每份电子病历只能生成一份纸质打印件，在规定时间内上交病案科。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。 （三） 患者需要的任何病历复制资料均应按照原有纸质病历的相关规定到病案科提取。除病案科以外的其他工作人员不得为患者出具任何形式和内容的打印或复印件。 （四） 除正式归档病历中以外的任何病历打印件或复印件均为无效件。 （五） 未经允许，任何人员不得调用与其自身工作范畴无关的患者病历（包括电子文档和纸质病历）。 （六）病案科按照《医疗机构病历管理规定》为符合复制病历手续条件的患者提供已完成全部病历归档流程的病历复印件或打印件，并加盖病历复制专用章。 （七） 病案科可以为符合复制病历手续的患者提供已完成全部病历归档流程的与纸质版本一致的最终电子版本。 第十条 电子病历医嘱管理 （一） 医务人员必须以本人的电子病历系统身份登陆医师工作站系统并开具医嘱。 （二） 医师开具医嘱后以本人的数字化签名章签名并提交系统。 （三） 非紧急抢救情况下，护士仅执行已提交的有数字化签名章的医嘱。未经护士执行的医嘱可以随时撤销，已经由护士确认执行的医嘱不能撤销。 （四） 紧急抢救时的口头医嘱应在抢救结束后及时补记，补记的医嘱条目后注明是补记。 第十一条 电子病历首页的填写 （一）除首页自动生成的项目，医师和护理人员应如实、准确填写所有首页空白栏目。 （二）医务人员如发现首页信息内存在错误条目，应及时通知患者及家属前去住院处更正系统信息。 （三）首页中的疾病诊断按照ICD-10标准书写。手术和操作分类按ICD-9-CM 3书写。 （四）首页应在患者出院后24小时内完成，随同病历其他内容一同提交病案科。 （五）患者出院后回报的检查结果如导致诊断和首页更改，应在结果回报后及时向病案科提出申请，经病案科按修改权限要求开放首页修改功能后进行诊断更改，72小时内修改完毕并提交。更改后的首页电子文本重新提交病案科签收，由编码员核实编码修改并重新归档。更改后的首页由进行修改的医生完成打印，并将纸质首页交给病案科以替换原首页。 第十二条 电子病历的归档 （一）门急诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师提交即为归档，归档后不允许修改。 （二）患者出院后24小时内，主管医务人员应完成该病人的电子病历并向病案科提交归档。同时，打印出纸质文本，连同手写部分共同整理后交付病案科。患者的主管医务人员有责任保持归档病历电子文本和纸质病历的一致性。 （三）患者出院后24小时内未完成提交的病历，将由电子病历质控系统自动生成质控报告。开具出院医嘱72小时后仍未提交者，由系统自动提交。
