硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

下面得同行硬脊膜打穿了，但就是又就是受限于基层医院条件,没有改用全麻（即使不就是高龄患者，高昂得费用也使得全麻在基层医院应用非常受限)，最后在局麻与静脉麻醉下完成手术。

说句题外话,基层医院得麻醉同行真得很不容易,面临方方面面得困境仍在坚持,下次有机会一定要写写基层麻醉得困境.对于术后患者头痛如何处理，也有困惑，尽管硬膜外自体血充填就是个不错选择，但就是也有同行担忧如果这样处理得话,无异于向患者承认就是麻醉得问题,又害怕家属与自己纠缠，现在得医疗环境,您说正常并发症，患者不可能认同,所以有些同行希望病房多补些液体,不再折腾患者,让这件事情就这样平静得过去。

我们今天就来试着探讨一下硬脊膜打穿后,如何处理？硬脊膜打穿了，麻醉医生面临两个问题,首先就是麻醉如何继续,其次就就是出现术后低压性头痛如何处理。

首先硬膜打穿后,一般来说目前大家得处理主要有以下几类:①改为全麻②换间隙，最好就是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管）,后少量分次给药。

③原间隙,穿刺针退到硬外腔,尝试置管,置管后要抽吸，排除置入蛛网膜下腔后，患者置平卧位，然后少量分次给药.④手术时间允许,改为单次腰麻。

２010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全得有关指导意见》中指出：①废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻)得操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。

②废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后,改换另一椎间隙再行穿刺得操作方法，以避免发生全脊髓麻醉得可能性。

③推荐:在硬膜外填充后,改行全身麻醉.尽管有指南，但就是实际工作中不就是您想改全麻就能改全麻得，有时候会受到各种各样得限制不得不继续硬着头皮去做硬膜外。

ﻫ术后出现低压性头痛如何处理?椎管内阻滞并发症防治快捷指南（２012)推荐得治疗为:①轻度到中度头痛得患者，应卧床休息、注意补液与口服镇痛药治疗,有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解;②中度到重度头痛等待自行缓解得病例，需给予药物治疗；③硬膜外腔充填法:就是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效得方法，适用于症状严重且难以缓解得病例。

硬膜外麻醉的护理措施摘要硬膜外麻醉是一种常见的麻醉方式，它在手术中起到了很重要的作用。

然而，硬膜外麻醉也存在一些潜在的风险和并发症，需要护士在护理过程中采取一系列的措施来确保患者的安全和舒适。

本文将介绍硬膜外麻醉的护理措施，并提供一些建议和建议。

简介硬膜外麻醉是一种通过将麻醉药物注入硬脊膜外的空间来实现部分或完全失去感觉的麻醉方式。

它通常用于手术过程中管理疼痛和提供麻醉效果。

在硬膜外麻醉过程中，护士起着至关重要的作用，需要密切监测患者的病情和护理需求。

护理措施1. 术前准备在进行硬膜外麻醉之前，护士需要进行充分的术前准备工作，包括以下几个方面：•确认患者的相关病史和麻醉禁忌症，确保患者适合接受硬膜外麻醉。

•评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸和体温等，以确保患者身体状况适合进行手术。

•安排必要的实验室检查，如血常规、凝血功能和电解质等，以评估患者的全身状况和健康状况。

2. 技术操作硬膜外麻醉的技术操作通常由麻醉医生完成，但护士也需要积极配合和监测。

在操作过程中，护士需要注意以下事项：•协助麻醉医生完成麻醉穿刺，保持患者的稳定体位。

•监测患者的血压、心率、呼吸和麻醉深度等指标，随时报告异常情况。

•对麻醉药物进行计量和标记，确保使用正确的药物和剂量。

•确保麻醉设备和监测设备的正常运行和准确性。

3. 术中护理在术中护理过程中，护士需要密切关注患者的生命体征和病情变化，并采取相应的护理措施：•监测患者的血压、心率、呼吸和麻醉深度等指标，记录并报告异常情况。

•保持通畅的气道，确保患者的呼吸顺畅。

•定期更换患者的体位，以防止压力性损伤和肌肉僵硬。

•定期检查导尿管和静脉通道等留置物，确保正常通畅。

•确保患者的体温正常，必要时采取保暖措施。

4. 术后护理在术后护理过程中，护士需要采取一系列的措施来监测患者的情况和减轻并发症的发生：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸和体温等，随时报告异常情况。

•观察患者的疼痛程度和镇痛效果，及时给予镇痛措施。

硬膜外腔注射生理盐水预防硬脊膜穿破后头痛的效果观察作者：徐晓青来源：《人间》2016年第12期中图分类号：R614.42文献标识码：A文章编号：1671-864X（2016）04-0277-01硬膜外麻醉是临床上应用最广泛的麻醉方法之一。

因穿刺针较粗，不慎穿破硬脊膜后，头痛并发症的发生率较高，给病人带来众多痛苦。

据此，我院麻醉科试图利用硬膜外腔注射生理盐水的方法，以作为预防“硬脊膜穿破后头痛”的一项措施，观察结果提示效果良好，现總结如下。

一、资料与方法2010-2015年期间，我院麻醉科共发生硬膜外腔穿破病例10例，男2例，女8例，年龄18岁-60岁，均为采用硬膜外腔麻醉的腹部、盆腔和下肢手术病例。

10例麻醉均为一点穿破，在硬膜穿破后随即拔出穿刺针以防止脑脊液丢失过多，改用上一个间隙重新穿刺。

再次穿刺成功后，均向头侧置管，采取缓慢、小量、分次注药，密切观察阻滞平面和全身情况，直至手术结束。

术中酌情补液1500ml-2000ml。

术毕向硬膜外腔注射生理盐水15ml，妥善固定好导管，将导管与无菌肝素帽相连，并用无菌纱布包裹，以防逆行感染。

以后每天经导管注射生理盐水15ml，连续4天。

同时每天静脉输液2000ml-3000ml，连续4天，4天后嘱病人多饮水，并且每晚口服安定5mg，连续4天。

此外，病人回病房后常规去枕平卧24h，随后改用薄枕，嘱病人缓慢轻柔活动，避免咳嗽、打喷嚏、突然坐起及站立，不做弯腰用力动作，主要在床上平静活动。

二、结果跟踪随访10例硬膜外腔穿破病例住院期间恢复良好（平均7-9天），其中1例术后第二天下床时感头晕，卧床休息后症状消失，其余病例均无明显头痛头晕症状。

出院后继续随访一周，10例患者均无明显头痛等不适症状。

三、讨论硬膜外腔穿刺过程中，因患者本身局部解剖因素或当进针用力不恰当时容易穿破硬脊膜[1]，遗留在硬脊膜上的针眼较大，且难于自行闭合。

蛛网膜下腔中的脑脊液压高于硬膜外腔压，形成压差将促使脑脊液经针眼而漏到硬膜外腔，由此可导致颅内压下降，在这种情况下一旦病人直立，脑组织就会沉向枕骨大孔而形成颅内血管、神经受到牵拉，由此可诱发头、颈、肩部疼痛，恶心、呕吐，眩晕甚至不敢睁眼，此即所谓“硬脊膜穿破后头痛”[2]，其发生率可高达3O-76.5%，且症状持续时间长，多数需一周左右消失，这与硬脊膜面破空较大、血管分布较少和血运较差有关。

硬膜外阻滞麻醉时穿破硬脊膜后的处理
陈德友
【期刊名称】《重庆医学》
【年(卷),期】2009(38)15
【摘要】硬膜外阻滞麻醉是基层医院临床麻醉中非常重要的麻醉方式，但在硬膜外麻醉中穿破硬脊膜的情况时有发生，如何处理硬脊膜穿破后患者的麻醉，至今仍有争议。

本文就本院13年来16293例硬膜外麻醉中的13例硬脊膜穿破患者的麻醉处理情况报道如下。

【总页数】1页(P1900-1900)
【作者】陈德友
【作者单位】重庆市永川区中医院麻醉科,402160
【正文语种】中文
【中图分类】R614.42
【相关文献】
1.硬脊膜穿破病人的硬膜外阻滞麻醉处理 [J], 王维明
2.硬膜外麻醉时穿破硬脊膜后改用连续蛛网膜下腔阻滞的临床研究 [J], 王佩志
3.硬膜外麻醉时穿破硬脊膜后改用连续蛛网膜下腔阻滞的临床研究 [J], 王佩志
4.穿破硬脊膜后的麻醉处理体会 [J], 蒋佳培
5.硬脊膜穿破后仍进行硬膜外阻滞麻醉的体会 [J], 魏忠友;周建寨
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地塞米松防治硬膜外麻醉神经损伤的临床效果体会摘要：目的旨在探讨地塞米松防治硬膜外麻醉神经损伤临床效果。

方法选取我院2015年1月~2016年1月收治行连续硬膜外麻醉的手术患者120例作为研究对象，随机数字表法分为对照组40例、观察A组40例和观察B组40例。

对照组给予硬膜外麻醉+静注2 ml生理盐水，观察A组和B组分别给予硬膜外麻醉+静注2.5 mg/ml地塞米松或静注5.0 mg/ml地塞米松。

观察和比较3组患者神经根损伤或神经刺激症状。

记录和比较3组患者VAS分值和恢复时间。

结果术后3d，观察B组神经损伤率显著低于观察A组和对照组（P<0.01），观察A组神经损伤率显著低于对照组（P<0.01），观察B组VAS评分、恢复时间显著低于观察A组和对照组（P<0.05），观察A组VAS评分显著低于对照组（P<0.01）。

结论在硬膜外穿刺或置管时注入合理剂量地塞米松可有效缓解神经根损伤，值得临床推广。

关键字：地塞米松；硬膜外麻醉；神经损伤临床手术对患者行硬膜外麻醉穿刺或置管时，可形成永久性的神经损伤及病变[1]。

地塞米松具有良好抗炎、抗毒和抗过敏药效，被广泛应用治疗危重疾病和各类炎症[2]。

本文选取我院2015年1月~2016年1月收治行连续硬膜外麻醉的手术患者120例作为研究对象，旨在探讨地塞米松防治硬膜外麻醉神经损伤临床效果，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法1 . 1一般资料选取我院2015年1月~2016年1月收治行连续硬膜外麻醉的手术患者120例作为研究对象，随机数字表法分为对照组、观察A组和观察B组各40例。

对照组，男22例，女18例，平均（34.2±5.3）岁；观察A组，男21例，女19例，平均（34.8±4.8）岁；观察A组，男20例，女20例，平均（35.1±4.7）岁。

3组患者性别、年龄、ASA分级和手术类型差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

34及术后头痛的预防要点王英硬膜外麻醉失败在临床麻醉工作中并不少见，但许多人对此十分陌生，今天我们就一起来了解其中的相关知识。

首先我们先对硬膜外麻醉进行一个初步了解。

硬膜外麻醉，是指硬膜外间隙阻滞麻醉，也就是说将局部麻醉药注射进入硬膜外腔，使得脊神经根被阻滞，进而使其支配的相关区域产生暂时麻痹效果。

这种麻醉一般出于安全考虑，用于腹部及以下的手术，如泌尿、妇产等。

据调查，在我国实际的临床麻药工作中，医生对患者施行硬膜外间隙穿刺时，刺破硬膜有0.25%~0.6%的发生率，也就是说硬膜外麻醉失败率为0.25%~0.6%。

又因为穿刺针相对较粗的缘故，硬膜外麻醉失败常常导致术后头痛的发生，其概率高达30%~76.5%。

因此，硬膜外麻醉失败后医生一般要进行两方面的工作，分别是麻醉选择工作和术后头痛的预防工作。

今天，我们就这两方面的工作来谈一谈，希望能够提高大家对硬膜外麻醉的相关认识。

一、麻醉选择与预防术后头痛的一般 做法一般情况下，发生硬膜外麻醉手术失败后，医生常常选择全身麻醉。

在手术后，再采用以下做法：①去枕，也就是去掉枕头。

②平卧，注意尽量少下床。

③休息，最好坚持1~2天去枕平卧休息。

④输液，以补充等张液为主，尽量不补单纯的糖，补充液体可以预防和治疗头痛，因为术后头痛主要是由硬膜外麻醉穿破硬脊膜，导致脑脊液压力下降而产生的，因此补充液体可以增加脑脊液量，从而修复硬脊膜的损伤部位。

⑤镇痛药。

⑥缓解患者的焦虑情绪，进行心理疏导。

医生一般通过这些处理措施来预防术后头痛，但实际效果也一般。

二、其他处理措施部分医生重新麻醉会选择L3-L4腰硬联合麻醉，英文简称CSEA。

腰硬联合麻醉是通过结合腰麻和硬膜外麻醉两者的特点，进行联合应用的一种麻醉方法。

这种麻醉方法效果较为确切迅速，麻醉时间不受限制，局部麻醉药的使用量较少而且中毒率也较低。

CSEA在当前的临床工作中已得到广泛使用，常常代替单纯的硬膜外麻醉方法，但并不是全部可以取代。

硬膜外麻醉的一些体会作者：李瑞平来源：《健康必读·下旬刊》2012年第12期【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0322-01硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生的麻痹。

目前硬膜外麻醉操作技术还不规范，并发症时有发生。

我将自己在操作中的一些体会总结如下：一、麻醉前的准备1、注意室内温度，使病人保暖，病人侧卧位，头部垫枕头，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。

2、穿刺前要在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，定好位，摸好间隙、穿刺点，稍留个痕迹。

3、消毒的范围要比较大，不留皮岛。

铺巾的时候要注意不要离穿刺点太近，贴紧皮肤。

二、麻醉操作过程1、先作局部麻醉，麻醉注射器抽取5ml1%的利多卡因，打皮丘。

皮丘要打的好，一般成桔子皮样；进针不宜太深。

2、皮丘打好后，用勺状穿刺针头穿刺。

穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；用破皮针破皮，然后用硬膜外穿刺针，垂直进去，抵到椎板，退0.1mm，把针向上斜，探到间隙。

慢慢进针，遇到有韧性阻力（黄韧带），拔出针芯，接一个玻璃注射器里面抽约2ml左右的生理盐水，里面有一个气泡；右手虎口卡住针栓。

右手用力，左手作阻力手，慢慢进。

②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。

穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2‐3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。

穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。

当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气（或生理盐水）的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时右手有“脱空感”，即表示进了硬膜外腔。

先用空玻璃注射器回抽一下，再用生理盐水2ml，带个气泡试验一下，松不松。

利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。

硬膜外麻醉失败后麻醉选择及术后头痛的预防作者：蔡团序作者单位：214207江苏宜兴市十里牌医院【关键词】硬膜外麻醉麻醉选择术后头痛预防在临床麻醉工作中施行硬膜外间隙穿刺时刺破硬膜并不少见，目前国内刺破硬膜发生率为0.25%～0.6%，由于穿刺针较粗，穿破硬膜后头痛发生率较脊麻高，为30%～76.5%［1］。

刺破硬膜后麻醉医生需要做两方面工作：①重新选择麻醉方法；②预防术后头痛发生。

通常麻醉多选择全身麻醉，术后采取去枕早卧休息，镇痛药预防头痛。

我科自2005年以来采用以下处理措施：麻醉选择L3～4腰硬联合麻醉(CSEA)，术后留置硬膜外导管，硬膜外腔注药预防头痛发生。

现报告如下。

资料与方法收治硬膜刺破致硬膜外麻醉失败37例，其中阑尾切除术24例(穿刺点T11～12)、腹股沟斜疝无张力修补术13例(L1～4)，男28例，女9例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～74岁。

方法：麻醉选择L3～4穿刺腰硬联合麻醉，用药0.5%布比卡因2.5～3ml，调整注药速度使麻醉平面控制在T6以下，术后保留硬膜外导管，硬膜外腔注射0.9%生理盐水20ml、地塞米松5ml、吗啡1mg，每晚1次，连续应用3天。

观察头痛发生率、严重程度、持续时间：①轻度头痛：坐起时稍感头痛或颈部不适，平卧后症状消失；②中度头痛：坐起时头痛剧烈，卧位时减轻或消失，患者能耐受，不用镇痛药；③重度头痛：头痛剧烈，卧位时不能改善，需要用镇痛药方能缓解。

麻醉效果：①Ⅰ级：麻醉完善、无痛、安静，肌松良好；②Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，需要辅助用药。

③Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显，或肌松较差，辅助用药后情况改善，尚能完成手术；④Ⅳ级：改用其他麻醉方法。

结果CSEA麻醉优良率97.3%，能很好地满足外科的手术要求。

轻度头痛5例(13.5%)，中度头痛2例(5.4%)。

术后头痛发生率明显降低(18.9%)，且症状轻，持续时间短。

麻醉优良率：Ⅰ(优)级30例(81.1%)例，Ⅱ(良)级6例(16.2%)，Ⅲ级1例(2.7%)。

中华麻醉在线 ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｓａｏｌ．ｃｎ ２００７年９月硬膜穿破后头痛的研究进展包睿上海市第二军医大学长海医院麻醉科硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊麻外，发生率最高的是头痛。

August Bier 在1898 年研究用可卡因注入蛛网膜下腔作脊麻时第一次对此作出描述。

据报道，Bier 医生一直感觉效果很好，直到第二天早上发现患者出现直立后头痛，平卧后头痛会减轻，于是提出假说认为头痛是由于脑脊液丢失所引起。

1 症状国际头痛协会对PDPHA 的定义是在腰穿后7 天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失。

直立后头痛会在15 min 内加剧，而再次平卧后又会在30 min 内消失或缓解。

疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部。

一般来说头痛多发生在48 h 内，但也有25％的病例是发生在3 天后。

有研究者随访了共接受10 098 次脊麻的8 460例患者，所用穿刺针均为Quinke 针，大小从16 G 到24 G 不等。

结果72％的头痛在7 天之内消除；87％在6 个月内消除，持续时间超过6 个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈。

头痛的持续时间与针的型号有关，有人对730 例采用26 G 或27 G 针行脊麻的患者观察发现，头痛平均持续时间用26 G 针为4.9 天，用27 G 针为3.8天。

PDPHA 的其他伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。

Vandam 和Dripps认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹；Lybecker注意到PDPHA 患者视觉障碍的发生率是14％，他认为主要由于眼球的运动神经（即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍。

听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入。

研究表明，听力损害主要发生在低频范围。

发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡。

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉是一种常见的麻醉技术，广泛应用于手术过程中的麻醉管理。

本文将详细介绍硬膜外腔阻滞麻醉的原理、操作过程以及临床应用方面的注意事项。

一、原理介绍硬膜外腔阻滞麻醉是通过向硬膜外腔注射麻醉药物，在硬膜外腔形成局部麻醉的效果，并将腰麻药物通过网膜孔向上行进，达到局部麻醉的目的。

其原理类似于腰麻，但操作更简单，风险较小。

二、操作过程1. 准备：患者采取侧卧位，暴露腰椎区域，皮肤消毒和铺盖无菌巾。

2. 局部麻醉：使用1%普鲁卡因或2%利多卡因混合溶液进行局部麻醉，通常在L3-L4水平或L4-L5水平进行。

3. 放置导管：经皮下组织和黏膜层后，穿刺硬膜外腔，并放置硬膜外导管。

导管尖端通常选择大开口，便于药物扩散。

4. 验血性：经导管向外抽吸少量脑脊液，用于鉴别导管是否正确放置。

5. 给药：通过导管向硬膜外腔注射麻醉药物，如布比卡因或罗哌卡因。

注射速度要缓慢，避免意外和副作用。

6. 监测：记录患者的血压、心率、呼吸等生命体征，并严密观察麻醉效果的达到。

三、临床应用注意事项1. 适应症：硬膜外腔阻滞麻醉适用于常见的手术，如腹部手术、盆腔手术等。

对于无离子型低渗麻醉剂过敏的患者特别适用。

2. 禁忌症：对麻药过敏，严重出血倾向，严重感染等情况下禁止使用硬膜外腔阻滞麻醉。

3. 风险：尽管硬膜外腔阻滞麻醉风险较小，但仍有罕见的并发症，如肌肉松弛、尿潴留、脑脊液漏、神经根损伤等。

4. 治疗观察：对于硬膜外腔阻滞麻醉后的患者，麻醉医生需要密切观察患者血压、心率等生命体征的变化，并对患者进行血糖、电解质等常规检测。

总结：硬膜外腔阻滞麻醉是一种安全有效的麻醉技术，在手术中发挥了重要的作用。

通过理解其原理和正确操作，临床医生可以更好地应用硬膜外腔阻滞麻醉，为患者提供更好的手术体验和麻醉效果。

然而，麻醉的具体方案仍需根据患者情况和手术类型进行个体化选择，以确保手术的安全和有效。

硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规
1、病人回病房后，主动向麻醉师了解麻醉情况，术中病情变化和处理，并立即测量血压、脉搏和呼吸。

2、病人取平卧位4～6小时，至病人痛觉恢复后按手术的种类给予各种卧位。

3、测量血压、脉搏、呼吸每30分钟一次，连续四次稳定后停测。

如成人患者收缩压低于12kpa，脉搏增快，应考虑血容量不足而加快补液，如血压不回升，指甲、唇苍白，应考虑术后出血，报告医生处理。

4、如病人出现胸闷、发绀、说话费力，呼吸交换量不足，应考虑麻药缓慢渗入蛛网膜下腔，使麻醉平面继续上升，尤其高位硬膜外麻和麻醉过程中曾穿破硬脊膜的病人，应倍加注意，若出现上述情况，应即予吸氧，酌情使用麻黄素类血管收缩类药物，并报告医师协同处理。

5、注意排尿情况，如有尿潴留则按尿潴留护理常规护理。

6、如留置硬膜外导管，要防止脱出和折管，导管外端用无菌纱布包裹，应避免插管处污染及麻醉穿刺点的感染。