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第二章健康史评估

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第二章第一节 收集健康资料的方法

第二章第一节 收集健康资料的方法

二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结

《健康评估》课件第二章 健康史评估

《健康评估》课件第二章 健康史评估

Part 2 健康史采集
创造良好的交谈环境
建立良好的护患关系
交 谈
围绕主诉交谈
的
技
巧
根据具体情况选择提问方式
与
注
意
避免重复提问
事
项
恰当使用过渡语言
选择合适的交谈时间 注意时间顺序 避免使用医学术语 启发与赞扬 核实资料
结束交谈
Part 2 健康史采集
特殊情况下的交谈
不同的文化背景
不同文化背景的人在交流方式 及对疾病的反应方面存在差异性。 护士必须理解不同的文化信仰和价 值观，熟悉自己与其他人的文化差 异，采取恰当的交谈方式，以保证 交谈的有效进行。
健康感知与健康管理型态
营养与代谢型态
排泄型态
活动与运动型态
睡眠与休息型态
认知与感知型态
自我感知与自我概念型态
角色与关系型态
性与生殖型态
压力与应对型态
价值与信念型态
技能实训
健康史采集
项目
技术操作要求
操作 1.操作者准备：洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖滑润。 准备 2.物品准备：笔、笔记本
1.被评估者：根据健康史判断病情危重否，意识及肢体活动能力。 评估
现病史 心理社会史
既往史 系统回顾
Part 2 健康史采集
主诉（chief complaint）是
病人感觉最主要、最明显的症 状或体征及其持续时间，是病 人就诊的主要原因。
Part 2 健康史采集
评估健康最常用的模式是以戈登11项功能性健康型态为指导收集病人健康史资料的方法。功 能性健康型态由马乔里·戈登（Marjory Gordon）于1982年提出了带有明显护理特征的收集 和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态（functional health patterns，FHPs ）。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。

健康评估第二章 健康评估的基本方法

健康评估第二章 健康评估的基本方法

双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位
的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病 人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
以获得较多有关病人的信息
缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题
而占用大量时间。
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表
达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录 • 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
二、交谈注意事项
• • • • • • 取得病人的充分信任 认真倾听，接纳、尊重病人 尽量选择病人本人为交谈对象 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 注意运用非语言沟通技巧 处理好与特殊病人的交谈
第二节
• • • • • 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估
方法，又称观察法 • 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察 • 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估

健康评估课件第二章健康史评估

健康评估课件第二章健康史评估

05
健康史评估总结与建议
健康史评估总结
患者基本信息
姓名、年龄、性别、身高、体重 、家族史等。
生活习惯
饮食、运动、吸烟、饮酒等。
既往病史
慢性疾病、传染病、手术史等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心理状况
情绪状态、精神压力等。
环境因素
职业暴露、居住环境等。
家族病史
家族成员的健康状况和遗传疾病 等。
健康改善建议与随访计划
饮食调整
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病、传染病等，以及治疗情况，有助于评估当前和 未来的健康状况。
手术史
了解患者过去的手术经历，如器官移植、重大手术等，可能对患者的生理功能和 健康状况产生影响。
03
患者主述信息收集
症状出现的时间与变化
总结词
了解症状出现的时间及变化情况有助于判断病情的严重程度 和病程进展。
健康史评估的步骤
收集个人信息
收集个人的基本信息， 如年龄、性别、身高、
体重、家族病史等。
询问疾病史
询问个人及其家族的疾 病史，包括慢性疾病、
传染病、过敏史等。
了解生活习惯
了解个人的饮食、运动 、吸烟、饮酒等生活习
惯。
其他信息
了解个人的用药情况、 疫苗接种情况等其他相
关信息。
02
患者基本信息收集
姓名、年龄、性别
检查感觉、运动功能，判断是否存在 神经系统疾病。
循环系统
听诊心音，检查有无心律失常、心脏 杂音等。
实验室检查与影像学检查
血常规
01
了解红细胞、白细胞、血小板数量及功能，判断是否存在感染
、贫血等。
生化检查
02

2健康史评估

2健康史评估

二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。

第二章 健康评估方法

第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。

健康评估课件第二章健康史评估

健康评估课件第二章健康史评估

提供教育资料
为被评估者提供相关的健 康教育资料，帮助其更好 地理解自己的健康状况和 如何改善。
03 健康史评估的注意事项
保护患者隐私
尊重患者的隐私权
在收集、记录和报告健康史信息 时，应确保患者的隐私得到充分 保护，不得泄露患者的个人信息。
保密措施
采取适当的保密措施，如加密、限 制访问等，以确保患者信息的安全 性。
了解用药情况
记录被评估者目前使用的药物 、草药、补充剂等，以及用药 的原因和剂量。
了解疫苗接种情况
了解被评估者是否接种过必要 的疫苗，以及接种的时间和剂
量。
分析健康信息
分析收集到的信息
将收集到的信息进行分类、整理和归 纳，以便更好地理解被评估者的健康 状况。
确定主要健康问题
根据被评估者的症状和疾病情况，确 定其主要的健康问题，如高血压、糖 尿病等。
健康史评估的方法包括问卷调查、体格检查、实验室检查等多种方式，具体方法应 根据评估目的和对象选择。
健康史评估的目的
了解个体的基本信息
包括年龄、性别、身高、体重、家族病史等，以全面了解个体的 基本情况。
发现潜在的健康问题
通过收集个体的健康状况和疾病状况信息，发现潜在的健康问题， 为预防和治疗提供依据。
在健康管理中的应用
个体化健康计划
01
基于个体的健康史，健康管理师可以制定针对性的健康计划，
包括饮食、运动、心理等方面的指导。
定期评估与调整
02
通过定期评估个体的健康状况，及时调整健康计划，确保个体
始终处于最佳的健康状态。
预防性筛查
03
根据个体的健康史，推荐适当的预防性筛查项目，如癌症筛查、
心血管疾病筛查等。

健康评估课件第二章健康史评估

健康评估课件第二章健康史评估
健康评估课件第二章健康 史评估
本章将介绍健康史评估的重要性，包括其定义、基本概念和流程，以及常见 的评估工具和技巧。还将分享一些应用案例和实际操作经验，并总结要点。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ究背景和目的
了解健康史评估的起源和目的。
健康史评估的定义和重要性
说明什么是健康史评估，以及为什么它对健康评估非常重要。
基本概念和流程
评估方法和技巧
面对面访谈
解释如何进行有效的面对面 访谈以获取准确的健康信息。
倾听技巧
介绍如何倾听和理解患者的 健康故事，包括非言语和隐 含信息。
记录和解读
说明如何正确记录和解读健 康史信息，以便做出准确的 评估和诊断。
应用案例和实际操作
案例研究
分享一个真实的案例研究，展示如何应用健康史 评估来辅助诊断和制定治疗计划。
实际操作
提供一些实际操作的建议和技巧，以帮助医疗工 作者在实践中更好地进行健康史评估。
总结和要点
总结健康史评估的重要性和作用，并强调关键要点和注意事项。
1 概念
介绍健康史评估中的基本概念和术语。
2 流程
解释如何进行健康史评估，包括什么信息应该收集和如何记录。
常见的健康史评估工具
调查问卷
介绍常用的调查问卷，如生活方式调查问卷和疾病风险评估。
专业工具
介绍专业医疗工作者在健康史评估中使用的工具，如身体检查和实验室检查。
技术辅助工具
讨论现代技术在健康史评估中的应用，如电子健康记录和远程监护。

健康评估课件 第二章 健康史评估

健康评估课件 第二章 健康史评估

感谢您的观看
THANKS
制定治疗方案
了解患者的健康史有助于医生制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
预测疾病风险
通过分析患者的健康史信息，医生可以预测患者 未来可能出现的健康问题，提前采取干预措施。
健康史评估在公共卫生领域的应用
流行病学调查
健康史评估可用于流行病学调查，帮助研究人员了解人群的健康 状况、疾病分布及其影响因素。
ABCD
评估社会支持网络
了解个体的社交关系、家庭和朋友的支持程度， 评估其社会支持网络的有效性。
制定个性化干预措施
根据个体的心理社会评估结果，制定针对性的干 预措施，如心理咨询、社交技能训练等。
06
健康史评估的实践应用与案 例分析
健康史评估在临床医学中的应用
诊断疾病
通过收集患者的健康史信息，医生可以对患者症 状进行初步判断，为疾病的诊断提供依据。
05
健康史评估中的心理与社会 因素
心理因素对健康的影响
心理压力
长期的心理压力可能导致免疫系 统功能下降，增加患病风险。
情绪状态
积极情绪有助于身体健康，而消 极情绪如抑郁、焦虑等可能导致
健康问题。
心理韧性
心理韧性强的人更能应对生活中 的挑战和压力，保持身心健康。
社会因素对健康的影响
社会经济地位
较低的社会经济地位通常与较高的健 康风险相关，如贫困、教育资源匮乏 等。
传染病预防与控制
传染病概述
简要介绍传染病的定义、 分类、传播途径和预防措 施等基础知识。
传染病预防策略
详细阐述针对不同传染病 的预防策略，如疫苗接种 、个人卫生习惯、环境改 善等。
传染病控制措施
介绍在传染病爆发时采取 的控制措施，如隔离、检 疫、消毒等，以及相关的 法律法规和伦理问题。

健康史评估—健康史评估的内容(健康评估课件)

健康史评估—健康史评估的内容(健康评估课件)
2、护理人员应位于被评估者右侧。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
❖ 深部触诊法： 1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或
深部肿块的检查。
❖ 深部触诊法： 2、深压触诊法：来自于腹部压痛点及反跳痛的检查。
❖ 深部触诊法： 3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子
宫及腹部包块等的评估。
❖ 深部触诊法： 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。
❖ 触诊注意事项
1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两 侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。
2、间接叩诊法：
注意事项
❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
主，避免肘关节和肩关节参 与运动；
❖ 叩击要灵活而有弹性，叩诊 后右手中指应立即抬起，以 免影响音响的振动与频率；
❖ 每次叩2～3下，如未获得满 意效果，可再叩2～3下；
❖ 叩击时力量要适中。
叩诊音： 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
既往史：
包括既往的健康状况和曾患的疾 病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
用药史：
询问以前及目前用药情况，包括药物 名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。

健康史评估

健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

案例评析
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
（三）现病史
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
（四）既往史
既往史： 包括既往的健康状况和曾患的疾
病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
第二章 健康评估方法
第二节 健康史的内容
健康史的内容
健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评 估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观 资料。 包括：被评估者目前的健康状况；
既往的健康状况； 影响健康状况的有关因素； 护理对象对自己健康状况的认识与反 应等。
主要内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 用药史 个人史
（五）用药史
用药史： 询问以前及目前用药情况，包括药物
名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
பைடு நூலகம்
（六）个人史
个人史： 1、社会经历; 2、职业及工作条件； 3、生活习惯及嗜好； 4、冶游史。
（七）生长发育史
生长发育史：
1．生长发育情况
2．月经史 记录格式：
行经期(d)
3～5d 28～31d
初潮年龄 ————— 末次月经时间（LMP）或闭经年龄

护理评估第二章健康史

护理评估第二章健康史

4、核实的技巧
• 评估者在倾听过程中必须对那些含糊不清、 存有疑问或矛盾的内容进行核实，以校对 自己的理解是否正确，所获资料是否真实， 同时让被评估者感到评估者正在认真倾听， 增强其继续诉说的信心。
• • • • • •
常见的核实方法： 复述； 澄清； 反问； 质疑； 解析。
• 复述：指换一种方式重复被评估者的话， 使相应的信息得到确认。比如：被评估者 诉说“最近工作特别紧张，晚上睡不好 觉”，复述为：你晚上睡不好觉是因为工 作紧张，是这样吗？” • 澄清：对交谈中含糊不清、不完整或不明 确的内容，要求被评估者做进一步的解释 或说明，以求得更具体更确切的信息。
• 症状+持续时间
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详 细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演 变的全过程。 • 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
人体功能性健康型态
• 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料 的分类模式，通过交谈采集的内容如下包 括11个方面： • （健康感知与健康管理）
6、认知与感知型态
• 有无视觉、听觉、嗅觉、味觉、记忆力、 语言表达、思维能力等的改变，视听觉是 否借助辅助工具；有无疼痛及其部位、性 质、程度、发生及持续的时间，诱发、加 重、缓解疼痛的因素；有无影响认知与感 知的相关疾病史。
7、自我感知与自我概念型态
• 如何看待自己的身体，总体感觉如何；有 无焦虑、恐惧、愤怒、绝望、抑郁等情绪 变化及其原因。
重要提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
5、特殊评估对象的交谈技巧

健康评估课件第二章健康史评估

健康评估课件第二章健康史评估

年龄
年龄是评估患者健康状况 的重要因素，不同年龄段 的患者可能面临不同的健 康风险。
性别
性别对健康状况的影响不 容忽视，例如男性与女性 在某些疾病的发生率上存 在差异。
职业与生活习惯
职业
了解患者的职业有助于判断其面临的 环境因素和潜在的健康风险，如长时 间坐姿工作的白领易患颈椎病等。
生活习惯
生活习惯对健康的影响非常大，包括 饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等， 这些信息有助于评估患者的健康状况 和制定相应的干预措施。
目的
通过收集和分析个体的健康史信 息，为疾病的预防、诊断和治疗 提供依据，促进个体和群体的健 康。
健康史评估的重要性
01
02
03
04
预防疾病
了解个体的健康状况和疾病史 ，可以帮助识别和预防潜在的 健康问题，降低患病风险。
诊断疾病
通过了解个体的症状、家族病 史等信息，有助于医生对疾病
进行准确的诊断。
呼吸困难
询问呼吸困难的程度、 伴随症状等，以判断呼
吸困难的原因。
体格检查内容
生命体征
测量体温、脉搏、呼吸、血压等，以 了解患者的生命状态。
皮肤黏膜
观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等， 以及口腔黏膜情况，以判断患者的营 养状态和脱水程度。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、质地、活动 度等，以判断是否有感染或肿瘤。
心脏
听诊心音，检查心脏的节律和杂音， 以判断心脏是否正常。
特殊症状与体征询问
意识状态
询问患者是否有意识障碍、 昏迷等症状，以判断是否 有神经系统疾病。
消化系统
询问患者是否有食欲不振、 恶心、呕吐、腹泻等症状， 以判断是否有消化系统疾 病。

健康史评估

健康史评估
问题：如何对该病人进行健康史 评估？
四、随堂练习
1.主诉的基本内容应反映 B A.主要症状和发病时间 B.主要症状或体征
及其持续时间 C.症状和发病时间不包括体征 D.病人就诊时的症状和体征 E.主要症状体征及伴随症状
四、随堂练习
2.病史的主体部分是 B A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
问题：如何对该病人进行健康史 评估？
学习目标
掌握主诉的定义及记录方式 掌握现病史包含的内容 熟悉既往资料包含的内容 了解一般资料的内容
重点内容
主诉 现病史
一、一般资料
内容：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址 、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式 、资料收集时间、资料来源及可靠程度。
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
第1页
姓名：XXX
指患病过程中主要 症状的变化及有无 新的症状出现。如 肝硬化病人出现表 情、情绪和行为异 常症状应考虑早期 肝性脑病的可能。
二、目前资料
（二）现病史 v起病情况 v主要症状的特点 v病情的发展与演变 v伴随症状 v诊断、治疗与护理经过 v一般情况
指与主要症状同时 或随后出现的其他 症状。伴随症状对 确定病因和有否并 发症具有重要意义。
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
二、目前资料

第二章 健康史评估

第二章 健康史评估

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五、目前用药史
包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。
特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
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六、成长发展史
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一、一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
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二、主诉
概念：主诉是患者感受到的最痛苦最明显的症状、体 征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
问诊开始前护士应先向患者作自我介绍说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理解释除收集有关其身体心理的健康资料外还需要获得有关个人和社会背景的资料以使护理个体化并向患者作病史内容保密的承诺
第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
Ø掌握健康史内容 Ø健康史的采集方法、询问技巧 Ø熟悉问诊注意事项 Ø了解健康史评估的临床意义及目的
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1.按身体-心理-社会系统回顾 2.以功能性健康形态为框架的系统回
顾
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功能性的健康型态
1. 健康感知-健康管理形态 2. 营养-代谢形态 3. 排泄形态 4. 活动-运动形态 5. 睡眠-休息形态 6. 认知-感知形态 7. 自我感知-自我概念形态 8. 角色-关系形态 9. 性-生殖形态 10. 应对-应激耐受形态 11. 价值-信念形态
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• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
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交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
交谈的技巧@
.
交谈注意事项
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交谈准备阶段注意事项：
确参选安 定阅择排 目资时环 的料间境
.
交谈注意事项 态度 技巧
合理提问 保证完整性
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交谈注意事项----态度
护士与病人见面：您好！我叫××，是您的主管护士， 我们将尽可能为您提供全方位的服务！
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交谈注意事项----技巧
➢合宜的服饰 ➢积极倾听 ➢合适的交谈距离 ➢非语言交流
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
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一些特殊情况
• 老年人 • 焦虑者 • 情绪低落者 • 愤怒者 • 病情危重者的交谈
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@交谈的技巧
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
• 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意 交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达， 可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料 记录。
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谈话对象
• 病人、家属或病史知情者
• 主要是患者本人（被评估者）
• 对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不 能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代 诉
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谈话阶段
——美国心理学家伊内洛.斯威谢
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交谈
目的 收集主观资料，为进一步身体评估作准备。
方式
正式交谈 非正式交谈
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交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： • 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、
有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
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健康史评估的定义
通过与患者交谈、询问，系统地收集 患者的健康史资料，经过综合分析而作 出临床判断的过程。
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第一节 健康史采集的方法
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• 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评 • 7.尊重病人隐私权 • 8.入院评估一般应于入院后24小时内完
成，危重病人除外。应简单了解必要情 况后先积极抢救，待病情稳定后再作进 一步交谈。
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第二节 健康史内容
• 一般资料
• 主诉
• 现病史
• 既往史
• 用药史
• 生长发育史
• 家族史
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一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系， 年龄应按实践年龄计算。
• 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状 出现。
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伴随症状
• 指在主要症状的基础上同时出现的其他 症状，对确定病因和判断有否并发症具 有重要意义。
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诊疗及护理经过
• 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进 行治疗、护理者则应问明治疗的方法， 所用药物名称、剂量、时间和疗效，已 采取的护理措施及其效果等。
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患病时间与起病情况
起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑 栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、 肿瘤等则起病缓慢。 不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形 成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
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主要症状特点及演变情况
• 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的 程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助 于判断病变所在的部位、范围和性质。
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
3．主诉的基本内容应反映
A．主要症状和发病时间
B．主要症状或体征及其持续时间
C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征
眼神
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交谈注意事项----合理提问
➢先从一般性、开放性的问题问起。 ➢直接提问时，避免诱问、套问、医学术语
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健康史评估的注意事项总结
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问
和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
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问诊的步骤
• 问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者 因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其 能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。
• 问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊 的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理， 解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要 获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化， 并向患者作病史内容保密的承诺。
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不可采用责怪性语言
如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感 到难以回答，并可能产生防御心理。
同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和 目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和 沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系， 使问诊能顺利地进行下去。
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健康史采集方法之微笑
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健康史采集方法之建立信任
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4.常用的核实方法：
• ①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明， 如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；
• ②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次 咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；
• ③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓 励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可 以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；
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健康资料来源 健康资料分类
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被评估者
知情人
其他卫生保健人员 目击者
来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
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分类
主观资料 客观资料 目前资料 既往资料
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第二节 健康史评估方法与注意事项 • 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
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收集健康资料的方法
➢交谈
➢体格检查 （身体评估）
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交谈是医护人员和病人交往成功的关键。 有技巧性的交谈可增加医护人员和病人之间相 互满足的关系并可能得到最佳结果。每一个医 护人员都应该熟练掌握交谈技巧。
E．主要症状体征及伴随症状
答案：1.B 2.E 3.B

测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期次月(或 经绝 时经 间 ) 年
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 71日 8
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家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
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交谈注意事项----技巧
➢ 合宜的服饰 ➢ 积极倾听 ➢ 合适的交谈距离 ➢ 非语言交流
• 亲密距离– 0～0.5米以内 • 个人距离-- 0.5米～1.2米 • 社会距离-- 1.2米～3.5米 • 公众距离-- 3.5米～７米
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交谈注意事项----技巧
➢ 合宜的服饰 ➢ 积极倾听 ➢ 合适的交谈距离 ➢ 非语言交流
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• 问诊一般从主诉开始。 • 提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你