建设工程竣工验收备案表(样本)

建立工程竣工验收备案表

白山备注 备案文号〔 〕

建立单位 白山市永盛房地产开发 申请备案日期

工程名称 天池花园二期1号楼 建筑面积〔工程量〕

工程地点 江北 构造层数 砖混六层

开工日期 2021．12．11 竣工验收日期 2021．11．20

施工许可证编号 工程用途 民用

施工图审查报告编号 2021-331 工程造价 354

勘察单位 长春有色勘察设计院 资质等级 甲级

设计单位 白山市新空间建筑设计院 资质等级 丙级

施工单位 白山市鹏程建筑工程 资质等级 二级

监理单位 白山市建立工程监理中心 资质等级 甲级

工程质量监视机构 白山市建立工程质量监视站

从业人员 姓名 专业 资格证书等级及编号

勘察负责人 朴兴 岩土 07-0003-AY001

工程设计人 徐学丽 建筑 2022202148

注册构造师 郭娟 构造 S992200173

总监理工程师 王永海 工民建

取样见证员 王常军 工民建 05037

工程经理 王富国 工民建

技术负责人 张丽 工民建

注：本表由建立单位填写，一式两份，建立备案机构各一份．

白山备表

工程名称 天池花园二期1号楼 建筑面积〔m2〕

竣

工

验

收

意

见

勘察单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

设计单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

施工图审查

单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

施工单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

监理单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

建立单位意见

〔公章〕

负责人： 年 月 日

注：本表由建立单位填写，一式两份，建立备案机构各一份．

白山备表

工

程

竣

工

验

收

备

案

文

件

目

录 1、工程竣工报告． 齐全

2、建立工程竣工验收意见表. 齐全

3、建立工程竣工验收报告． 齐全

4、工程施工许可证． 齐全

5、施工图设计文件审查意见报告书． 齐全

6、施工单位工程质量自检评定报告． 齐全

7、监理单位工程质量评估报告． 齐全

8、勘察设计单位工程质量检查报告． 齐全

9、规划部门验收认可文件． 齐全

10、公安消防环保部门认可或准许使用文件． 齐全

11、建筑节能部门节能验收意见表． 齐全

12、施工单位签署的工程质量保修书． 齐全

13、商品住宅?住宅质量保证书?和?住宅使用说明书?． 齐全

14、其他．

备

案

意

见 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全．

经手人： 年 月 日

备案审查意见：

〔备案专用案〕

年 月 日

备案经办人 备案机构负责人

注：本表一式二份，由建立单位填写．建立单位一份，备案机构存档一份．

建立工程竣工报告

白山备表3

白山市建立工程质量监视站：

我单位施工的天池花园二期1号楼工程．现已按施工图设计文件和施工合同约定的内容全部完成，经过工程部检查、公司核查和监理单位认定，工程施工质量合格，已具备工程竣工验收条件，特此申请竣工验收．请你单位组织相关部门给予检查核验

．

特此报告．

附件：施工单位工程质量自检评定报告

项 目 经 理：

单位技术负责人： 施工单位〔公章〕

年 月 日

总监理工程师意见：

签字： 年 月 日

注：本表一式三份，建立单位、监视机构各一份、施工单位存档一份。 施工单位工程质量自检评定报告

白山备表

工程名称 天池花园二期1号楼 建筑面积

工程地点 江北 构造层数 砖混六层

开工日期 竣工日期

单位名称 白山市鹏程建筑工程 资质等级 二级

单位地址 清华街12号 134300

一、工程工程经理部组织情况

职务 姓名 专业 职称 岗位证书编号

工程经理 王富国 工民建 工程师

技术负责人 张丽 工民建 工程师

施工员 徐田峰 工民建 助工

技术员 张丽 工民建 工程师

质检员 李鑫鑫 工民建 助工

取样员 王常军 工民建 助工 05037

平安员 徐田峰 工民建 助工 C002556

二、分包工程工程、分包单位情况

序号 工程工程 分包单位 施工负责人 分包合同

注：本表由施工单位填写，一式三份，建立、施工、监视机构各一份。

白山备表

序号 工程工程 分包单位 施工负责人 分包合同

三、工程竣工验收质量检查评定意见

序号 工程内容 验评意见

1 工程质量保证资料〔包括检测报告、功能试验资料〕是否齐全并按要求装订成册。 工程质量保证资料齐全，

并按要求装订成册。

2 工程是否到达竣工标准，工程质量是否满足构造平安和使用功能要求。 工程到达竣工标准，工程质量满足构造平安和使用功能要求。

3 施工过程中，监理和监视机构提出要求整改问题是否已整改完毕，并得到了监理认可。 施工过程中，监理和监视机构提出要求整改问题是否已整改完毕，并得到了监理认可。

4 其他需要说明的情况。

四、工程质量综合验收结论

合格

工程经理

公章

年 月 日 企业质量负责人

企业技术负责人

企业法人代表

注：本表由施工单位填写，一式三份，建立、施工、监视机构各一份。 建立工程竣工验收意见表

白山备表4

白山市建立工程质量监视站：

我单位建立的天池花园二期1号楼工程，现已按设计文件及合同约定内容全部完成，已具备竣工验收条件．拟定于11月25日在天池花园二期施工现场

组织勘察、设计、施工、监理等单位及相关部门进展工程竣工验收，请你站派员参加。

附件：

1、 工程竣工报告〔包括施工单位质量自检评定报告〕．

2、 工程竣工验收组〔拟定〕成员名单．

3、 监理单位工程质量评估报告．

4、 施工技术质量保证资料和工程质量评定资料．

建立单位〔公章〕

年 月 日

注：本表及附件材料应在竣工验收前七个工作日报送质量监视机构． 工程竣工验收组〔拟定〕成员名单

白山备表

担任职务 姓 名 单 位 职 务 职称

组 长

副组长

成

员

注：本表由建立单位填写，一式两份，建立、监视机构各一份． 设计单位工程质量检查报告

白山备表

工程名称 天池花园二期1号楼 设计使用年限 50

建筑面积 构造层数 砖混六层 单位

单位名称 白山市新空建筑设计院 资质证号 A222001878

单位地址 长白山大街规划局五楼 单位 134300

开工日期 竣工日期

项次 检查内容 检查意见

１ 通过现场全面检查，确认工程质量是否满足设计文件要求，是否充分表达了设计意图；是否认可施工单位自检评定意见． 通过现场全面检查，确认工程质量满足设计文件要求，充分表达了设计意图；认可施工单位自检评定意见．

２ 工程是否按强制性标准和强制性条文进展工程设计；施工单位是否认真执行，符合设计要求． 工程按强制性标准和强制性条文进展工程设计；施工单位认真执行，符合设计要求．

３ 工程施工过程中，是否认真执行了设计、设计变更通知单和工程变更技术鉴证；工程实物质量是否与设计文件相符． 工程施工过程中，认真执行了设计、设计变更通知单和工程变更技术鉴证；工程实物质量与设计文件相符．

４ 工程施工过程中，是否发现构造性的质量缺陷〔如强度缺乏、偏差过大、裂缝等〕，是否有设计处理方案，施工单位是否按设计处理方案进展了处理． 工程施工过程中，没有发现构造性的质量缺陷，

５ 工程是否已完成了工程设计文件要求的各项内容；建筑节能施工是否符合要求． 工程已完成了工程设计文件要求的各项内容；建筑节能施工符合要求．

工程负责人

公章

年 月 日 注册建筑师

注册构造师

单位法人代表

注：本表由设计单位填写，一式三份，建立、设计、监视机构各一份