护理病历质量检查与评分标准

病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。

医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。

评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。

2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。

3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。

4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。

5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。

6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。

7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。

8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。

评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。

- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。

- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。

- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。

结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。

医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。

病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。

二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。

无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。

信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。

病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。

2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。

清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。

主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。

2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。

合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。

持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。

2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。

及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。

观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。

三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。

总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。

四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。

医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。

医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。

护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。

二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。

Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。

Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。

Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。

质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。

（二）轻度：缺告知人签名。

二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。

（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。

三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。

3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。

2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。

（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。

遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准优质护理服务质量内容及评分标准以下是对优质护理服务质量的评分标准，分值总计100分。

优质护理管理基本要求（15分）1.病房应保持安静、整洁、安全、有序，病房陪住率不得超过20%。

评分方式为查看病房陪住人情况和询问2个病人。

2.护士长应具备弹性排班和记录的能力，针对患者具体情况进行排班。

评分方式为查看及询问2名护士。

3.护士长应对危重或一级护理好友专科点评，突出专科特点。

评分方式为查看病历及询问2个病人。

整体护理落实情况（70分）4.病人一览卡、床头卡、腕带项目应齐全，内容正确，各信息一致。

评分方式为查看病历及询问2个病人，3处及以上不符分。

5.对患者风险及生活能力评估应落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估。

评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。

6.各类风险如：跌倒/压疮/过敏/隔离等评估结果应与病情相符，标识使用正确、清晰。

评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。

7.床单应平整、无血渍、渣屑，定期更换；床头柜及床下应整洁，床下物品摆放有序。

评分方式为现场查看，2处及以上不符记分。

8.病人生活护理应落实到位，皮肤、头发、口腔、会阴、手足应清洁，胡须、指/趾甲应短，无异味。

评分方式为查看及询问2个病人，2处及以上不符记分。

9.输液、输血应按规范执行，记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法应正确，贴膜清洁应无卷边。

评分方式为查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记分。

10.输液部位应无外渗，输液应畅通，依据治疗要求调节滴速。

评分方式为查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记分。

11.各类管路应畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋应定时更换并标注更换日期。

评分方式为查看及询问2个病人，管路没标识记分。

12.根据患者疾病特点提供相应的健康教育，使患者达到知、信、行。

医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。

因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。

1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。

2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。

3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。

科主任或质控小组根据以上标准再次考核。

不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。

3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。

4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。

4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。

篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。

卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。

制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制评分标准是为了评估医疗机构病历质量，提高医疗服务质量而制定的一套评分标准。

本标准旨在规范病历的书写和内容，确保病历的准确性、完整性和可读性，为医疗机构提供科学的评价依据。

二、病历质量评分指标1. 病历书写规范性1.1 病历基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息应准确无误地填写。

1.2 病程记录：病程记录应按照时间顺序进行，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

1.3 医嘱和医嘱执行记录：医嘱应明确、准确，医嘱执行记录应详细、真实。

1.4 护理记录：护理记录应详细、准确，包括患者的生命体征、护理措施和效果等。

1.5 手术记录：手术记录应包括手术前准备、手术过程、手术操作、手术后处理等内容。

1.6 出院记录：出院记录应包括患者的病情变化、治疗效果、医嘱等内容。

2. 病历内容完整性2.1 病历应包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，确保病历的完整性。

2.2 病历中的各项内容应有逻辑性，且能够反映患者的病情和治疗过程。

3. 病历数据准确性3.1 病历中的各项数据应准确无误，包括患者的个人信息、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结果等。

3.2 病历中的各项数据应与医学实际相符，避免错误的数据记录和填写。

4. 病历可读性4.1 病历应使用规范的医学术语和常用缩写，确保医务人员能够准确理解病历内容。

4.2 病历应使用清晰、工整的字迹书写，避免模糊、潦草的字迹造成误读。

5. 病历质量控制评分等级5.1 优秀：病历书写规范，内容完整、准确，数据无误，可读性强，符合医学实际要求。

5.2 良好：病历书写较规范，内容较完整、准确，数据基本无误，可读性较强，基本符合医学实际要求。

5.3 一般：病历书写不够规范，内容不完整、不准确，数据有误，可读性一般，不完全符合医学实际要求。

5.4 较差：病历书写不规范，内容不完整、不准确，数据明显有误，可读性较差，不符合医学实际要求。