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江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范是根据国家卫生部的相关规定，结合江苏省的实际情况制定的。
下面是江苏省病历书写规范的主要要求：
1. 书写人员：病历的书写应由医生或具有医学职称的医务人员完成，书写人员应具备相关专业知识和技能。
2. 书写内容：病历应包括病历首页、住院病历主页、病程记录、手术记录、出院记录等内容。
其中，病历首页应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容；住院病历主页应包括入院诊断、入院情况、初步治疗方案等内容；病程记录应详细记录患者的病情变化和治疗情况；手术记录应详细记录手术过程和术后处理情况；出院记录应总结患者的住院情况、治疗效果和出院建议等。
3. 书写规范：病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，不得使用缩写、口语化或俚语。
书写应清晰、工整、不得有涂改，必要时应使用红色的删除线标明更正内容。
4. 书写防篡改：病历应使用防止篡改的特殊纸张，对于不
能避免的篡改，应在原内容上做出删除标记，并注明更正
内容和修改人签名和日期。
5. 签名和盖章：病历应在关键部位（如诊断、治疗措施等）由书写人员签名，并加盖医院公章和个人印章。
6. 保密原则：医生应严守医疗保密原则，不得泄露患者的
个人隐私和病历信息。
以上是江苏省病历书写规范的基本要求，医生在书写病历
时应严格遵守相关规定，以保证病历的准确性和可读性，
提高医疗质量。
病历书写规范课件一、前言病历是医疗机构对患者疾病诊断和治疗过程的全面记录，是医疗质量管理和病案管理的重要组成部分。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应按照规定对病历进行分类、整理、保存，确保病历的安全、保密和便于查阅。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存不少于30年，住院病历保存不少于30年。
特殊病例可根据需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：纸质病历应采用防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变的措施；电子病历应采用可靠的存储设备和技术，确保数据安全。
4. 病历保存场所：医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全存放。
病历保存场所应符合以下要求：（1）防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；（2）保持室内清洁、整齐、通风；（3）配备必要的消防设施和报警系统；（4）限制无关人员进入。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历信息不被泄露。
6. 病历保存的监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作的顺利进行。
本病历管理制度旨在规范医疗机构病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的工作，以提高医疗质量和病案管理水平。
请全体医务人员严格遵守，共同维护患者权益。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、治疗效果及转归等；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非规范用语；（5）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定。
江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病历是医疗机构中记录患者疾病诊治过程的重要文件，对于医生判断患者病情、制定治疗方案具有重要意义。
为了保证病历的准确性和规范性，江苏省提出了病历书写规范，以下将详细介绍江苏省病历书写规范。
一、病历的目的和要求1. 病历的目的是记录患者的病情和治疗过程，以供医务人员进行诊断和治疗，同时也是患者与医生之间沟通的重要手段。
2. 病历要求详实、准确、规范，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历要求统一书写格式，清晰易读，避免涂改和错漏。
二、病历的基本要素1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息，以及病历号、就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，如咳嗽、发热、头疼等。
3. 现病史：详细记录患者当前症状出现的时间、程度、性质、变化等情况，并包括相关治疗和效果。
4. 既往史：包括过去的健康状况、手术史、药物过敏史、家族史等，对于一些与患者当前病情相关的疾病，应详细记录其病程和治疗情况。
5. 体格检查：包括测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征，以及对患者各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等，详细记录检查名称、结果和医生的分析意见。
7. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病等。
8. 鉴别诊断：根据患者的具体情况，列举可能的鉴别诊断，以区别其他类似疾病。
9. 治疗方案：具体制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
三、病历的书写规范1. 病历要求书写工整、清晰，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔、圆珠笔或红色字迹。
2. 病历要求字迹工整、规范，不得有涂改、修改或塞写。
3. 病历的各个部分应有明确的分隔线，以示清晰。
4. 病历上的内容应按时间顺序排列，分段书写，以便医生查阅。
江苏省电子病历书写规范篇一：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。
