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中国实用儿科杂志2013年11月第28卷第11期会议纪要文章编号：1005-2224（2013）11-0825-05儿童糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）规范诊治——儿童GIOP规范诊治全国专家研讨会会议纪要洪建国1，徐虹2，王天有3执笔中图分类号：Ｒ72文献标志码：A关键词：糖皮质激素；骨质疏松；儿童；呼吸系统疾病；肾脏病；血液病Keywords:glucocorticoid;osteoporosis;child;respiratory disease;renal disease;blood disease在儿科，日益复杂的慢性疾病以及相关治疗所导致的骨质疏松越来越多见。
其中，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）在继发性骨质疏松症中最为常见。
儿童及青少年时期是钙需求量相对较大的时期，也是骨骼形成的关键时期，儿童低骨密度严重影响生长发育，并使骨折风险增加。
因此加强对儿童GIOP的认知和管理，并且将其作为疾病治疗计划中密不可分的一部分是至关重要的。
为此，《中国实用儿科杂志》组织全国儿科肾内、血液和呼吸领域的部分权威专家就儿童糖皮质激素性骨质疏松症的规范诊治进行了深入探讨，编辑部特别邀请三位分别来自呼吸、肾病、血液专业的专家执笔，根据会议讨论的内容，并结合所阅读文献，撰写此文，希望能为儿童GIOP的规范诊治提供一些指导和建议。
1继发性骨质疏松症在儿童呼吸系统疾病中不容忽视1.1呼吸系统疾病患儿应警惕继发性骨质疏松症的发生呼吸系统疾病患儿骨损害的发生率较高，调查研究显示，重度哮喘患儿中，骨量减少/生长抑制的发生率高达85%［1］；非囊性纤维化支气管扩张症儿童中，大约有63%的患儿伴有骨量减少或骨质疏松［2］；囊性纤维化儿童中，28%～47%的患儿伴有骨量减少；20%～34%的患儿有骨质疏松［3］；而反复呼吸道感染婴幼儿中，1岁以内患儿骨碱性磷酸酶（BALP）异常率为66.5%，佝偻病患病率为31.5%；1～2岁患儿BALP异常率为53.5%，佝偻病患病率为18.2%；2～3岁患儿BALP异常率为39.7%，佝偻病患病率为10.2%［4］。
一、概述继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。
引起继发性骨质疏松症的病因很多，糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见。
糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一，即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失，绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。
糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松，其作用机制包括：1.影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的甲状旁腺素(PTH)水平增高可促进骨吸收。
2.对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)水平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。
3.抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其型胶原和非胶原蛋白质的合成。
4.其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致骨丢失。
此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素)也可导致骨质疏松。
二、临床表现(一)症状视骨质疏松程度和原发疾病性质而不同：多数症状隐匿，不少患者在进行X片检查时才发现并发骨质疏松症。
部分患者主诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者可有骨骼疼痛，轻微损伤即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。
已公认中等到大剂量的糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增高显著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗6~12个月时最为明显，小梁骨受累较皮质骨更为显著。
糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性，研究证实全身性应用相当于强的松7.5mg/d以上剂量的糖皮质激素2~3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险性增加，长期使用略高于2.5mg/d的强的松也与骨折危险性增高相关。
在相同骨密度(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性更高。
1例糖皮质激素性骨质疏松症患者的病例分析一、前言：糖皮质激素因其具有强大的抗炎和免疫抑制特性，被广泛应用于自身免疫性疾病的治疗，糖皮质激素性骨质疏松症是其最常见的不良反应之一，发生率为30% ～50% ，可增加椎体和非椎体骨折风险( 为正常人的2 ～5 倍)［1］。
作为一名临床药师，参与该例长期使用糖皮质激素导致骨质疏松患者的治疗，对该患者的病情进行分析，探讨糖皮质激素性骨质疏松症的防治及药师对糖皮质激素性骨质疏松症患者的药学监护作用。
二、病案资料：患者***、男、58岁、ID号：********* 。
以“咳嗽、咳痰5月，加重伴周身乏力4天。
”为主诉于2015.8.28入院。
患者5月前受凉后出现咳嗽，咳较多黄白粘痰，易咳出，伴有发热，最高体温39.5℃，伴有畏寒，无寒战，伴有轻微憋喘，活动后加重，无胸痛、咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐等不适，行胸部CT检查，提示双肺间质性病变并感染，给予抗感染、祛痰、抗肺间质病变（具体药物与剂量不详）等治疗后症状好转。
院外长期坚持口服“醋酸泼尼松片（起初为3片，每天2次）、碳酸钙D3片（每次1片每天1次）、金水宝胶囊（每次3粒每天3次）”等治疗。
患者后反复就诊于我院门诊及山东省立医院，多次复查胸部CT提示肺部病变较前吸收，2月前将醋酸泼尼松片调整为10mg bid口服。
4天前无明显诱因出现咳嗽较前加重，咳少量白痰，伴有周身乏力，无发热，右侧髋关节疼痛，呈间断性钝痛，活动后加重，腹胀，无腹痛，就诊于我院门诊，完善胸部CT、骨ECT等检查后，以“间质性肺炎”收入我科，此次发病以来，患者神志清，精神尚可，饮食尚可，睡眠可，大便稍稀薄，每天1次，小便正常，体重较前无明显变化。
既往史：平素身体一般，2013年行“胃大部切除术”，病理诊断“胃癌（具体类型不详）”，后未行放化疗，家属诉多次复查未见复发。
2015年2月因“肠梗阻”入住我院胃肠外科，给予保守治疗后好转。
无乙肝、结核病史及其密切接触者，无外伤史，无血制品输入史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
初步研究糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制[摘要]长期的糖皮质激素治疗可以迅速导致骨质疏松，其严重性依赖于剂量和治疗时间，它引起的骨副作用并没有安全的界限。
糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制可能是其损害肠道的钙吸收，严重抑制成骨形成，刺激骨细胞的凋亡。
[关键词]糖皮质激素；骨质疏松症；发病机制；成骨细胞；破骨细胞最近美国风湿病学学会（acr）指出，内科医生治疗糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较大的差异[1]；加拿大风湿病学专家的调查发现，预防性措施的选择主要根据患者的年龄和性别，而治疗性措施的选择则依据患者骨矿物含量（bmp）[2]。
因此，医生掌握病人信息的程度对糖皮质激素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。
近期的研究引发了关于该症发病机制新的讨论，从而有利于进一步指导临床治疗。
1糖皮质激素治疗导致骨质疏松症的临床数据长期的糖皮质激素治疗导致骨量丢失，增加了骨折的发生率，是继发性骨质疏松症的最常见原因。
骨量丢失程度随着糖皮质激素治疗剂量和时间的变化而变化。
在最初运用糖皮质激素治疗的6个月里，骨量丢失最严重（5%～15%），接着以每年2%的速率丢失，骨小梁比皮质骨更受影响。
最明显的丢失通常发生在每日7.5mg或者更高的剂量，并且治疗时间至少3个月以上。
2发病机制的研究进展糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂，至今尚不清楚。
大型动物模型例如猪和羊都要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程，这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。
现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生理学发病机制的3个方面作一论述。
2.1对钙和磷酸盐代谢的作用经典的理论认为，糖皮质激素治疗造成肠道钙吸收的降低和肾脏钙排泄的增加，导致负钙平衡，这两种因素可导致继发性甲状旁腺功能亢进。
2.1.1对维生素d和肠道钙吸收的影响人体内糖皮质激素通过抑制钙经过肠道屏障等一些机制抵消维生素d的作用，其具体作用机制依然不清。
血清中25.oh维生素d的含量一部分人正常，另一部分人则降低，血清中的骨化三醇水平同样也不确定。
糖皮质激素性骨质疏松(1)糖皮质激素性骨质疏松（GCOP）是指使用糖皮质激素长期治疗后引起的骨质疏松。
糖皮质激素（GCs）是一种重要的免疫调节药物，但其使用也会带来一些不良影响，如造成骨质疏松。
1. 病因及发病机制糖皮质激素是人体内一种重要的内源性激素，可以影响多个器官的功能，如调节免疫系统、控制代谢、调节生长发育等，但是糖皮质激素的应用也会带来许多不良影响，其中最主要的一种就是骨质疏松。
糖皮质激素性骨质疏松的发病机制非常复杂，大致可以归纳为以下几点：（1）糖皮质激素抑制骨形成：糖皮质激素使用后，会抑制骨细胞内的DNA合成和细胞增殖，从而直接抑制骨形成。
（2）糖皮质激素增加骨吸收：糖皮质激素是一种激活骨吸收的荷尔蒙，可以激活骨吸收细胞的活性，增加骨吸收，从而导致骨矩阵的分解和骨密度下降。
（3）糖皮质激素干扰骨代谢：糖皮质激素还可以干扰骨细胞之间的相互作用，如干扰钙离子的流动、干扰干扰素、生长因子等信号传递等，从而间接影响骨代谢的平衡。
2. 临床表现长期使用糖皮质激素的患者，其骨质疏松的症状和体征主要包括以下方面：（1）骨质疏松：病人的骨折率明显升高，尤其是手腕、髋、脊椎等部位的骨折率，比普通人群高出2-3倍以上。
（2）疼痛和僵硬：病人的骨质疏松后，骨骼变得脆弱和易碎，手、肩、背等部位出现疼痛和僵硬的症状。
（3）生长发育受阻：糖皮质激素对于生长发育期的儿童来说，长期使用可能会对身高和体重的增长产生不利影响。
（4）其他方面：糖皮质激素还可能引起其他一些不适宜的副作用，如增加血压、糖耐量下降、荷尔蒙失衡等等。
3. 预防和治疗对于已经使用了长期糖皮质激素的患者，骨质疏松的预防和治疗是非常重要的。
下面来介绍几种可能有效的预防和治疗方法：（1）补钙和补维生素D：这是预防和治疗骨质疏松的基本方法，可以增加骨密度和骨强度，提高抗摔的能力。
（2）降低糖皮质激素的剂量：如果病人的疾病控制情况良好，可以逐渐降低糖皮质激素的剂量，从而减少骨质疏松的风险。
