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产科患者硬脊膜穿刺后头痛防治摘要】硬脊膜穿刺后头痛是公认的产科患者椎管内麻醉中常见的并发症；它可发生在腰麻后，也可发生在硬膜外麻醉期间的硬脊膜意外刺穿；该类头痛会导致出院时间延长或者反复入院，而使产妇照顾婴儿的能力受影响。
体位因素对头痛的影响有助于该类头痛和其他类型头痛的鉴别诊断。
硬脊膜穿刺后头痛的诊断及管理对医生也是挑战。
本文通过分析椎管内麻醉后产妇头痛的原因，并提出相应的控制与预防措施。
产后头痛只要采取针对性的治疗和护理，头痛症状可以明显缓解甚至消失。
【关键词】产科；硬脊膜穿刺；头痛；防治【中图分类号】R614;R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0232-021.定义根据国际头痛协会的规定硬脊膜穿刺后头痛按以下标准来界定：（1）坐下或站着15min内，头痛加重，以及躺下后15min内缓解，至少具备以下症状中的一条：①颈部僵硬；②耳鸣；③听觉迟钝（听觉敏感度降低）；④恶心；⑤畏光。
（2）进行过硬脊膜穿刺（3）头痛发生在硬脊膜穿刺后5d内（4）头痛在以下任意情况下缓解：①在1周内自发缓解；②硬膜外注射自体血后48h内缓解。
2.病理生理学目前硬脊膜穿刺后头痛的病理生理学尚不完全清楚。
放射性核素造影技术证实，硬脊膜意外刺穿可使脑脊液漏出过多，导致颅内压降低。
低脑脊液容量引起蛛网膜下腔压力下降。
MRI研究显示，颅内组织结构疏松和脑膜血管舒张引起的脑膜显影增强。
故而认为：直立位时，脑脊液低压力可导致颅内疼痛敏感的组织结构收到牵引，或者脑脊液的丢失会导致脑静脉血管代偿性舒张。
此外，如果在穿刺过程中，阻力消失法使用了空气，又发生了硬脊膜意外刺穿，空气注入脑脊液会在很大程度上增加头痛发生的可能性，但研究发现这种头痛发作快，但持续时间短，可与其他类型头痛做鉴别诊断。
3.发生率由于性别和年轻的原因，硬脊膜穿刺后头痛在产科患者中的发生率相对要高。
这也和穿刺针的大小和设计有关，也与麻醉师的经验有关。
硬膜穿破是硬膜外阻滞麻醉中最常见的意外和并发症,其发生率高达1％[1]。
由于硬膜外穿刺针较粗及勺状针头,一旦穿破硬脊膜及蛛网膜,头痛发生率较脊麻明显高,可高达75%[2],且头痛较重,这种头痛严重影响日常生活,甚至可导致颅内硬膜下血肿，而西医的常规治疗方法对硬脊膜穿破后头痛(p o s t-e p i d u r a l punctureheadache,PEPH)的治疗效果不是很确切,为了探索PEPD 的更好更安全简便的治疗方法,故对我院应用清上蠲痛汤加味治疗硬脊膜穿破后头痛的23例病人进行了总结,现总结如下。
1 临床资料收集自2004年7月至2010年7月在我院手术,用16G硬膜外穿刺针行硬膜外麻醉时意外穿破硬脊膜,术后出现头痛,并排除其他原因所致头痛者的患者23例进行总结,入选标准：(1)硬膜外穿刺针穿破硬脊膜;(2)术后数小时至72h内出现头痛,(3)头痛位于枕部或额部;(4)呈钝痛或搏动性头痛,坐起或站立时加剧,平卧时缓解或消失。
排除标准：(1)椎管内穿刺前无头痛病史及意识障碍;(2)术前无神经系统病变症状(如腰腿疼痛麻木病史);(3)无高血压病史;(4)无脊柱外伤或手术病史。
其中男9例女14例;T8～T10 1例, T12～L4 22例;年龄5～10岁1例,20～40岁13例,41～50岁5例,50～60岁3例,60岁以上1例;所有病例均有站立头痛,其中轻度头痛(站立或坐位时头痛、平躺休息时消失)6例,中度头痛(站立和坐位时有头痛比较剧烈,平躺时缓解)15例,重度头痛(平躺时也出现严重头痛)2例。
2 方法所有入选23例患者均为椎管内穿刺过程中刺破硬脊膜,在穿破硬脊膜即刻推注生理盐水5～10mL,其中1例改全麻+气管内插管,18例在严密观察下行硬膜外麻醉,4例低位腰椎穿刺者审慎施行脊麻,手术后嘱其去枕平卧休息,回访发现有头痛症状,后立即用中药清上蠲痛为基本方法治疗,其组成：当归、川芎、细辛、羌活、独活、防风、菊花、蔓荆子、苍术、黄芩、麦冬、甘草、白芷。
硬膜外阻滞穿破硬脊膜致顽固性头痛的处理硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症,除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外,最常见的症状是头痛。
其程度与患者性别、年龄、穿刺针种类和型号、操作方法等因素有关。
常规处理为卧床、镇静及输液等一般治疗,效果不好时可采用硬膜外间隙注入生理盐水、自体血补片。
同时应该考虑到穿破部位特殊以及全身情况对硬脊膜、蛛网膜愈合的影响。
标签：硬膜穿刺后头痛;常规治疗;穿刺部位;全身情况硬膜外麻醉穿破硬脊膜后致顽固性头痛患者,经一般对症治疗效果不明显,分析原因可能与穿破部位特殊、有明显的贫血和低蛋白血症有关,经过积极治疗后逐渐好转痊愈。
我们对其中2例进行回顾分析,现报告如下。
1 病例资料1.1 例1女性,19岁,体重42Kg,急性阑尾炎行阑尾切除术。
穿刺点为T11-12脊椎间隙,进针3 cm时拔出硬脊膜外穿刺针芯时脑脊液流出,立即拔出硬脊膜外穿刺针后但穿刺部位仍有脑脊液流出,以无菌纱布加压包扎,在全身麻醉下完成手术。
穿刺后8 h平卧位时出现头痛并逐渐加重第5天头痛最重,以后逐渐减轻第14天头痛消失痊愈。
1.2 例2女性,29岁,黄体破裂失血性休克行剖腹探查卵巢部分切除术。
入手术室时面色苍白血压90/45 mmHg、心率124次/分,穿刺点为T12-L1脊椎间隙穿刺,拔出硬脊膜外穿刺针芯时有脑脊液流出,放弃硬膜外阻滞麻醉在氯胺酮全身麻醉下完成手术。
穿刺后12 h坐位时出现头痛并逐渐加重,经常规处理和超量补充晶体液、胶体液头痛逐渐减轻,第5天停止超量补液,头痛逐渐加重,影响睡眠并有恶心、呕吐,头晕耳鸣等症状至第14天上述症状仍有加重趋势。
经会诊后见有贫血、低蛋白血症,即给以输注浓缩红细胞、全血、血浆以及支持疗法经上述处理后症状逐渐减轻并能逐渐进食,第20天痊愈。
2 讨论有报道硬膜外针误穿破硬膜的发生率为0.27%～0.6%,头痛的发生率为30%～76.5%;产科硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5%,硬膜穿刺后的发生率是52.1%在中枢神经系统大约有150 mL脑脊液,其中75 mL位于颅内,75 mL位于椎管内。
