病案 2

外科护理2病案分析颅脑及胸部损伤案例分析患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。

入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑脑超声波急查血常规及血型头颅CT扫描(提示:颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿)2.根据以上检查，应考虑以下哪些诊断,解析:颅底骨折左颞顶骨骨折脑震荡左侧硬脑膜外血肿左小脑幕切迹疝3.根据以上诊断，需作哪些紧急处理,解析: 20%甘露醇静脉推注立即开颅手术，清除颅病人目前出现何种问题,为什么,解析:病人可能出现了小脑幕切迹疝。

依据:病人颅应如何解决此类病人便秘问题,解析:(1)鼓励病人多吃蔬菜和水果，口服缓泻剂，防止便秘。

(2)已有便秘发生，使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，忌高压灌肠。

问题3. 目前的急救护理措施有哪些,急救护理措施有: 解析:快速静脉输入甘露醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

保持呼吸道通畅，吸氧，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。

密切观察生命体征、瞳孔及意识变化。

做好紧急术前准备。

男性，25岁。

因车祸致右侧胸部损伤，1小时后送至急诊室。

患者明显呼吸困难，气管向左侧移位，右侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，右胸明显压痛，可扪及骨擦感。

叩诊:右侧胸部上部呈鼓音，下部呈浊音，听诊:右肺呼吸音低。

血压80/60 mmHg。

1.患者在急诊室应做哪些检查,解析:(1)胸穿 (2)血常规 (3)胸部X线(提示:胸穿:抽出不凝固血液;血常规:RBC? Hb? Ht ?;胸部X线:右侧第5肋骨骨折，液气平面，胸腔积液超过肺门平面。

)2.根据检查可做出什么临床诊断,解析:(1)右侧血气胸 (2)右侧第5肋骨骨折3.可以提出哪些护理诊断,解析:(1)气体交换受损 (2)心输出量减少 (3)体液不足 (4)疼痛 (5)恐惧(6)潜在并发症:肺不张、肺和胸腔感染、呼吸功能衰竭。

4.应对患者进行什么护理措施,(1)病情观察:严密观察生命体征及呼吸情况，观察期间特别注意有无进行性血胸的表现，一旦发现应立即剖胸探查止血。

病 案 １ 王 某 某 ， ，７岁 。０ ： 女 ２ ８年 ７月 １ 电话 ３１ ３
代述 ： 者 于 Ｏ 患 ８年初顺 产一女 婴 ， 现正处 于 哺乳期 ， 自 五 月份 以来 ， 时觉 皮肤 瘙 痒 ， 仅 见 于 头 颈胸 腹 ， 至 初 渐 全身， 近一个 月来 ， 肤 瘙 痒 日见 加 重 ， 抓 次数 较 为 皮 瘙 频繁， 全身多 处 可见 抓 痕 ， 痕 处无 渗 液 、 烂 。此 外 抓 糜
风， 润燥 止 痒为 主 。疏 方如 一 当 归 ２ ｇ 白芍 １ ｇ 赤 Ｆ： ０， ５，
笔者分析 ， 者 已过七七 之年 ， 患 阴血本 已不足 ， 时值 秋金 当令 之际 ， 性情急躁 ， 气机 不畅 ， 暗生郁火 ， 熬 阴液 ， 煎 肺 金 失润 ， 皮毛 、 窍失 养 ， 见 口干 、 外 故 鼻干 、 皮肤 较多鳞 屑 等表现 ； 肝郁气滞 ， 络不畅故见 两肋 紧束 。病 机既 明 ， 肝 治 当滋阴润肺 ， 柔肝缓 急 。方 以芍 药甘草 汤合百合 地黄 汤化裁 。全 方如 下 ： 白芍 ３ ｇ 炙 甘草 １ｇ 当归 ３ ｇ 鸡 ０， ０， ０， 血藤 ３ ｇ 旱莲草 １ｇ 女贞子 １ｇ 生地黄 ３ ｇ 百合 ３ｇ ０， ５， ５， ０， ０， 玄参 １ｇ 白蒺 藜 １ｇ 白鲜皮 ３ ｇ合 欢皮 １ ｇ 防风 ６ ， ５， ２， ０， ２， ｇ 栀子 ６ 。５剂 ， ｇ 水煎服 日 １ 。数 日后 患者告 知 服上方 剂
（ 文校对 ： 本 王小 琴 收稿 日期 ： ０ ９—１ ２ ） ２０ ０— ０
笔者运用 辨证 论 治 的 思 想 治疗 两 例 皮肤 瘙 痒 症 ，
现 报告 如下 。
口干欲饮 ， 鼻腔 干燥 疼痛 （ 既往 有慢 性 鼻炎史 ） 两 肋部 ， 紧束感 明显 ， 胃纳不 香 ， 便 干结 ， 三 日一 解 ， 素 患 大 二 平 者操 劳较为辛苦 ， 性情 急躁 ， 好发 脾气 。根 据上述情 况 ，

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可保证病案资料的完整性和连续性。
缺点： 门诊病案和住院病案较难区别。
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2. 二号集中制
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将住院记录和门诊记录分别编号，但将记录
放在一起，只归档一份病案。如病人不住院，则
使用门诊病案号，如病人一旦住院，则永远使用
住院病案号。 • • • • 优点： 保持了病案的完整性，且能够区分门诊病案和 住院病案。 缺点： 操作复杂，易发生号码混乱。
• 缺点（1）容易出现归档错误。 • • （2）会使近期频繁使用的病案集中在病案库某一 区域，影响操作。 此方法可适用于使用频率不高的住院病案。
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顺序号归档排列法有单一编号归档系统和系列 单一编号归档系统。
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单一编号归档系统:无论门诊病案还是住院病 案,均按记录日期先后集中放在一个病案带内，然 后按病案号顺序归档。
在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘 汰，一般不应硬性的以年度为界限进行销毁。 总之，病案的销毁原则是由病案委员会讨论，
医院领导部门作出决定，选择性淘汰销毁病案。
• （二）销毁病案的方法
• （1）烧毁 • （2）粉碎 • （3）在严格监控下送造纸厂再生纸张。
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（1）病案可均匀地分布在100个尾号内，使每个病
案架的储藏量相等。
（2）每100个新病案可分别分散到100个病案架。
（3）免除归档区域内工作人员拥挤的状况。
• 缺点：
• 新旧病案混在一起，不便将旧病案去除。
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此方法适用于使用频繁的门诊病案库。
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二、病案归档管理的方式
病案归档管理方式包括集中归档系统和分散归 档系统。 1. 一号集中制 将住院记录和门诊记录集中在一份病案内，一个 编号，在一处归档。 优点：

眩晕夏某某，女性，65岁。

初诊：2021年4月24日主诉：反复头晕1个月，加重1天。

现病史：缘于1个月前无明显诱因显现头晕，自觉双侧手指麻木，右边卧位及卧床起立时病症加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就医本地社区医院行口服药物医治〔具体不详〕后，双侧手指麻木病症消失，头晕减缓；1天前劳累后头晕病症加重，翻身及起床坐立时头晕愈甚，不敢睁眼，片刻后稍减缓，伴颈部不适感，口干口苦，纳一样，寐欠佳，二便调。

既往史：否定“高血压病、糖尿病〞等病史，否定手术史。

体魄检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加上劳累后，肝肾之阴花费愈甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴缺乏，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。

病位：脑、肝、肾中医诊断：眩晕病中医证候：肝肾亏虚西医诊断：颈椎病治法：补益肝肾、滋阴潜阳。

以头颈部和足少阳经腧穴为主。

处方：1、针刺取穴：风池〔双侧〕、天柱〔双侧〕、完骨〔双侧〕、C五、六、7夹脊〔双侧〕百会、四神聪、后溪〔双侧〕、悬钟〔双侧〕操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采纳30号毫针，百会、四神聪采纳平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约寸；针刺天柱直刺约寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺寸，后溪直刺寸，颈夹脊直刺约寸，悬钟直刺1寸。

诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。

方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，不管病因为何，病机皆为髓海不宁。

故医治首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。

诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之成效，操作时应注意温度，避免烫伤。