椎动脉开口狭窄支架置入疗效观察

椎动脉开口狭窄支架置入疗效观察作者：何黎明刘保国张国忠肖罡姚晨来源：《中国医药科学》2013年第14期[摘要] 目的探讨支架置入治疗症状性椎动脉开口狭窄的临床疗效。

方法回顾性分析支架置入治疗椎动脉开口狭窄26例患者，通过血管造影术，观察椎动脉狭窄对患者脑血流的客观影响，对椎动脉狭窄>50%的症状性患者进行血管内介入治疗。

结果手术全部成功，26例患者在支架放置术中均没有发生斑块脱落而造成脑栓塞，随访6～38个月，平均（18.0±4.3）个月，随访期间经DSA或CTA复查，21例椎动脉形态良好，1例失访，3例出现轻中度再狭窄，1例重度狭窄。

结论支架置入技术上是安全的，疗效满意，术后综合治疗降低了患者再次发生症状性缺血事件的风险，脑缺血症状的改善非常明显。

[关键词] 椎动脉狭窄；椎动脉开口；卒中；支架置入[中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）14-15-03Effect observation of stent placement in symptomatic vertebral artery ostium stenosisHE Liming1 LIU Baoguo1 ZHANG Guozhong2 XIAO Gang1 YAO Chen11.Department of Neurosurgery， Yuebei People's Hospital， Shaoguan 512026， China；2. Department of Neurosurgery， Nanfang Hospital， Guangzhou 510515， China[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of stent placement in the treatment of symptomatic vertebral artery ostium stenosis. Methods 26 cases with vertebral artery ostial stenosis done stent placement were retrospectively analyzed. The objective influence of vertebral artery stenosis on the patients were observed by angiography， and the patients whose symptomatic vertebral artery stenosis were greater than 50% were treated by endovascular intervention. Results The operations on all patients were successful， and no falling plaques and the subsequent cerebral thrombosis； the follow-up lasted for 6-38 months， and the average were （18.0±4.3） months，and during which period the review of DSA or CTA showed that the vertebral artery of 21 cases were in a good state， one case was not examined， 3 cases returned to mild and moderate stenosis， 1 case returned to severe stenosis. Conclusion Stent placement is safe technology and has satisfactory effect， and the after-operational comprehensive treatment can reduce the risk of the recurrence of symptomatic ischemic events， and the symptom of cerebral ischemia is greatly improved.[Key words] Vertebral artery stenosis； Vertebral artery ostium； Stroke； Stent placement颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块是公认的缺血原因，而椎动脉开口（VAO）处动脉粥样硬化斑块不被公认为缺血性中风的一个来源，后循环缺血表现及其意义中椎动脉极其重要[1]，缺血性脑血管病中后循环缺血约占25%，后循环缺血有椎基底动脉系统狭窄，3个月缺血事件发生率为46%；无椎基底动脉系统狭窄，3个月缺血事件发生率为21%[2]。

为了探讨介入治疗症状性椎动脉开口狭窄的临床疗效，现回顾性分析我科及南方医院神经外科2009年1月～2013年2月收治症状性椎动脉开口狭窄患者26例，均经支架置入治疗，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法1.1 一般资料本组26例椎动脉开口狭窄的患者，病史3周～11年，男17例，女9例，年龄42～83岁，平均（61.3±7.5）岁，狭窄程度50%～97%，平均（71.6±8.2）%，术后残余狭窄0%～16%，平均（7.2±3.5）%。

1.2 临床表现椎动脉狭窄可以导致椎基底动脉系统相关症状，TIA发生3例，眩晕6例，平衡障碍8例，伴有或不伴有耳鸣5例，跌倒发作4例，伴有双眼视力障碍2例，伴有急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍1例，伴有小脑共济失调3、一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍1例。

1.3 影像学检查术前26例行颈部彩超、TCD、头颈部CTA、DSA检查，心电图，心脏彩超。

1.4 入选标准纳入标准如下：（1）血管造影表明VA开口狭窄50%以上，或VA开口狭窄45%以上伴对侧闭塞；（2）有前循环缺血症状，后循环参与前循环供血，椎动脉直径>2 mm，狭窄≥50%；（3）狭窄程度≥70%的非症状性狭窄且无其它器质性椎基底动脉狭窄病变；（4）患者服用一种具有最佳控制心血管危险因素抗血小板药物的同时发生难治性椎基底动脉缺血；（5）无禁忌证[3]。

1.5 术前准备及术中监测术前5～7d口服阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d，术前8～10 h禁食水，术前1 d口服尼莫地平预防脑血管痉挛，术前会阴部备皮、留置尿管，监测和调整血压血糖；术中准备好抢救药品如多巴胺、心三联、硝酸甘油、阿托品、罂粟碱、尿激酶、尼莫地平、肝素等急救药品，局麻下进行，不能配合则行气管插管全麻下进行，监测生命体征、心电监护、血氧饱合度监护、发现血管痉挛及时处理。

1.6 手术方法股动脉穿刺置鞘，全身肝素化，行主动脉弓或锁骨下动脉及全脑血管造影，术中对狭窄动脉进行评估，用NASCET标准判断。

选用合适球囊扩支架；如狭窄80%，不能通过保护伞或通过时有可能斑块脱落，则由对侧椎动脉上保护伞于基底动脉处打开保护伞，支架难以通过狭窄段，采用球囊预扩，支架与血管直径比约为1.1︰1，近端伸入锁骨下动脉约2 mm，远端超过狭窄病变3～5 mm，尽量覆盖狭窄部分且避免支架移位，送入相应的支架跨狭窄段，定位准确后释放支架，撤出球囊，再次造影显示支架与血管贴壁情况，如显影不理想再上球囊后扩，重新造影观察支架的贴壁情况及支架后扩之后的残余狭窄率、前后血流情况、是否有血管痉挛的发生，造影如残余狭窄率1.7 术后处置术后监测血压、呼吸、血氧饱和度和心电监护24 h，观察是否出现新的神经系统症状或体征，原有症状体征是否加重等；可适当静脉滴注尼莫地平以预防血管痉挛，控制血压100～120/60～80 mm Hg预防过度灌注；术后应口服阿司匹林100 mg与氯吡格雷75 mg 3个月及阿托伐他汀20 mg，之后改长期口服阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg，监测血脂，并控制血糖血压及相关危险因素。

1.8 随访与观察方法26例随诊6～38个月，平均（18.0±4.3）个月，患者支架治疗半年后行头颈CTA或头颈的DSA检查，半年后观察新发生脑梗死、支架闭塞、再狭窄例数。

2 结果26例手术全部成功，术前狭窄56%～97%，平均（75.6±10.4）%，术后狭窄0%～32%，平均（21.2±2.7）%。

围手术期并发症2例，过度灌注综合征，经治疗症状完全缓解。

26例随访，1例失随访。

25例行CTA或DSA随诊，随诊6～38个月，平均（18.0±4.3）个月，4例发生再狭窄，35%～57%，平均（39.6±4.1）%，1例为症状性再狭窄55%、未发现支架闭塞及移位。

3 讨论脑血管病是造成人类死亡的三大主要疾病之一，脑血管病中缺血性脑卒中约占80%，脑血管狭窄是其最重要的病因[4]。

椎动脉起始部狭窄在全部脑血管狭窄中所占比率高达25%～40%，药物治疗无法扭转已经造成的形态学改变，采取积极的预防措施，防止脑干功能区缺血性并发症的风险，则应考虑血运重建，后循环进行手术时由于位置深而窄、手术通道附近脑干和颅神经的血管吻合手术风险相当大，由于治疗技术难度大、风险高等因素不适合行传统外科手术，因此血管内介入治疗通常被认为是临床一线治疗措施[5]。

通过对狭窄段行支架置入术，可以缓解症状，降低发生脑卒中风险。

支架置入价值：（1）椎动脉支架置入术适于有椎动脉狭窄并伴有后循环缺血的患者，具有微创、安全的特点；（2）恢复血管的正常管径，改善脑血流，缓解缺血症状；（3）支架将硬化斑块紧压在支架之外，可以防止栓子脱落造成脑梗死。

支架的选择：支架类型的选择取决于病变的解剖学特点和动脉通路，球囊扩张支架柔顺性较佳，适用于走行迂曲的椎动脉；自膨式支架有良好的支撑性，不易被压缩变形，但顺应性较差，多用于较平直的颅外血管；目前药物涂层支架再狭窄率较赤裸的金属支架明显要低[6]，新的冠状动脉球囊扩张支架可能是首选，再狭窄率大的变化已被报道，药物涂层支架的选择可能是解决再狭窄的一个可行方案[7]。

根据术中造影情况，除了球囊扩张支架，我们部分选择药物涂层锥型支架，锥形支架能更好的从解剖学方面与血管吻合。

3.1 椎动脉支架置入是否需要脑保护装置血管远端栓塞是支架置入术的重要并发症之一，但由于椎动脉管径相对狭小，将脑保护装置运送至椎动脉远端在技术操作上相对困难，椎动脉很少能提供适于脑保护装置放置的平直血管段，回收脑保护装置时可能出现困难。