医院深静脉血栓评估表

评估人
评估日期
备注：①BMI 计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高 m×身高 m）， 例如体重 55kg、身高 160cm 的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；
②判断标准：评估分≤6 分无危险，7-10 分为低度危险，11-14 分为中度危险，≥15 分为高度危险； ③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15 分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》 并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。 ④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评 分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15 分时也适用该评估表。 ⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。
理 可能的情况下早期肢体活动 、下床活动
措
使用空气压力波治疗仪
施
戒烟戒酒、
多饮水保持大便通畅
药物
其它
护士签名： 患者/家属签字
备注： 1、每累计分值中， 危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。
2、 低风险及以上的患者（≧10 分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
4
卧床不起
特殊危 口服避孕药20-35 岁
1 2
口服避孕药＞35 岁
险因素
怀孕及产褥期
3
高危 疾病
4
腰以下矩形手术或脊柱手术
1
溃疡性结肠炎
镰状细胞贫血/红细胞 增多症/溶血性贫血
2
3
慢性心衰
4
心肌梗死
5
恶性肿瘤
6
静脉曲张
曾患深静脉血栓形成或 脑血管意外者

Homan′s征阳性
评估者签名
审核者签名
评估指引： 1、评估时机： 1）对DVT易感因素的患者入院或手术后、发生病情变化时评估一次。 2）对DVT高危组患者如：全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术、老年髋 部骨折等患者每天评估一次。 2、患者入院24小时内完成。 3、在每一个合适的条目得分处打“√”，并将分值相加，记录总分并签名。 分值范围:7-10分低度风险每周评估1次；11-14分中度风险每三天评估1次；≥15分高度风险每日评估。
预防措施（在相应的日期栏中打“ √”）
鼓励饮水关注出入量
关注外周血液循环
测量肢围
抬高患肢
基本 鼓励踝泵运动 措施 做深呼吸或吹气球及咳嗽动
作
保持大便通畅
减少下肢静脉穿刺
早期肢体活动、下床活动
其他：
物理 间歇充气加压装置 措施 穿弹力袜
低分子肝素钠
药物 措施
低分子肝钙
日期
深静 疼痛
脉栓 塞的
皮温高
观察 D2聚体

深静脉⾎栓形成风险评估表科室：护理级别：⼤同县⼈民医院深静脉⾎栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第⼀次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号：⼊院⽇期：诊断：项⽬年龄（岁）体重指数体重（ kg） /活动创伤风险（术前评分⾼危疾病外科⼿术（只选择⼀个合适的⼿术）特殊风险⼝服避孕药 :患者情况10－30 岁31－ 4041－ 5051－ 6061－ 7070以上低体重＜18.5平均体重18.5－22.9超重23.0－ 24.9肥胖25.0－ 29.9过度肥胖≥30⾃由活动⾃⾏使⽤助⾏⼯具需要他⼈协助使⽤轮椅绝对卧床头部受伤胸部受伤脊柱受伤⾻盆受伤下肢受伤溃疡性结肠炎红细胞增多症静脉曲张慢性⼼脏病急性⼼肌梗死恶性肿瘤脑⾎管疾病静脉栓塞病史⼩⼿术＜ 30min择期⼤⼿术急诊⼤⼿术胸部⼿术腹部⼿术泌尿系⼿术神经系统⼿术妇科⼿术⾻科（腰部以下）⼿术20－35 岁35岁以上激素治疗怀孕 / 产褥期分值评估时间123451234123411234123345671233333341223总分护⼠签名护⼠长复评得分 / 护⼠长签字抬⾼患肢、踝关节活动、股四头肌收缩指导做深呼吸或吹⽓球及咳嗽动作、使⽤弹⼒袜护每 2h 翻⾝，主动屈伸下肢理可能的情况下早期肢体活动、下床活动措使⽤空⽓压⼒波治疗仪施戒烟戒酒、多饮⽔保持⼤便通畅药物其它护⼠签名：患者 / 家属签字备注：1、每累计分值中，危险等级≤ 10低风险，10－14中风险，≥ 15⾼风险。

2、低风险及以上的患者（≧ 10分）均须建⽴《深静脉⾎栓形成风险评估表及护理措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施。

3、⾼风险⼈群⼊院24h 内、⼿术后患者即时完成；≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，（⾄少每三天⼀次）﹤ 14 分者每周评估⼀次。

4、⾸次评分后报告护⼠长，护⼠长进⾏复评并签名，指导护⼠加强病⼈管理，定期巡视病⼈，了解护理措施落实情况。

5、≥15 分⾼风险患者护⼠应⽴即通知医⽣，配合医⽣采取必要的治疗护理措施，并及时上报。

orpesnaeonsuyF 袀d nofrc a serh m ausecre羇膃蒃深静脉血栓（ DVT ）Autar 评分表蚇科别 患者姓名 出生日期 病案号肆诊断： 床号手术名称蝿体重指数 (BMI)膃分芆分袀分薂年龄（周岁）蒈体重（kg ）/ 身高（m ）蚀活动值值值2薆10－30 岁蚅蒀体重不足 16-18蚇蚅自由活动膅膁31 －40虿1体重适中20 －251运动受限（需辅助工具）141 －50 2 超重 26 －30 2 运动严重受限 （需他人协助）251 －60 3 肥胖 31 －40 3 使用轮椅 361 －70 4 过度肥胖≥404绝对卧床470 以上5创伤风险 （术前分分特殊风险评估指引评分项目）值值头部受伤1口服避孕药 :分值范围危险等级胸部受伤120 －35 岁1≤10低风险脊柱受伤2＞35 岁210 －14中风险骨盆受伤3激素治疗2≥15高风险下肢受伤4怀孕 / 产褥期3评估时机：血栓形成4分外科手术（只选择一个分②高风险人群入院 24h 内、手术后患者即时完成；高风险疾病②≥15 者根据活动内容的改变及时值合适的手术）值评估，（至少每三天一次）；溃疡性结肠炎1小手术＜ 30min1③﹤ 14 分者每周评估一次。

红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3慢性心脏病3胸部手术3总分：评估人：急性心肌梗死4腹部手术3预防策略：恶性肿瘤（活性）5泌尿系手术3低危：走动 + 弹力袜脑血管疾病6神经系统手术3中危：弹力袜 + 肝素 + 静脉泵静脉栓塞病史7妇科手术3高危：弹力袜 + 肝素 + 静脉泵骨科（腰部以下）手术4注：评估各项目在相应分值处打√，各项分值相加计算总分数，仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquementàdes fins personnelles; pas s commercialesàdesfin.только длялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоватьсяв коммерческихцелях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断身高体重
1、评估对象：具有合并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年龄＞40岁；卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间≥30min患者，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。

2、评估时间：①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。

3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。

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年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4

Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：

血栓风险评估表血栓风险评估表是一种用于评估患者血栓形成风险的工具，可帮助医生确定患者是否需要采取预防措施。

血栓形成是指血液在血管内凝结形成块状物质，阻塞了血流，导致血液循环障碍。

血栓形成可以发生在静脉或动脉，最常见的是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

以下是一份常见的血栓风险评估表：1. 年龄：- 1分：50岁以下男性，60岁以下女性- 2分：50-59岁男性，60-69岁女性- 3分：≥60岁男性，≥70岁女性2. 性别：- 1分：女性- 0分：男性3. 既往病史：- 2分：曾经有过DVT或PE- 1分：存在其他静脉或动脉血栓疾病风险因素（如心脏病、癌症、炎症性肠病等）- 0分：没有既往病史4. 外科手术：- 2分：最近三个月内有大型外科手术- 1分：最近三个月内有小型外科手术- 0分：没有最近的外科手术史5. 手术时间：- 1分：手术时间超过90分钟- 0分：手术时间不超过90分钟6. 其他静脉内置入物：- 1分：存在静脉内置入导管、尿管或其他装置- 0分：没有其他静脉内置入物7. 免动力状态：- 1分：长期卧床（超过三天）- 0分：没有免动力状态8. 荷尔蒙治疗：- 1分：存在使用合成雌激素（如口服避孕药）或激素替代治疗- 0分：没有荷尔蒙治疗根据以上评分，总分≥3分时，表示患者存在较高的血栓形成风险，应考虑采取预防措施，如使用抗凝药物或穿着弹力袜。

如果总分为1-2分，存在中等风险，可根据其他因素进行进一步评估。

总分为0分时，风险较低，一般无需特殊预防。

需要注意的是，血栓风险评估表是一种常见的评估工具，但并不是唯一的评估方式。

医生在评估患者风险时，还需要考虑其他因素，如个体特征、家族病史、生活方式等。

此外，血栓风险评估只是辅助医生判断，最终的决策仍需结合患者具体情况来决定。

贺州广济康复医院
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：
2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10 卧床②恶性肿瘤
4手术时间：□＜45min、□＞45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病
5全麻12 吸烟史④有无服用避孕药史
6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史
7重度创伤⑥肾病综合症
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。

预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。

可能的情况下早期肢体活动、下床活动。

□都能做到、□部分能做到、□不能做到
2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用
3、药物措施：低分子肝素皮下注射
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师
年月日。

深静脉血栓A u r评分表 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
一、深静脉血栓（DVT）Autar评估表：
二、深静脉血栓（DVT）预防相关措施：
1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□
2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□
穿弹力袜□运动疗法□
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:
低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□
利伐沙班□其它:
患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委托人或监护人。

患者签名：年月日时分
受委托人或监护人签名：与患者关系：年月日时分
医师签名：年月日时分。

大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表科室：姓名：床号：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：诊断：
备注：1、每累计分值中，危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。

2、低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
据患者实际情况选择适当的预防措施。

3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少
每三天一次）﹤14分者每周评估一次。

4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
护理措施落实情况。

5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。

深静脉血栓评估表评分标准
深静脉血栓评估表（DVT评分表）是用于评估患者是否存在深静脉血栓的工具。

评分标准如下：
1. 下肢深静脉症状（如疼痛、肿胀、压痛）：
- 无症状：0分
- 有症状（点压痛、肿胀等）： 3分
2. 活动期腿疼痛：
- 无症状： 0分
- 需服用镇痛药或无法行走： 5分
3. 血栓风险：
- 无血栓危险因素： 0分
- 有1个已知的血栓危险因素（如癌症、既往深静脉血栓病史、肥胖等）： 3分
- 有2个或以上的血栓危险因素： 5分
4. 年龄：
- <30岁： 0分
- 30-50岁： 1分
- >50岁： 2分
5. 临床病史：
- 无诱因的前期深静脉血栓病史： 3分
总分评估：
- 总分 0-1分：低风险，DVT的可能性很低
- 总分 2-3分：中等风险，需要进一步筛查或观察
- 总分≥4分：高风险，很有可能存在DVT，需要进一步诊断和治疗
请注意，以上评分标准仅供参考，具体评估还应结合患者的临床状况和医生的判断。

下肢深静脉血栓形成风险评估表
XXX提供下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表，以评估患者的风险等级。

在填写表格时，需要根据患者的性别、年龄、住院号和入院诊断等信息，对下列风险因素进行评估。

这些风险因素包括外伤或骨折部位、年龄、肢体需要制动、DVT或肺栓塞病史、骨科大手术、手术时间、
全麻、术中应用止血带、重度创伤、肾病综合症、血液系统疾病等。

对于每个风险因素，如果存在，则在相应项目前打√。

明显有问题的段落已被删除。

根据评估结果，可以确定患者的DVT危险等级。

根据骨
科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及XXX抗栓溶栓治疗指南，手术患者的静脉血栓栓塞危险分度分为低度危险、中度危险、高度危险和极高危，而非手术患者的危险分度则分为无危险因素、有危险因素和有多项危险因素。

对于不同危险等级的患者，需要采取不同的预防措施，包括基本预防、物理预防和药物预防等。

预防措施包括抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅、早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜、低分子肝素皮下
注射等。

患者或家属需要在表格上勾选自己能够做到的预防措施。

(不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成
小计：
风险因 素总分: 风险等 级：低 度□ 中度□ 高度□ 极高度
注：① 每个危 险因素 的权重 取决于 引起血 栓事件 的可能 性。如 癌症的 评分是3 分，卧 床的评 后者更 易引起 血栓。 ②*只能 选择1个 手术因
彭湃纪念医院VTE风险评估表（Caprini模型）
以下每项风险因素计1分
□ 年龄40~59岁
□ 计划小手术 □ 下肢水肿（现 患) □ 静脉曲张 □ 肥胖（BMI≥ 25) □ 计划小手术
□ 急性心肌梗塞 □ 充血性心力衰竭 （<1个 月） □ 卧床内科患者 □ 炎症性肠病史 □ 大手术史(<1个月) □ 肺功能异常（COPO)
小计：
以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-74岁 □ 大手术（＞45 min）* □ 腹腔镜手术（＞45 min）* □ 关节镜手术 * □ 既往或现患恶性肿瘤 □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） □ 中心静脉置管
小计：
以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □ 血栓家族史 □ DVT/PE患病史 □ 因子VLeiden阳性 □ 凝血酶原20120A阳性 □ 狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT)
危险因素总分 0-1分 2分 3-4分
≥5分Leabharlann 预防方案（Caprini评分）
风险等级 低危 中危 高危
极高危
DVT发生风险 ＜10% 10-20% 20-40%
40-80% 死亡 率 1-5%
预防措施 尽早活动，物理预防 药物预防或物理预防 药物预防和/或物理预防

xxxx医院
深静脉血栓评估及措施单（Padua）
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：中医诊断：西医诊断：
备注：
此表的参考依据为 Padua 深静脉血栓评估量表
1.适用人群：所有内科住院患者
2.评估时机：入院患者或病情变化患者均应评估；≥4 分者每 3 天评估一次；1-3 分者每周评估一次。

3.风险程度：1-3 分低危；≥4 分高危；深静脉血栓评估项目改变时或评估时机改变时需再次评估；存在深静脉血栓高风险的患者需要签署告知书。

4.基础预防：戒烟、多饮水、低盐低脂高纤维素饮食、抬高下肢30度、踝泵运动、下肢主动和被动和肌肉舒缩锻炼。

物理预防：梯度弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压治疗。

药物预防：根据患者有无出血倾向，选择是否药物治疗，低分子肝素、华法林、利伐沙班片等。

5、活动性癌症：患有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗；
活动减少：卧床至少3天（由于患者活动受限或遵医嘱）；
已知的易栓症：遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏症、因子（fvl）突变、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂综合征。