硬膜穿破后头痛(课堂PPT)

硬膜穿破后头痛： 怎样不让麻醉医生也头痛
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病例
24岁，女，身高162 cm,体重65 kg，初次 妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm, 自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力 消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬 联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从 硬膜外针溢出。
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硬膜外穿刺针误将硬膜穿破
一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的 发生率显著低于女性，优势比为0.55。
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对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术 和穿刺针的选择
要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。
硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列，纤 维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列，很少有 中断。
腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚 的地方穿破后形成的洞要大。
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空气压力骤减法验证是否加入硬膜外间隙
2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空针带 1ml-5ml生理盐水或空气通过压力骤减来检测是否 加入硬膜外间隙，当阻力消失后注入10ml 0.5% 利多卡因。对所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患 者通过CT扫描确诊。
意外穿破硬脊膜的几率：带空气组2.6%，带盐水 组2.7%
676例患者以27G Quinke针或27G Whitacre针行脊麻，两组PDPHA发生率分 别为2.7%和0.37%。
产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针以减少 PDPHA的发生率
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影响意外穿破硬脊膜后PDPHA的发生率 的另一个因素——第二产程的管理
33例误穿硬膜的患者，23例在第二产程腹 部积极用力，另10例腹部未明显用力就直接 行CS。
PDPHA的发生与穿刺部位有关，还有相当的运气成分 在内。
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Flaaten的研究
212例患者，18-50y，27G Quinke针作 脊麻，一半人在穿刺时穿刺针斜面方向与硬 脊膜方向平行而另一半垂直
结果：28例患者发生头痛，其中平行组4例， 垂直组24例
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对于硬膜外针，如果打穿了硬膜，斜面方向 不是很重要。Angle证实应用18-gauge Tuohy针穿刺时垂直方向和水平方向穿刺的 脑脊液漏发生率相似。
一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙 脑脊液积聚。
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病因
中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅 内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。
若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降 会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由 于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。
另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢 失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不 会降低，这种压力差引起静脉扩张。
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Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究
14例使用22G针，13例听力下降10dB以上 14例使用26G针，仅4例听力损害。 提示听力减退受SCF的丢失的影响
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PDPHA的发生率
硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%
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病因
一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破 口处渗漏而引起。
Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针 丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量 生理盐水会使头痛得以缓解。
头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发 生在3天后。
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Vandam和Dripps关于头痛持续时间的 大样本研究
接受10098例次脊麻的8460例患者，所用 穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G 不等。
结果：72%的头痛在7天之内消除；87% 在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛 均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。
列产科麻醉常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相 关的产科索赔占第一位）
头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻 醉中疼痛及母亲脑损伤
PDPHA给患者带来很大痛苦
抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解， 无法照顾和喂养婴儿
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症状
国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内 出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。 直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧 后又会在30min消失或缓解。通常发生在额 部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。
头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。
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PDPHA的伴随症状
有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。 视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外
肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经）
第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较 长，硬膜外血补片可改善症状。
听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于 脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导 至内耳。
是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘 内置管？
患者是否会出现头痛？ 有何预防措施？ 如何治疗硬膜穿破后头痛（post-dural
puncture headache，PDPHA）？ 患者是否会接受预防性的血补丁疗法？ 患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛
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问题
头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题
结果：23例中有17例出现头痛，另10例中 只有1例出现头痛
原因：第二产程分娩时腹部压力增大导致脑 脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，这也 可以解释为何产妇头痛的发生率比一般人高
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预防
推荐硬脊膜穿刺后应卧床休息预防PDPHA
有研究观察了22-gauge Quincke针打穿硬膜后随机 平卧4小时和24小时后治疗效果。结果发现两组间 PDPHA发生率无差别(4小时组为11.6%，24小时组 为11.9%) 。
头痛的发生率：带空气组66.7%，带盐水组9.8% 在带空气组所发生PDPHA的患者中，78%CT扫描
可在脊髓鞘内发现气泡。空气能够通过硬膜进入蛛 网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛出现早消失也快。
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危险因素
不是所有硬膜被穿破的患者都会发生 PDPHA。
发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没 有PDPHA发生。
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穿刺针的选择ຫໍສະໝຸດ 刺针越细PDPHA的发生率越低，尤其 Quinke针更为明显。
Vandam报道：20G针穿刺PDPHA发生率16%，24G针 是6%；
Kang观察到：26G针PDPHA的发生率是9.6%，27G针 仅1.5%。
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穿刺针的选择
针的粗细对铅笔尖式针而言不是很重要， 22G和24G Sprotte针穿刺PDPHA的发生 率几乎相同。