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护理文件书写质量考核评分标准

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护理文件书写质量考核评分标准
年月日（标准分100分）科室：得分：
项目标准
分值
检查
方法
质量标准
评分
标准
扣分原因得分
体
温单30
现
场
检
查
1、正确规范填写绘制
2、入院当日有血压、体重记录，每周至少有一次
体重、血压记录
3、在40℃横线以上纵向顶格正确填写相关内容
4、请假者须附有经管医生签名批准的请假条
5、按要求定时间测量体温，并于24小时内绘制
6、正确绘制降温后体温
7、正确绘制脉搏短绌图形
8、正确录入护理信息
9、正确记录手术日数，连续填写14天
一项不
符合
要求扣
2分
医
嘱单20
现
场
检
查
1、临时和长期医嘱单执行时间录入格式规范，排
列顺序符合医疗文书书写逻辑。

签时间和全名。

2、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医
嘱、产后医嘱、转科医嘱，并划红线标识（由管床
医生完成，但是护士要提醒医生）。

3、各种皮试结果的划分。

一项不
符合要
求扣2
分
护
理记录50
现
场
检
查
1、眉栏填写正确、书写格式符合要求。

2、记录频次
① 危患者、特别护理患者应当至少每1小记
录一次；病危患者、一级护理患者可以根据病
情状况实时记录
②手术前一天、当天、术后第一天要有护理情
况记录
③根据医嘱进行观察记录
④根据专科特点和要求进行记录
⑤患者发生病情变化时，应当及时客观记录
3、医学术语准确，无错别字。

4、特护患者有护理计划，护理计划完整，具有可
操作性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时
间，有责任护士及护士长签名
5、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、
护理措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合
6、手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、
手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、
生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、
各种管道及引流情况
7、特殊用药时用有效观察记录、病情变化时，应
及时报告医生，有处理措施
8、护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病
历记录吻合
9、准确记录出入量。

根据医嘱记录出入量。

非危
一项不
符合要
求扣2
分
重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量的可直接将总量记在体温单上。

10、特级、一级护理记录单必须按格式要求书写其内容和记录方法。

11、病区交班报告：交班内容和顺序如：出院、转出、死亡、新入院、转入、危重手术、产妇、以及生活不能自理的患者。

同一栏内的内容按床号的先后顺序书写。

护士长应对病区每班交班报告进行审查符合质量后签名。

12、在院病历和出院病历的排序要正确。

13、所有记录完毕后必须签全名。

一项不符合要求扣2分。

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护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准


时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写质量评价标准

护理文件书写质量评价标准

1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
一级质控护理文件书写标准

一级质控护理文件书写标准

人民医院
科一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）
检查日期：年月日
检查人员：得分：
项
目
考核内容及标准
分值
评价方法
床号及扣分原因（存在问题）
床
床
床
床
床
体
温
单
40
分
楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.
3
一项不符合要求扣1分
每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因
2
一项不符合要求扣2分
5
一处不符合要求扣1分
病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）
7
一处不符合要求扣2分
生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。
5
一处不符合要求一处扣2分。
各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范
2
一处不符合要求一处扣1分。
病历书写后有护士签名。
10
缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分
页面清洁、字迹清晰。
2
一处不符合要求扣2分
医
嘱
单
20分
处理（长期、临时）医嘱及时、正确
10
一处不符合要求扣2分
及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。
4
一处不符合要求扣2分
执行医嘱及签名体现依法执业。
1
不符合要求扣1分。
护
理
记
录
40分
字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。
6
一处不符合要求扣2分
楣栏项目填写完整，无漏项、错误。
护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准

20分
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）