营养调查表

尊敬的参与者：您好！为了解我国居民对营养早餐的认知、态度及实际饮食习惯，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 白领C. 农民D. 自由职业者E. 其他4. 您的居住地：A. 城市B. 农村地区二、营养早餐认知5. 您是否了解营养早餐的概念？A. 非常了解B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您认为营养早餐对健康的重要性如何？A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不太重要E. 完全不重要7. 您是否关注过营养早餐的营养成分？A. 非常关注B. 关注一些C. 不太关注D. 完全不关注三、营养早餐态度8. 您认为以下哪些因素对营养早餐的搭配有较大影响？A. 财力B. 时间C. 知识D. 口味E. 其他（请说明）9. 您对以下营养早餐搭配的态度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为以下哪些因素会影响您选择营养早餐？A. 价格B. 健康因素C. 口味D. 便捷性E. 其他（请说明）四、营养早餐实际饮食习惯11. 您每天是否都会吃早餐？A. 是的，每天都吃B. 经常吃C. 偶尔吃D. 很少吃E. 从不吃12. 您的早餐一般是自己做还是在外面买？A. 自己做B. 外面买C. 两者都有13. 您早餐的食物种类主要包括以下哪些？A. 米饭、馒头等谷物类B. 蛋类、奶类C. 蔬菜、水果D. 肉类、豆制品E. 其他（请说明）14. 您早餐的饮食习惯如何？A. 营养搭配均衡B. 部分营养搭配C. 营养搭配不合理D. 不注重营养搭配15. 您认为以下哪些因素影响了您早餐的营养摄入？A. 食材选择B. 做法方法C. 早餐时间D. 其他（请说明）感谢您的参与！我们期待您的宝贵意见，以期为我国居民提供更加科学、合理的营养早餐指导。

(完整版)运动员营养膳食调查问卷运动员营养膳食调查问卷 (完整版)尊敬的运动员：为了更好地了解您的营养需求并为您量身定制合适的饮食计划，我们诚邀您填写以下运动员营养膳食调查问卷。

您的回答将对我们提供宝贵的参考和信息，帮助我们为您提供最适合的营养指导。

请您如实并详细地回答每一个问题。

谢谢您的合作！基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 联系方式：4. 运动项目：5. 比赛级别：6. 运动员经验（年数）：身体状况7. 您的身高是多少（单位：厘米）？8. 您的体重是多少（单位：千克）？9. 您的BMI指数是多少（若不清楚，请忽略此问题）？训练信息10. 您每周的训练次数是多少？11. 每次训练的时长是多久？12. 您每周参与比赛的次数是多少？饮食惯13. 您每天摄入蔬菜和水果的数量是多少（单位：克）？14. 您每天摄入谷类和主食的数量是多少（单位：克）？15. 您每天摄入蛋白质的数量是多少（单位：克）？16. 您每天摄入脂肪的数量是多少（单位：克）？17. 您每天摄入饮料（包括水）的数量是多少（单位：毫升）？18. 您每天的饮食种类有哪些（如荤素搭配、素食、禁忌食物等）？19. 您平时有采用补充剂或能量棒等运动营养品吗？饮水情况20. 您每天的饮水量是多少（单位：升）？21. 您在训练前后及比赛期间是否有特殊的饮水安排？其他补充信息22. 是否有特殊的饮食惯或限制？23. 是否有任何食物或饮料过敏史？请确保回答中不包含机密信息，并尽量详细和准确地提供所需信息。

感谢您的配合！。

大学生饮食行为状况问卷调查年级性别号码〔以上个人信息仅作为问卷真实性的保证〕请根据自身在过去 30 天中的饮食习惯选择最符合您的饮食选项〔单项选择〕1. 你的睡眠习惯是〔〕A. 早睡早起B.晚睡晚起C.早睡晚起D.晚睡早起E.不规律2.你一日三餐的就餐时间〔〕A. 按时就餐B.不饿不吃C. 视空闲时间而定3.如果你没有按时就餐，一般受以下哪种情况所致〔〕A. 沉浸于网络娱乐中B. 忙于学习或者工作C.睡懒觉D.进行体育运动E.没有食欲4.你吃早餐的时间一般是〔〕点之前点之前点 -10 点 D. 不规律 E.不吃早餐，直接吃午餐5.如果你不吃早餐，一般是以下哪种情况所致〔〕A. 起床时间太晚B. 没有吃早餐的习惯C.没有时间吃D.没有食欲6.你对早餐的要求〔〕A. 能填饱肚子就行B. 会注重膳食搭配C.有什么吃什么7.你吃宵夜的时间〔〕A.睡前三小时B.睡前两小时C.吃完就睡D.没有吃宵夜的习惯8.你吃宵夜的频率〔〕A.每天都要吃B.一周至少三次C.一周至少两次D.很少，几乎不吃9.你吃新鲜蔬果的频率〔〕A. 每天要吃B. 一周至少三次C. 视情况而定，有就吃D.几乎不吃10.你认为新鲜蔬果对健康的重要性〔〕A. 很重要B. 一般影响C. 可有可无D. 完全没影响11.如果要选购新鲜蔬果，以下哪项是你的首要考虑因素〔〕A. 价格B. 时令C.个人喜好D. 营养价值12.你吃零食的频率〔〕A. 每天B. 一周至少四次C. 很少主动买来吃D.没有吃零食的习惯13.如果你进行零食的选购，最倾向于以下哪种〔〕A. 薯片等油炸膨化食品B. 糖果、巧克力等甜食C.坚果类D. 饼干、糕点类E. 碳酸饮料1 / 214. 你是否会将零食当做正餐〔〕A. 经常会B.偶尔没时间或者没食欲的时候会C.从来不会15. 你吃方便面的频率为〔〕A. 每天B.一周至少四次C.偶尔一个月几次D.从来不吃方便面16. 你是否会将方便面当做正餐〔〕A. 经常会B.不会，一般当成零食17. 把泡面当成正餐的情况一般是〔〕A. 单纯想吃B.没时间吃饭C.有这个习惯18. 如果让你选择，你更愿意选择以下哪种作为正餐〔〕A. 饭堂饭菜B.中式快餐C.洋式快餐 D.泡面E.其他小吃〔感谢您的认真作答〕2 / 2。

大学生膳食营养与健康调查问卷欢迎参加本次答题1、您的体征指数（M）是多少：M=体重（公斤）/身高2（米）= 【填空题】________________________2、您是否吃早餐？【单选题】○ 天天吃○ 有时吃○ 很少吃○ 从来不吃3、您早餐通常吃什么？【单选题】○ 粥、面条、包子、奶、鸡蛋○ 饼干、面包、乳饮料○ 方便面、速食品○ 油炸类4、您吃午、晚餐的方式主要是？【单选题】○ 回家吃○ 学校食堂或餐馆点菜○ 快餐○ 只吃蔬菜、水果5、您有吃夜宵的习惯吗？【单选题】○ 基本不吃○ 很少吃○ 有时吃○ 天天吃6、您喜欢吃哪些零食？【单选题】○ 坚果类○ 饼干、点心类○ 肉干、鱼干○ 果脯类、膨化食品等○ 其他7、您的饮食口味倾向于？【单选题】○ 清淡○ 偏甜○ 偏咸○ 偏油腻8、您每天睡眠时间为? 【单选题】○ 6-8 小时○ 8 小时以上○ 4-6 小时○ 4 小时以下9、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干等）的情况？【单选题】○ 天天吃○ 每周三次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃10、您奶类及奶制品（纯奶、酸奶、含乳饮料、）的摄入情况是？【单选题】○ 天天吃○ 每周3 次以上○ 每周两次以下○ 基本不喝11、您经常吃鸡蛋吗？【单选题】○ 天天吃○ 每周3次以上○ 每周两次以下○ 基本不吃12、您是素食主义者吗? 【单选题】○ 不是,每天都吃些瘦肉和鱼类○ 不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入○ 不是,喜欢吃肉,尤其肥肉○ 是,完全素食13、您每天吃水果的时间？【单选题】○ 两餐之间○ 餐后即吃○ 餐前吃○ 很少吃或不吃14、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少? 【单选题】○ 300 克以上○ 200-300 克○ 100-200 克○ 100 克以下15、您每天的喝水量大约是多少? 【单选题】○ 1000-1500 毫升○ 500-1000 毫升○ 1500 毫升以上○ 500 毫升以下16、您的长期饮用水是哪一种？【单选题】○ 矿泉水○ 自来水（白开水）○ 茶水○ 纯净水17、您饮用水的习惯是？【单选题】○ 在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○ 没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水○ 饮水没有规律○ 只有感到口渴的时候，才饮水18、您平均每周参加体育活动的时间？【单选题】○ 天天参加○ 每周3次以上○ 每周3次以下○ 基本没有体育活动19、你在饮食上有没有什么偏好？【填空题】________________________20、你对改善学生健康状况有什么建议？【填空题】________________________。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我校学生营养餐的现状及需求，提高学生膳食质量，我校特开展此次营养餐调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，感谢您的支持与配合。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您所在的年级：A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级3. 您所在班级：_______________4. 您的家庭住址：_______________二、营养餐满意度1. 您对学校提供的营养餐整体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般E. 非常不满意2. 您认为营养餐的种类是否丰富？A. 非常丰富B. 较为丰富C. 一般D. 较为单一E. 非常单一3. 您对营养餐的口味满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意4. 您认为营养餐的分量是否充足？A. 非常充足B. 较为充足C. 一般D. 较为不足E. 非常不足5. 您对营养餐的卫生状况满意度如何？A. 非常满意B. 满意D. 不满意E. 非常不满意三、营养餐改进建议1. 您希望增加哪些营养餐种类？_______________2. 您希望改进营养餐的口味？_______________3. 您认为营养餐的分量是否需要调整？如有需要，请说明理由。

_______________4. 您对营养餐的包装、分发等方面有何建议？_______________5. 您认为营养餐的定价是否合理？A. 非常合理B. 较为合理C. 一般D. 较不合理E. 非常不合理感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议将对我们改进营养餐工作起到重要作用。

祝您生活愉快！此致敬礼！【学校名称】【调查时间】年月日。

大学生膳食营养调查问卷亲爱的同学您好，“国家十四五规划”中倡导提高高国民健康素养，其中大学生是重要的宣教人群，为更好的了解您营养理念和生活方式，减少不健康膳食可能对您身体带来的伤害，树立健康的营养观，养成健康的生活方式。

请您就如下问卷内容进行真实选择，我们会对您的个人问卷保密，不透露个人姓名等隐私，谢谢您的配合。

你的年龄是？[填空题] *_________________________________你的身高是？（厘米） [填空题] *_________________________________你的体重是？（kg) [填空题] *_________________________________一、基本情况调查1.你的性别是： [单选题] *○男○女2.你的专业是： [单选题] *○医学类○非医学类3.你的年级是： [单选题] *○大一○大二○大三○大四○大五○研究生及以上4.你的民族是： [单选题] *○汉族○其他二、营养知识调查1.你是否学习过与营养有关的课程，学校学习或自学？ [单选题] *○是○否2.在与你共同生活的家人中，是否有人懂得或关注营养相关知识？ [单选题] *○是○否3.你是否知道或了解《中国居民膳食指南2022》的具体内容？ [单选题] *○是○否4.你所在的学校对大学生饮食健康教育的重视程度如何？ [单选题] *○很重视，经常开设有关课程和讲座○一般，较少开设相关课程和讲座，但有相关宣传，如食堂○没有开设相关课程和讲座，但有相关宣传○不重视，没有涉及这方面的任何措施5.你平时会关注有关饮食健康方面的文章和信息吗？ [单选题] *○会持续关注○看到了关于饮食健康方面的文章和信息，会短暂关注○一般不会，除非自己的身体健康出现问题○没什么兴趣6.你主要通过哪种途径获得饮食健康知识？ [多选题] *□报刊杂志□网络□父母及朋友□学校教育□不会关注7.中国居民平衡膳食宝塔有几层？ [单选题] *○4层○5层○6层○7层○不知道8.一日三餐中，早、中、晚餐的热量比例最为合理的供应要求为: [单选题] *○20%、30%、50%○30%、40%、30%○30%、30%、40%○20%、50%、30%9.你认为正常人每天摄入多少食盐为宜？ [单选题] *○5克○6克○6-10克○10克以上10.晚上看不见东西(夜盲症)是缺乏哪种维生素？ [单选题] *○维生素A○维生素B○维生素C○维生素D11.食盐食用过多易导致哪种疾病发生？ [单选题] *○高脂血症○高血压病○糖尿病○脑出血12.能提供给人体优质蛋白质的食物是: [单选题] *○蔬菜○粮谷○奶、蛋、瘦肉类○水果13.你认为有哪些原因容易导致大学生产生不良的饮食习惯？ [多选题] *□为了节省时间□为了减肥□为了省钱□不良的生活习惯□缺少家人的督促□对饮食健康不重视□频繁的社交活动□其他14.你对饮食的态度是？ [单选题] *○能吃饱就行，不在乎饭菜的质量○讲究营养，科学搭配○好吃就行○看心情吧，心情好就多吃点15.你有因饮食状况而产生过什么问题吗？ [多选题] *□皮肤冒痘或暗黄□体型肥胖或消瘦□肠胃疾病□体质变差□记忆力下降□没有问题16.你认为自己的饮食营养与健康现状？ [单选题] *○很健康，继续保持○不太满意，努力改正○不满意，懒于改正○没关心过，无所谓17.你最希望了解哪些方面的营养学知识？ [多选题] *□如何合理膳食□食品卫生和安全知识□营养不良的预防□日常食谱□食物正确烹调方法□其他18.你在选购食品时是否会看标签上的内容？ [单选题] *○常看(十次中有六以上)○有时看(十次中有三至五次)○偶尔看(十次中有一至二次)○从来不看三、饮食行为调查1.你每月用于饮食(包括正餐、零食、宵夜、饮料等)的消费约？ [单选题] *○500元以下○500-1000元○1000-2000元○2000元以上2.你吃饭的速度如何？ [单选题] *○非常快○偏快○一般速度○偏慢3.你的饮食口味倾向于？ [单选题] *○清淡○偏甜○偏咸○偏辣○偏油腻4.你有哪些饮食习惯？ [多选题] *□看视频(电视、手机、电脑等)佐餐□偏食□零食当正餐□经常点外卖□经常吃路边摊□饮料当水□很少喝牛奶□不吃早餐□丰盛晚餐□大多吃得过咸或过油5.你选择食物时，首要考虑的是？ [单选题] *○营养丰富○干净卫生○口味合适○方便快捷○价格便宜○其他6.你的一日三餐时间是否规律: [单选题] *○三餐规律○经常不吃早餐或晚餐○偶尔不吃早餐或晚餐○三餐不规律7.你是否吃早餐？ [单选题] *○天天吃○有时吃○很少吃○从来不吃8.你的早餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他9.你的早餐通常吃什么？ [单选题] *○粥、面饼、包子、奶、鸡蛋○饼干、面包、乳饮料○方便面、速食品○油条油炸类10.你的午餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他11.你的午餐一般如何搭配 [单选题] *○肉多菜少○菜多肉少○都是荤菜○都是素菜○没有规律12.你的晚餐通常在哪里吃？ [单选题] *○家里○学校食堂○快餐店或路边小吃○外卖○其他13.你的晚餐一般如何搭配 [单选题] *○肉多菜少○菜多肉少○都是荤菜○都是素菜○没有规律14.你用餐一般会吃到几分饱？ [单选题] *○3分饱○5分饱○7分饱○10分饱15.你有吃夜宵的习惯吗？ [单选题] *○每天吃○经常吃○偶尔吃○基本不吃16.你有吃零食的习惯吗，零食的食用频率如何？ [单选题] *○每天都吃甚至代替主食○每天都吃但不多吃○时常吃而且会吃很多○偶尔会吃但不多吃○从来不吃17.你最喜欢吃哪些零食？ [多选题] *□坚果类□饼干、点心类□肉干、鱼干□果脯类、膨化食品等□从来不吃18.你常喝饮料吗，你常喝的饮料是？ [多选题] *□从不喝饮料□果汁□无碳酸含糖饮料□碳酸饮料□咖啡□茶饮料□奶茶类□乳酸菌饮料19.你的主食结构是？ [单选题] *○只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类○大米白面为主，少量粗粮薯类○大米白面、粗粮、薯类三者基本等量○粗粮、薯类为主，少量大米白面20.你平均每天主食能吃多少(一个馒头/一碗米饭约合二两)？ [单选题] *○8-10两○5-8两○2-4两○2两以下21.你吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等)的次数？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃22.你吃豆制品(豆浆、豆腐、豆干等)的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃23.你每天豆制品的平均摄入量是？ [单选题] *○每天保证30-50克○每天10-20克○每天10克以下○基本不吃24.你奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入情况是？[单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃25.你每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是？[单选题] *○每天保证300克○每天100-200克○每天100克以下○基本不吃26.你吃鸡蛋的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃27.你经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)吗？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃28.你是素食主义者吗？ [单选题] *○不是，每天都吃些瘦肉和鱼类○不是，但每天都有相应的蛋奶的摄入○不是，喜欢吃肉，尤其肥肉○是，完全素食29.你吃动物内脏(肝、肾、胃、肠)的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃30.你吃鱼、虾、蟹等水产品的情况？ [单选题] *○天天吃○每周三次以上○每周两次以下○基本不吃31.你每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○300克以上○200-300克○100-200克○100克以下32.你每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○200克以上○100-200克○100克以下○很少吃或不吃33.你每天吃水果的时间？ [单选题] *○餐前吃○两餐之间○餐后即吃○很少吃或不吃34.你每天的喝水量大约是多少？(一次性纸杯约180-250ml) [单选题] *○500ml以下○1000-1500ml○500-1000ml○1500ml以上35.你饮用水的习惯是？ [单选题] *○在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水○没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水○饮水没有规律○只有感到口渴的时候，才饮水36.你有喝汤或粥的习惯吗？ [单选题] *○餐餐都喝○每天一次○每周三次以上○每周两次以下○不喝37.你通常喝汤或粥的时间？ [单选题] *○饭前喝○边吃饭边喝○饭后喝○很少喝或不喝38.你家做菜常用的烹饪方式是？ [单选题] *○凉拌、清蒸○快炒○煮、炖、焖○油炸39.你有食用腌制或油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○没有，从不吃腌制或油炸食品○偶尔吃腌制或油炸食品○经常吃腌制或油炸食品○几乎天天吃40.《中国居民膳食指南2022》八条膳食准则，你能做到了几点？ [多选题] *□食物多样，合理搭配□吃动平衡，健康体重□多吃蔬果、奶类、全谷、大豆□适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉□少盐少油，控糖限酒□规律进餐，足量饮水□会烹会选，会看标签□公筷分餐，杜绝浪费。

以下是简单考虑而写出来的，供参考。

（一）膳食调查
两组调查对象膳食营养素摄入量调查表（24小时膳食回顾询问法）
膳食结构的调查
1．您在食物营养方面的相关知识了解是：（请选择最佳的答案并在□内打√）
2．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
3．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
4．您在近一个月期间，以下食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
5．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
6．您在近一个月期间，以下炒菜类（含牛、羊肉）食用频度如何？请选择最佳答案在□内打√
7．您在近一个月期间，主要的食物及其就餐频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
8．您在近一个月期间，以下凉菜类的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
9．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√标记）
10．您在近一个月期间，以下瓶装饮料类的饮用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
11．您在近一个月期间，以下烟类和酒类的消费频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
12．您在近一个月期间，以下水果类的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）。

一、基本调查编号：姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点休息点起床，午休：是、否，分钟。

血压高压dSBP低压dDBP腰围：（cm）胸围：（cm）头围：（cm）维生素矿物质缺乏普查表（简易版）：二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克C.400克 D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品：5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品：6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：较喜欢的水产品：7、经常食用的豆制品是：8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉E.其它：9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，,约（）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油C.花生色拉油 D.大豆色拉油E.调和油F.葵花子油G.其它：13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.家中简单吃C.家中吃得较丰盛早餐如何搭配：A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜 E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。

合理营养膳食调查问卷姓名：分数:1、你认为每日新鲜蔬菜的合理食用量是多少?A、100克以下B、200-300克C、300-500克D、500克2、你觉得每天吃水果的合理重量是多少?A、很少B、100-200克C、200-400克D、400克以上3、我们经常说的“早上要吃好，中午要吃饱，晚上要吃少”对吗A、对B、不对4、成年男性一天饮酒的酒精量不超过25克，对吗？A、对B、不对5、你觉得（）饮食有利于人体健康。

A、完全素食B、食物多样，以肉食和鱼类为主C、食物要多样，以谷类为主，粗细搭配D、每天多吃蔬菜水果和薯类、吃奶类和大豆或其制品E、常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。

6、你有注意你每日食盐的食入量吗，合理的是多少A、没有，随口味添加B、有，3克以下C、有,3-6克D、10克以上7、你有注意每日烹调油的食入用量吗？A、没有，随口味添加B、有，25克以下C、有,25-30克D、30克以上8、你知道合理膳食中每日谷类薯类食入量应A、 100克以下B、100-250克C、250-400克D、400克以上9、你知道合理膳食中每曰奶类食入量应多少？A、100克以下B、100-250克 C.250-300克 D、300克以上10、你知道合理膳食中每日豆类食入量多少？A、20克以下B、20-30克C、30-50克D、50克以上11、你知道合理膳食中每日鱼肉禽蛋类食入量应多少？A、100克以下B、100-250克C、250-300克D、300克以上12、你认为每天合理喝水量是多少？A、600毫升以下B、600-1000毫升C、1001300毫升D、2000以上13、薯类营养丰富，含有大量的食物纤维，多吃薯类有预防便秘和肠癌等作用A、对B、不对14、奶类营养成分齐全，是膳食中钙的最佳来源。

A、对B、不对15、大豆是优质蛋白质的重要来源，且具有多种健康功效。

A、对B、不对16、鱼的营养价值比猪肉、鸡肉等动物肉类都高，易为人体消化吸收，对冠心病和脑溢血病的预防有很好的作用。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的营养状况、饮食习惯以及健康需求，我们特开展此次营养调查。

您的宝贵意见将有助于我们提供更精准的健康服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 55岁以上3. 您的职业：□ 学生□ 公司职员□ 个体经营□ 公务员□ 其他二、饮食习惯4. 您每天三餐的饮食习惯：□ 正常饮食□ 节食□ 偏食□ 不规律饮食5. 您的早餐通常包含以下哪些食物？（可多选）□ 米饭/面食□ 蛋类□ 乳制品□ 蔬菜□ 水果□ 其他6. 您的午餐和晚餐通常包含以下哪些食物？（可多选）□ 米饭/面食□ 蛋类□ 乳制品□ 肉类□ 蔬菜□ 水果□ 其他7. 您在饮食中是否关注以下营养素摄入？（可多选）□ 蛋白质□ 碳水化合物□ 脂肪□ 维生素□ 矿物质□ 其他8. 您是否经常食用以下食物？（可多选）□ 新鲜蔬菜□ 新鲜水果□ 全谷物□ 坚果□ 海产品□ 豆制品□ 其他三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 高血脂□ 肥胖□ 心脏病□ 肾脏病□ 其他10. 您是否经常感到以下不适？（可多选）□ 乏力□ 头晕□ 眼睛干涩□ 腹泻□ 便秘□ 其他11. 您是否尝试过以下营养补充剂？（可多选）□ 蛋白粉□ 维生素□ 矿物质□ 褪黑素□ 其他四、其他12. 您对以下营养知识了解多少？（可多选）□ 营养素种类□ 膳食宝塔□ 食品安全□ 肥胖与疾病□ 营养不良□ 其他13. 您认为以下哪些因素对健康影响最大？（可多选）□ 饮食□ 运动□ 睡眠□ 心理□ 其他14. 您希望我们从哪些方面为您提供营养指导？（可多选）。

月度幼儿营养与饮食情况调查背景为了确保幼儿的健康成长，我们希望了解幼儿园内幼儿的营养与饮食情况。

通过这份调查，我们将收集相关数据并分析幼儿的饮食惯，以便制定合适的营养方案和改善措施。

调查内容1. 请回答以下问题：- 您的孩子每天摄入的主食种类有哪些？- 您的孩子每天摄入的蔬菜种类有哪些？- 您的孩子每天摄入的水果种类有哪些？- 您的孩子每天摄入的乳制品种类有哪些？- 您的孩子每天摄入的肉类和蛋类种类有哪些？- 您的孩子每天摄入的零食种类有哪些？2. 请评估您的孩子以下方面的饮食情况（从1到5分，1表示非常差，5表示非常好）：- 摄入主食的均衡程度- 摄入蔬菜的多样性- 摄入水果的多样性- 摄入乳制品的多样性- 摄入肉类和蛋类的多样性- 摄入零食的种类和数量3. 请提供您对幼儿园提供的饮食服务的意见和建议。

数据分析与改进措施根据收集到的数据，我们将进行以下分析和改进措施：1. 分析幼儿园内主食、蔬菜、水果、乳制品、肉类和蛋类、零食的种类和摄入情况，评估幼儿的饮食均衡程度。

2. 根据评估结果，制定更加均衡的饮食方案，确保幼儿获得全面的营养。

3. 提供多样化的饮食选择，鼓励幼儿尝试不同的食物，增加蔬菜、水果和乳制品的摄入。

4. 限制零食的种类和数量，推广健康的零食替代品。

5. 收集家长的意见和建议，改进饮食服务，提高满意度。

总结通过这份调查，我们将了解到幼儿的饮食情况，并根据数据分析制定改进措施。

我们的目标是提供健康、均衡和多样化的饮食服务，促进幼儿的健康成长。

感谢您的参与和支持！---注：以上内容仅为示例，实际调查中请根据具体情况进行修改和补充。

膳食营养与健康调查表姓名：_____________ 性别：_______ 出生年月_______ 身高:______________ 体重:________籍贯：__________________ 专业_______________ 联系方式：_____________一．饮食情况（膳食营养与健康调查问卷）1、您常常不吃早餐吗?______A、是的基本不吃早餐B、每周1-2次C、每周3-4次D、每天吃早餐2、您常常吃些豆类及其制品吗?____ A、是B、不是3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____A、只吃自己喜欢的食物很少改口味B、没有特殊喜欢的食物有些厌食C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃D、各种食物都喜欢没有特殊偏好4、您有吃夜宵的习惯吗? ____ A、有B、没有5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? ____ A、有B、没有6、您每日喝水量大约是多少?____A、400-600毫升（2-3杯）B、800-1000毫升（4-5杯)C、1200-2000毫升(6-10杯)D、2000-2400毫升(10-12杯）二、行为习惯1、您每天的运动时间为: ____ A、少于20分钟B、30分钟C、40-50分钟D、1小时以上2、您每天的睡眠时间为:______ A、4-6小时B、7-10小时C、10-12小时D、12小时以上三、健康调查1、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：暖和润滑，呈淡粉色，无颜色的改变与损伤，五痤疮和皮疹等，下面是一些常见的皮肤问题您有吗?_________A、干燥脱屑角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊四周淤血G、皮肤弹性差皱纹多I、肤色呈苍白色、纯白、瓷白或黄白色J、肤色呈黄色、褐色、紫色、青灰色或蓝黑色2、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些_________A、头屑B、干燥弹性差分叉易拨掉C、缺少光泽D、色素少少白头E、弯曲卷发F、头发竖立G、稀疏脱发3、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______A、怕光B、轻易疲惫视力下降C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)4、您有以下口腔问题吗? _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血5、您有以下症状吗?________A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁C、肝火旺烦躁易怒D、常常失眠E、常常便F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃健康是人生的最大财富.，饮食运动睡眠是人们防备、改善与减少疾病最根本、最便宜、效果最好的三种方法，通过平衡饮食、适量运动及充足睡眠等调节就可以使人们达到一个比较理想的健康状态。

营养调查问卷一、基本信息1、您的性别?()A男B女二、营养知识1、您认为含铁最多的食物是()A动物肝、鱼、肉类B鸡蛋C绿叶蔬菜D豆类及其制品2、含维生素C量较多的食物是()A蔬菜水果B牛奶C豆类及其制品D肉禽3、您认为含钙最多的食物是()A牛奶、虾皮B蔬菜水果C肉禽类D谷类4、对于营养保健品的补充，您最认可的是()A合理膳食B食品营养强化C服用营养补充剂D顺其自然5、请指出下列含膳食纤维最多的食物?()A蔬菜B奶蛋类C粗粮类D豆类6、人体所需的营养素种类包括()A蛋白质、脂肪、碳水化合物B矿物质、维生素C水和膳食纤维D以上都是三、营养态度1、您对营养知识感兴趣吗?()A感兴趣B无所谓C没有兴趣2、您觉得健康与饮食有关系吗?()A有点关系B有密切关系C没关系D不知道3、您希望经常有人提醒或指导你的营养保健和健康饮食吗?()A希望B不希望C无所谓4、您愿意根据专家所说的改变你的膳食习惯吗?()A愿意B不愿意5、对于营养教育，您最希望有什么内容?()A疾病的营养防治B食物的合理搭配C食物的烹调加工D营养素及热能基础知识E食品安全与卫生F其它四、获取营养知识的途径1、您选择食物的主要依据是()A色、香、味B卫生状况C营养价值D价格E电视广告宣传效应F自身身体状况的需要G其它2、您希望从哪种途径获取营养知识?()A报刊、书籍B亲人朋友的影响C电视节目D网络E课堂教育五、饮食行为1、您进餐时能专心进食吗?()A能B边进食、边看书报或电视、电脑C其它2、请问你吃水果的习惯是?()A每天都吃B每周4~6次C每周1~3次D基本不吃3、请问您吃早餐的习惯是?()A每天都吃B每周4~6次C每周1~3次D基本不吃4、会不会在饭后进行适当运动()A每天B每周4~6次C每周1~3次D基本不5、您是否有吃零食的习惯?()A每天都吃B每周4~6次C每周1~3次D基本不吃6、您是否有吃宵夜的习惯?()A每天都吃B每周4~6次C每周1~3次D基本不吃7、除了从固体食物中摄取的水以外，您平均每天大概喝多少水(包括水、饮料、奶制品、汤等，一瓶中等大小矿泉水约500毫升)?()A500~1000毫升B1000~2000毫升C2000~2500毫升D2500毫升以上E500毫升以下8、您一天一般吃几餐?()A两餐B三餐C四餐或五餐D五餐以上9、您每次用餐时间()A小于10分钟B10~20分钟C20~30分钟D30分钟以上10、您爱吃什么口味的食物?()A酸B甜C辣D咸E淡F油腻。

江苏省中西医结合医院产科营养咨询食物调查表填表日期：姓名：年龄：孕周：预产期：电话：月经初潮年龄：末次月经日期：学历：身高：cm孕前体重：kg现体重：kg糖尿病家族史：无有以下膳食调查请按实际情况填写，以供医生参考，如有疑问请咨询医生1.最近是否喝孕妇奶粉一杯250ml A否B是每日杯2.最近是否喝鲜奶一杯250m1 A不喝B一周1-2瓶C一周3-4瓶D一日一瓶E一日2瓶F一日2瓶以上3.最近是否服用以下营养补充剂：（1）钙片A否B是：品牌____________每日____________颗（2）复合营养素补充剂A否B是：品牌____________每日____________颗（3）其它____________________________________4.小腿抽筋情况A2-3次/周B1-2次/周C偶尔D没有5.最近是否便秘A否B是6.吸烟史A从不吸烟B以前吸烟，现在不吸烟C吸烟，一天_____颗7.是否服药____________________________________8.晚上______点睡，早上_____点起9.每日饭后散步时间：A不到半小时B半小时到一小时C一小时以上10.家庭饮食口味情况（可多选）A偏甜B偏成C油腻D清淡E喜辛辣F喜熏烤食物9.最近外出就餐频率A1-2次/周B2-3次/周C3次以上/周D几乎每天E偶尔10.每日饮水量每杯水250mlA1-2杯B3-4杯C'5-6杯D7-8杯11.唾眠情况①眶眠时间：A>8h；B7-8h C6-7h：D<6h①是否失眠：经常偶尔从不①是否熬夜、难以入睡，有的原因：A工作、B学习、C感情问题、D上网游戏、E环境嘈杂、F无①是否有以下症状：A入睡困难、B睡眠不深、C易醒多梦、D白天精力不集中、E早醒F无①你觉得你的睡眠质量如何：A好、B一般、C差、D极差12.是否有午睡习惯A每天_____点睡____分钟B每周___次___点睡___分钟C偶尔D无13.工作有无夜班A每天B每周___次C每月__次D无14.三餐能量分配A早餐<中餐<晚餐B早餐=中餐=晚餐C早餐>中餐>晚餐15.每日膳食调查表江苏省中西医结合医院DOHaD（都哈）孕期营养监测报告【基本信息】监测序号：20190530003病案号：20190530000身份证号：姓名：一一一年龄：28身高：194cm术次月经的第一天：2018年11月21日孕前体重：65当前体重：68.5工作强度：轻度劳动手机号码：11111111111病案备注：其它孕期：1周+1天孕前BMI值：21.5推存的能量摄入：2300【孕期体重增长曲线】【营养分析与指导】根据您所提供的身体状况及日常饮食信息，我们对您的基木状况进行了评估与分析，认为您应按照如下方案进行运动锻炼：已进入怀孕稳定期，适当多运动，如散步、孕妇操、孕妇瑜伽、游泳等。