心肌病的诊断与治疗进展-袁贤奇

扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。

其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。

我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。

近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。

因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。

本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。

一、病因与发病机制研究DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。

但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。

目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。

最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。

传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。

根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。

2021年心肌病的病理诊断进展（全文）心肌病（cardiomyopathy）是一大类累及心肌组织，临床以心脏结构异常、心力衰竭、心律失常和（或）猝死为特征的疾病，临床有极大的异质性及多样性，是儿童及成人心脏移植的常见病因。

心肌病的病理诊断的深入认识对其诊治及预后评估等方面意义重大。

美国心脏协会与欧洲心脏病学会的最新指南与共识均将心肌病定义为一组引起心肌结构及功能异常的异质性疾病。

我国1999年经全国心肌炎心肌病学术研讨会专家组讨论，基本采纳1995年世界卫生组织（WHO）/国际心脏病学会及联合会（ISFC）关于心肌病的定义及分型标准，将心肌病分成了扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特异性心肌病及未分类心肌病。

尽管在2013年，Arbustini等提出的MOGE（S）法对心肌病进行了新的分类，但该分类方法尚未在临床上广泛应用。

近年来有文献对心肌病的超微病理学进行阐述，超微病理学是病理学的重要分支学科，细胞超微结构的改变不仅表现了疾病的亚细胞表观学特点，也从病因学角度为进一步认识这类疾病提供了信息。

本文主要根据我国1999年的心肌病分类方式及之后我国和欧美的相关指南及专家意见阐述不同类型心肌病的病理诊断进展及其超微病理学最新的认识。

一、扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）DCM以进行性左心室或双心室扩张、收缩功能受损为特点，病因包括基因突变，病毒感染、心肌炎症及其它原因[1,2]，虽然我们倾向于用一元论解释DCM的病因，但有证据显示基因因素和环境因素可同时影响该疾病的发生，而且临床上能明确诊断病因的患者仍为少数[3，4]。

临床常表现为进行性心力衰竭，常伴心律失常及血栓性疾病，病程中随时可发生猝死。

由心脏重要表型相关基因突变引起的DCM或不明原因的DCM，称为特发性DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy，IDC）。

急性心肌梗死血小板活化及超微结构变化的研究黄征宇;关贤颂;邓平【摘要】Objective To investigate the degree of platelet activation and ultrastructural changes in patients with acute my -ocardial infarction. Methods 32 AMI patients from May 2010 to May 2011 in department of cardiology of our hospital were selected as observation group, 32 volunteers were selected as control group at the same time, flow cytometry and electron microscopy were used for platelet activation markers and ultrastructural detection. Results Before and after treatment in patients with acute myocardial infarction, the platelet activation were higher than normal, and after treatment, the CD62P, CD63, CD41, PAC-1 expression were significantly higher than that before treatment, and in the control group; underwent PCI after treatment 4 indicators were still higher than those of the control group; compared with the control group, the platelet volume increased for AMI patients and improved after 2 weeks treatment. Conclusion The platelet activation and ultrastructural findings in AMI patients have changed markedly, and they can be considered as the dynamic monitoring in -dicators as in AMI patients.%目的探讨急性心肌梗死患者血小板活化程度及超微结构的变化.方法选取2010年5月~2011年5月我院心血管内科住院的急性心肌梗死患者32例为观察组,同期健康体检者为对照组,采用流式细胞术以及电子显微镜进行血小板活化标志物以及超微结构检测.结果急性心肌梗死患者治疗前后血小板活化程度较正常人高,急性心肌梗死治疗前CD62P、CD63、CD41、PAC-1表达率较治疗后及对照组明显升高,行PCI治疗后4项指标仍高于对照组,与对照组比较,急性心肌梗死患者血小板体积增大,治疗2周后血小板体积增大情况有所改善.结论血小板活化及超微结构在急性心肌梗死患者中变化明显,可作为急性心肌梗死患者治疗及预后的动态监测指标.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2012(009)005【总页数】2页(P33-34)【关键词】急性心肌梗死;血小板活化;超微结构【作者】黄征宇;关贤颂;邓平【作者单位】长沙市中心医院心血管内科,湖南长沙,410005;长沙市中心医院心血管内科,湖南长沙,410005;长沙市中心医院心血管内科,湖南长沙,410005【正文语种】中文【中图分类】R542.22急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。

免疫荧光双标法免疫荧光双标记在⼼肌⽯蜡切⽚中的应⽤陈绪军肖明第吕志前卢成宝薛松袁忠祥徐根兴作者单位：200080 上海市第⼀⼈民医院⼼⾎管外科细胞性⼼肌塑型术（cellular cardiomyoplasty ）⽤于缺⾎性⼼肌病的治疗受到⼈们越来越多的关注[1]，在证实移植的⼈⼲细胞在缺⾎/ 损伤的环境中分化为⼈⼼肌细胞⽅⾯，免疫荧光技术的运⽤逐渐增多，但多⽤的是新鲜冰冻切⽚，在⽯蜡⼼肌切⽚中应⽤较少，⽽且多是单⼀抗原的荧光标记[2]。

有研究表明，酪胺信号放⼤（ tyramide signal amplifications, TSA）技术可以提⾼反应的灵敏性⼕役为此，我们以⼈⼼肌⽯蜡切⽚标本为例，运⽤TSA-免疫荧光法与常规间接免疫荧光法分别对⼈⼼肌连接蛋⽩（connexin-43 ，Cx-43）蛋⽩及肌凝蛋⽩（myosin ）进⾏标记，旨在为⼼肌⽯蜡切⽚建⽴⼀个免疫荧光双标记的⽅法。

⼀、材料与⽅法1. 主要试剂：兔抗⼈肌凝蛋⽩（myosin ）多克隆IgG 抗体购⾃美国Chemicon 公司，标记异硫氰酸酯荧光素（FITC）的驴抗兔多克隆IgG抗体与标记有辣根过氧化物酶（HRP的驴抗⼩⿏多克隆IgG抗体均购⾃美国Jackson Immunity公司,⼩⿏抗⼈Cx-43单克隆抗体、碘化丙啶（PI）与⽜⾎清⽩蛋⽩（BSA）购⾃美国Sigma公司，酪胺（tyramide）-coumrian 结合物试剂盒购⾃美国PerkinElmer 公司。

2．标本的取材、固定、切⽚及抗原修复: ⼈⼼肌取⾃⼀例6岁先天性⼼脏病⼩孩右房⽿，中性福尔马林固定，4° C过夜固定，梯度酒精脱⽔，⽯蜡包埋，5⼙m⽯蜡切⽚。

⽯蜡切⽚常规脱蜡、梯度酒精浸泡后⾏抗原修复：浸⼊0.01 mol/L 的柠檬酸缓冲液（pH 6.0）中，95C，浸泡30 min, 室温冷却10 min。

3. Cx-43的免疫荧光标记：采⽤TSA-免疫荧光法⼕4：,按试剂盒说明书进⾏。

自身免疫性心肌炎的治疗进展心肌炎是引起儿童及青少年猝死最常见的病因之一，自身免疫反应在其发生发展中起重要作用。

组织病理学证实心肌炎是由T细胞介导的免疫反应，主要表现为严重的心肌损害和炎细胞浸润。

研究者从不同的角度发掘治疗自身免疫性心肌炎的方法，包括免疫调节，干扰传导通路、细胞因子等，该文就自身免疫性心肌炎治疗进展进行综述。

标签：心肌炎；治疗；研究进展心肌炎（myocarditis）是心肌细胞及其间质的炎症反应，有报道显示20%以上的青少年猝死是由其引起的[1]。

心肌炎的诱发因素主要有感染、自身免疫、中毒，以及药物所致的过敏和血管炎症，其中病毒感染引起的病毒性心肌炎最为常见[2]。

国际上至今仍缺乏特异性的治疗方法。

该研究在分析国内外相关文献的基础上，对目前心肌炎的治疗方法作以综述。

1 心肌炎概述心肌炎起病急骤，轻者无临床症状或有轻微的心脏症状，重症者可致心律失常、晕厥、到心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，诊断并治疗及时者可痊愈；迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）。

自身免疫性心肌炎（autoimmune myocarditis），是机体由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体，而后自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，通过血液循环，穿过毛细血管及血管周围间质进入心肌，引起心肌细胞溶解、坏死、水肿及单核细胞浸润等一系列炎症反应，同时诱发机体的体液及细胞免疫反应[3]。

心肌炎的组织病理学表现多样，急性期主要表现为由于炎症和水肿引起的室间隔增厚，而左心室容积不变；晚期则发展成扩张型心肌病，主要表现是慢性炎细胞浸润、左心室扩张、室间隔变薄，伴随射血分数的减少，有些病例可检出病毒[4-5]。

按照炎细胞浸润类型分为：淋巴细胞型、中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、巨细胞型等[2]。

细胞因子在病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）的发展过程中起着重要的作用：VMC急性期表现为局部炎细胞浸润和心肌坏死[6]，IL-1β、TNF-α和IFN-γ高表达，亚急性期还可见到IL2表达量持续增高[7]。

曲美他嗪对扩张型心肌病心率震荡的影响马超1袁文金2钟叙春31.江西省赣州市人民医院药剂科,江西赣州341100;2.江西省赣州市人民医院心内一科,江西赣州341100;3.江西省赣州市人民医院中医科,江西赣州341100[摘要]目的探讨扩张型心肌病采用曲美他嗪治疗对患者的心率震荡是否产生影响。

方法选择2018年3月~2019年4月在本院进行扩张型心肌病治疗的患者60例,随机分成对照组30例和观察组30例,对照组采用常规强心药、利尿药和扩血管药物治疗模式,观察组在常规治疗基础上采用曲美他嗪药物治疗模式,两组患者在服药治疗前和治疗后3个月进行检测,对震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)进行比较,对心功能指标左室射血分数(LVEF),左室收缩末径(LVDs)进行比较。

结果观察组患者治疗后TO为(1.034±0.001)%,TS为(6.571±0.164)mm/RR,TO和TS较治疗前均有所改善,对照组仅治疗后TO为(1.053±0.003)%,较治疗前有所改善。

两组组间比较,观察组患者TO优于对照组。

治疗后观察组与对照组LVEF分别为(52.431±7.823)%,(45.214±6.821)%;均较治疗前有所提高,其中观察组患者较对照组改善更明显,观察组与对照组LVDs分别为(45.603±8.154)mm,(50.204±9.313)mm;均较治疗前有所降低,其中观察组患者较对照组减少更明显。

结论扩张型心肌病患者采用曲美他嗪治疗方式,患者的心率震荡不断提升,心功能有所提高,值得在临床治疗进行推广。

[关键词]扩张型心肌病;曲美他嗪;心率震荡;心功能;随机对照研究[中图分类号]R541.6[文献标识码]B[文章编号]1673-9701(2019)31-0089-04Effect of trimetazidine on heart rate turbulence of patients with dilated cardiomyopathyMA Chao1YUAN Wenjin2ZHONG Xuchun31.Department of Pharmacy,Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou341100,China;2.First Depart⁃ment of Cardiology,Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou341100,China;3.Department of Tradi⁃tional Chinese Medicine,Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou341100,China[Abstract]Objective To investigate whether trimetazidine has an effect on the heart rate turbulence of patients with dilated cardiomyopathy.Methods Sixty patients with dilated cardiomyopathy treated in our hospital from March2018to April2019were randomly divided into the control group(n=30)and the observation group(n=30).The control group was treated with conventional cardiotonic drugs,diuretics and vasodilators and the observation group was treated with trimetazidine on the basis of conventional treatment.The two groups of patients were tested before the medication treat⁃ment and3months after the treatment.The initial turbulence(TO)and the turbulence slope(TS)were compared as well as the left ventricular ejection fraction(LVEF)and left ventricular end systolic diameter(LVDs).Results In the obser⁃vation group,TO was(1.034±0.001)%and TS was(6.571±0.164)mm/RR after the treatment,and both T0and TS were improved compared with those before the treatment.In the control group,TO was(1.053±0.003)%after the treatment, which was better than that before the treatment.Between-group comparison showed that the T0in the observation group was superior to that in the control group.After the treatment,the LVEF in the observation group and the control group were(52.431±7.823)%and(45.214±6.821)%,respectively,both of which were improved compared with those before the treatment,and the improvement in the observation group was more obvious than that in the control group.After the treatment,the LVDs in the observation group and the control group were(45.603±8.154)mm and(50.204±9.313)mm, respectively,both of which were decreased compared to those before the treatment,and the decrease in the observation group was more obvious than that in the control group.Conclusion In the treatment of dilated cardiomyopathy with trimetazidine,the heart rate turbulence of patients continues to improve and the cardiac function enhances,thereby worthy of promotion in clinical treatment.[Key words]Dilated cardiomyopathy;Trimetazidine;Heart rate turbulence;Cardiac function;Randomized controlled study[基金项目]江西省卫健委计划项目(20197385)扩张型心肌病的特征是左室或右室或双侧心室都产生了扩大现象,同时伴有心室收缩功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭。

⼼肌病诊断标准传原因造成的复合型⼼肌病，以左室、右室或双⼼腔扩⼤和收缩功能障碍等为特征，通常经⼆维超声⼼动图诊断。

DCM 导致左室收缩功能降低、进⾏性⼼⼒衰竭、室性和室上性⼼律失常、传导系统异常、⾎栓栓塞和猝死。

DCM是⼼肌疾病的常见类型，是⼼⼒衰竭的第三位原因。

分类：1特发性DCM.50% 2家族遗传性DCM 3 继发性DCM，继发于缺⾎性⼼肌病，感染免疫性，如病毒性⼼肌炎，中毒性，围产期诊断标准：1）临床常⽤左⼼室舒张期末内径（LVEDd）>5.0cm(⼥性)和>5.5(男性)2) LVEF<45%和左⼼室缩短速率（FS）<25%3) 更科学的是LVEDd>2.7cm/m2。

临床上主要以超声⼼动图作为诊断依据，X线胸⽚、⼼脏同位素、⼼脏计算机断层扫描有助于诊断，磁共振检查对于⼀些⼼脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。

在进⾏DCM诊断时需要排除引起⼼肌损害的其他疾病，如⾼⾎压、冠⼼病、⼼脏瓣膜病、先天性⼼脏病、酒精性⼼肌病、⼼动过速性⼼肌病、⼼包疾病、系统性疾病、肺⼼病和神经肌⾁性疾病等。

感染/免疫性DCM：由多种病原体感染，如病毒、细菌、⽴克次体、真菌、寄⽣⾍等引起⼼肌炎⽽转变为DCM已有了充分的依据：有成功的动物模型、患者⼼肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA 的持续表达、随访到⼼肌炎⾃然进展到⼼肌病阶段等。

诊断依据：1 符合DCM的诊断标准；"有⼼肌炎病史或⼼肌活检证实存在炎症浸润、检测到病毒RNA 的持续表达、⾎清免疫标志物抗⼼肌抗体等。

酒精性⼼肌病诊断标准：1符合DCM的诊断标准；2长期过量饮酒（WHO标准：⼥性>40g/d，男性.>80g/d 2，饮酒5年以上）；3 既往⽆其他⼼脏病病史；4 早期发现戒酒6个⽉后DCM临床状态得到缓解。

饮酒是导致⼼功能损害的独⽴原因，建议戒酒6个⽉后再作临床状态评价。

1符合扩张型⼼肌病的诊断标准；2妊娠最后1个⽉或产后5个⽉内发病。

新乡医学院教案首页扩张型心肌病DIALAED CARDIOMYOPATHY第一临床学院内科学教研室袁宇副教授一、概念扩张型心肌病(DCM)：是以心肌收缩期泵功能障碍引起充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型。

二、病因1.与病毒感染有关：病毒性心肌炎是最主要最可能的病因，由于病感染肌,加上体液免疫和细胞免疫的存在,使病毒性心肌炎发展为扩张型心肌病。

2.与自身免疫反应有关：协和医院廖玉华、汪朝晖带领的课题组经过系列攻关研究发现，由于心肌肌球蛋白和某些攻击心脏的病毒蛋白具有类似片段，在人患病毒性心肌炎、病毒性肝炎等疾病时，肌球蛋白有可能引导人体自身免疫成“敌我不分”，使人体产生的抗病毒抗体既对病毒，又对人体正常心肌组织进行攻击，从而发生自身免疫性心肌损害3.与冠状动脉微循环栓塞引起的心肌缺血有关4.与家族和遗传因素有关5.与酒精中毒原虫感染有关6.某些代谢过程的障碍三、病理肉眼观：心腔变大，室壁变薄，可见纤维化斑痕，冠状动脉和瓣膜常无异常，经常有附壁血栓形成。

镜下观:心肌细胞的变性坏死特别是纤维化等不同程度的病变混合出现为主.四、临床表现扩张型心肌病是心肌病中最常见的一型，起病缓慢，临床上大约16%的病人有心脏扩大或肥大，但没有症状，约10%～20%的病人有胸痛，胸痛多不典型。

心律失常可能是早期的临床表现，约20%的病人有心房纤颤，严重的心律失常可导致病人猝死。

扩张型心肌病在早期常无症状，病人常常是在常规临床检查时发现心脏异常，早期病人常误诊、漏诊，只有少数病人得到正常的诊断。

由于老年人窦房结功能低下，即使心衰，心率也不一定快；由于老年人耐受性好，敏感性低，主诉很少，值得注意。

临床表现扩张型心肌的特征主要以心腔扩张为主.心脏扩大充血性心力衰竭及心律失常.各瓣膜的情况运动正常.有时会合并相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全.五、实验室检查1．超声心动图特点：“一大”.心室腔明显扩大“二小.”二尖瓣开放幅度小.二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小.“三薄”.室间隔及左室后壁多变薄"四弱."室间隔与左室后壁运动减弱)的特点.本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。