环保督查检查表格模板
日期：____________________
检查人员：____________________
被检单位：____________________
序号 检查内容 检查结果 备注
1 废水处理设施是否符合要求 □符合 □不符合
2 废气处理设施是否符合要求 □符合 □不符合
3 垃圾分类处理是否到位 到位 □不到位
4 环保设施设备是否有损坏 □完好 □损坏
5 废物存储和运输是否规范 □规范 □不规范
6 是否存在环境污染问题 □不存在 □存在
7 是否存在环保违法行为 □不存在 □存在
8 是否存在环境安全隐患 □不存在 □存在
检查人员签名：____________________
被检单位负责人签名：____________________
监理工程师检查记录表
土方开挖工程检验批
单位（子单位）工程名称 云南艺术家园区建设项目B地块
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 十四冶建设集团云南第四建筑安装工程有限公司 项目经理
验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
施工质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm）
柱基
基坑
基槽
□ 挖方场
地平整
管
沟
□ 地（路）
面基层
□ 人工
□ 机械
■
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50
2 长度、宽度
（由设计中心
线向两边量） +200
-50 +300
-100 +500
-150 100 —
3 边坡 设计要求
观察或用坡度尺检查
一般项目 1 表面平
整度 20 20 50 20 20
2 基底土性 设计要求
观察或土样分析
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期： 监理工程师检查记录表
土方回填工程检验批
单位（子单位）工程名称 云南艺术家园区建设项目B地块
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 十四冶建设集团云南第四建筑安装工程有限公司 项目经理
验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002
质量验收规范的规定
监理单位检查评定记录
检查项目 允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑基槽 场地平整
管沟 地（路）面基础层 人工 机械
主控项目 1 标高 -50 ±30 ±50 -5,0 -50
2 分层压实系数 设计要求
一般项目 1 回填土料 设计要求
2 分层厚度及含水量 设计要求
3 表面平整度 20 20 30 20 20
监理工程师意见：
专业监理工程师：日期：
监理工程师检查记录表 土方回填工程检验批
单位（子单位）工程名称 云南艺术家园区建设项目B地块
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 十四冶建设集团云南第四建筑安装工程有限公司 项目经理
安全检查和整改记录表
（公 司 对 项 目）
GDAQ1301□
检查单位/部门 检查日期
检查人员签名 姓 名 部 门 职务（职称） 检 查 内 容
受检单位/项目 受检单位/项目负责人签名
检
查
记
录
整改要求
检查人（签名）： 整改时间：自 年 月 日 到 年 月 日
整改处理情况
专职安全员（签名）： 项目负责人（签名）： 年 月 日
复查意见
复查人（签名）： 年 月 日
注：复查后将复查结果填入此表，一式两份，检查单位、部门各留一份存档。
精心整理
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
督查科室 内一科 督查时间 2013年3月 15日 督查人员 杨金有、李金芩
督
查
内
容 特殊药品管理、使用情况。
存
在
问
题 储存特殊药品的地方警示标示不规范。
督查负责人 杨金有 科室负责人 王潮鸿
改
进
措
施 药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。
效
果
评
价 已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。
评价人 杨金有 评价日期 2013年 4月25日 精心整理
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表 督查科室 内二科 督查时间 2013年3月 15日 督查人员 杨金有、李金芩
督
查
内
容 特殊药品管理、使用情况。
存
在
问
题 储存特殊药品的地方警示标示不规范。
督查负责人 杨金有 科室负责人 王潮鸿
改
进
措
施 药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。
效
果
评
价 已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。
评价人 杨金有 评价日期 2013年 4月25日 精心整理
督查科室 内三科 督查时间 2013年3月 15日 督查人员 杨金有、李金芩
督
查
内
容 特殊药品管理、使用情况。
存
在
问
题 储存特殊药品的地方警示标示不规范。
督查负责人 杨金有 科室负责人 王潮鸿
改
进
措
施 药剂科组织落实警示标示的制作，统一标示。
效
果
评
价 已经把统一标示印制出来，统一下发到科室；已经达到法规要求和规范。
评价人 杨金有 评价日期 2013年 4月25日
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
督查科室 外一科 督查时间 2013年3月 15日 督查人员 杨金有、李金芩
督 特殊药品管理、使用情况。 精心整理
查
内
容
存
在
问
题 储存特殊药品的地方警示标示不规范。
