适当选用不同入路行肱骨远端骨折的内固定治疗

改良手术入路治疗小儿肱骨远端骨折发表时间：2012-10-17T16:55:53.560Z 来源：《医药前沿》2012年第15期供稿作者：谭宏星方世考冼泽光[导读] 儿童肱骨远端骨折是常见骨折，是一种难以手法复位、不稳定的骨折，且有时伴有血管神经损伤，常需手术切开复位。

谭宏星方世考冼泽光（广西区钦州市钦北区大垌镇卫生院 535021）儿童肱骨远端骨折是常见骨折，是一种难以手法复位、不稳定的骨折，且有时伴有血管神经损伤，常需手术切开复位。

采用何种入路能尽可能小的创伤下更有利于显露骨折，更于复位及固定，又能早期进行肘关节功能锻炼，是临床面临的一个问题。

2005年1月一2012年2月，笔者采用改良肘后切口肱三头肌两侧入路、内外侧联合切口入路克氏针交叉内固定治疗小儿肱骨远端骨折共52例，疗效良好。

1 材料与方法1.1病例资料本组52例，男32例，女20例，年龄6一13岁。

左侧24例，右侧28例。

肱骨髁间骨折22例，肱骨髁上骨折30例；粉碎性骨折10例，横断性骨折42例，合并其他损伤13例。

伸直型39例，屈曲型13例。

均采用肘后切口肱三头肌两侧入路。

1.2治疗方法采用分离麻醉。

患肢肿胀不严重可急诊手术，肿胀严重待肿胀消退后再手术。

对疑有血管神经损伤急诊手术。

分别于肘后两侧切口。

外侧切口进入，分开关节囊，向内显露外髁骨折，分离骨折端，清除血肿。

内侧切口分离出尺神经，牵开尺神经加以保护。

骨折尽量解剖复位，并保持提携角。

然后分别自肱内上髁和外上髁各钻入1枚克氏针越过骨折线，并穿过对侧骨皮质3mm左右固定，克氏针交叉固定。

髁间骨折先用克氏针或螺钉横行固定，变成髁上骨折，再按髁上骨折处理。

活动肘关节可见骨折端稳定，针尾折弯短贴于骨膜，检查牢固后，冲洗并缝合切口。

术后屈肘90°前臂中位石膏外固定，3周后除去石膏。

开始主被动功能锻炼，术后6～8周取出克氏针。

2 结果52例均获随访，时间3个月-2年，按改良Cassebaurr，评分系统进行评定［１］:优30例，良16例，可6例，差0例，优良率88.6%。

双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折【摘要】目的：探讨双钢板内固定治疗成人肱骨远端骨折的治疗效果。

方法：回顾及分析我院1999年2月～2004年1月应用双钢板内固定治疗肱骨远端骨折17例, 骨折按ao／asif分型，a 2型3例，a 3型5例，c 1型4例，c 2型5例。

结果：随访时间10—18个月，平均11个月。

按aitken和rorabeek标准进行功能评定，结果显示：优12例，良3例，可2例，差0例，优良率88.2%。

结论：双钢板内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折有适应症广及固定牢靠的优点，疗效满意。

【关键词】肱骨远端骨折；双钢板；内固定【中图分类号】r687.33【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0160-01成年人的肱骨远端骨折,特别是涉及关节面的骨折多为粉碎性，由于关节面完整性被破坏，骨折处骨皮质薄、关节面构造复杂的解剖特点，闭合复位难达到理想的效果，也易出现再移位。

以往因缺乏理想的内固定材料及良好的固定术式，内固定常达不到早期活动的要求，开放复位造成的肘关节功能障碍、骨不连或畸形愈合者并不少见。

随着内固定材料的增多及术式的改正，手术疗效已较为满意，但现内固定术式的选择仍有多样性。

我院1999年2月～2003年11月应用双钢板内固定治疗肱骨远端骨折12例, 疗效满意，现报告如下。

1 临床资料本组共17例，男11例，女6例，年龄最小19岁，最大62岁，平均41岁。

均为新鲜骨折，其中摔伤2例，高处坠落6例，车祸9例，合并桡神经损伤1例。

骨折类型按ao／asif分类［1］a 2型3例，a 3型5例，c 1型4例，c 2型5例。

开放性骨折4例。

本组患者均在伤后4h一15天内手术，绝大多数在24h以内。

1.1 手术方法：手术均采用侧卧位，胸前垫枕，承托上臂。

臂丛麻，上驱血止血带。

肘后正中“s”形切口，长9cm左右，纵形分开肱三头肌下部，也分离肱三头肌肌腱两侧显露骨折端的后方及侧方，注意保护尺神经。

经肱三头肌内外侧改良“S”型入路治疗成人肱骨远端 C 型骨折的临床疗效崔岩;马军;林振宗;谢飞彬;王耀宗;杨镔【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2016(029)023【摘要】目的：总结经肱三头肌内外侧改良“S”型入路手术治疗成人肱骨远端C 型骨折的临床疗效。

方法：回顾分析我院2010年1月－2014年12月收治的36例成人肱骨远端C型骨折患者，均采用肱三头肌内外侧改良“S”型入路治疗，分析临床疗效。

结果：36例患者均获随访，骨折均获愈合。

3例出现伤口愈合不良，经保守治疗治愈；1例出现尺神经麻痹症状，术后3个月内完全恢复；2例出现严重异位骨化。

肘关节功能优良率为83．33％。

结论：经肱三头肌内外侧改良“S”型入路，可满意显露和固定肱骨远端C型骨折，既完整地保留伸肘装置，又避免对桡神经和尺神经的干扰，具有微创和利于肘关节早期功能锻炼的特点，是一种新型有效的治疗方法。

【总页数】2页(P3233-3234)【作者】崔岩;马军;林振宗;谢飞彬;王耀宗;杨镔【作者单位】厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市 361001;厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市361001;厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市 361001;厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市 361001;厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市 361001;厦门大学附属中山医院创伤骨科，福建省厦门市 361001【正文语种】中文【中图分类】R683【相关文献】1.改良肱三头肌入路手术治疗肱骨远端C型骨折 [J], 王传功;卢翔;杨峰2.尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌内外侧入路对肱骨髁间C型骨折临床疗效的荟萃分析 [J], 彭磊;宾捷;卢吉平;肖建林;苏朝阳3.改良肱三头肌入路手术治疗肱骨远端C型骨折15例分析 [J], 周雄;万桃红4.尺骨鹰嘴"V"形截骨入路与肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折的疗效[J], 赵禹; 周业金; 姚涛; 李莎; 方闰; 单涛5.尺骨鹰嘴“V”形截骨入路与肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端C型骨折的疗效 [J], 赵禹; 周业金; 姚涛; 李莎; 方闰; 单涛因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

中国医药导刊2012年第 14 卷第 12 期（总第110期）2037肱骨远端骨折好发于青壮年,约占成人骨折的2%[1],多为关节内粉碎性骨折,不仅关节面遭到破坏,且关节囊及周围软组织损伤也较严重,如处理不当,会导致创伤性关节炎、肘内外翻、关节僵硬、异位骨化等并发症的发生,这些因素又能引起肘管综合征致尺神经麻痹[2]。

本研究收集我院2008年5月~2010年4月肱骨远端骨折患者,经肱三头肌纵形劈开、肱三头肌舌型瓣及尺骨鹰嘴截骨三种入路进行钢板内固定,经术中情况及远期疗效进行分析对比,现报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料收集我院2008年5月~2011年5月肱骨远端骨折患者53例,男性33例,女性20例,年龄22~67岁,平均(37±3.4)岁,按AO/ ASIF分型,C1型17例,C2型21例,C3型15例,左侧27例,右侧26例,经肱三头肌纵形劈开入路11例,肱三头肌舌型瓣入路19例,尺骨鹰嘴截骨入路23例。

患者均为闭合性损伤,无血管神经损伤,入院后予以石膏外固定、消肿1周后手术治疗。

1.2 手术方法患者采用臂丛、臂丛+颈丛或全麻,仰卧位,患肢置于胸前,术中使用消毒止血带。

1.2.1 肱三头肌纵形劈开入路采用肘后侧正中纵形切口,解剖出尺神经后牵开予以保护,阻肱三头肌正中切开并锐性剥离尺骨鹰嘴上腱性部分,向两侧牵开后暴露骨折断端。

1.2.2 肱三头肌舌型瓣入路肘后正中纵形切口,保护尺神经,舌型切取肱三头肌向远侧掀开玻璃,屈肘关节暴露骨折部位。

1.2.3 尺骨鹰嘴截骨入路肘后正中纵形切口,保护尺神经,摆锯行尺骨鹰嘴斜形截骨,保留尺骨半月状切迹关节面,肱三头肌扩张部连同尺骨鹰嘴一同翻转。

纵向切开关节囊,充分显露肱骨远端及关节面。

1.3 术后处理术后均放置引流管,48小时后拔除,常规使用抗生素7~10天,经肱三头肌纵形劈开入路及肱三头肌舌型瓣入路患者予以石膏托屈肘90°固定,12天拆线后拆除石膏,进行主被动运动。

80例肱骨远端骨折的临床治疗体会发表时间：2013-07-31T11:12:53.060Z 来源：《中外健康文摘》2013年第22期供稿作者：陈维东[导读] 综上所述肱骨远端骨折必需早手术,行坚强内固定并早期进行肘关节功能锻炼,能有效地防止黏连、恢复肘关节功能，让患者早日康复。

陈维东（江苏省盐城市第三人民医院骨科 224001）【中图分类号】R683.41 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0361-01【摘要】目的探讨肱骨远端骨折的临床治疗方法和体会。

方法对我院80例肱骨远端骨折的病人按照不同的骨折类型采用不同的手术内固定方法，术后进行早期功能锻炼。

结果我院80例患者术后均随访12～24个月，骨折复位良好，固定稳定，未出现感染、异位骨化、骨化性肌炎等并发症，均于12个月左右获骨性愈合。

结论对于远端较复杂C型骨折采用切开复位平行双钢板螺丝钉固定或Y形钢板固定，对于B型骨折选用2-3枚拉力钉穿透对侧皮质固定或用单侧钢板固定，A型骨折用足够长的螺丝钉穿过对侧皮质固定，可获得坚强的内固定，肘关节功能恢复效果满意。

【关键词】肱骨远端骨折分型内固定手术肱骨远端粉碎性骨折是骨科常见的一种肘关节严重创伤。

由于肱骨远端解剖结构极不规则，骨折常常呈粉碎性，因此骨折的复位及固定存在很大的难度。

现将我院80例肱骨远端骨折的患者，按不同的骨折类型采取不同的手术内固定方法的临床资料分析报道如下： 1 资料1.1一般资料：我院于2007年1月—2009年11月共收治了80例肱骨远端骨折的病人，年龄约在21岁---70岁，多因外伤和车祸引起，按AO/ASIF分型[1]：A型8例，B型24例，C型36例；多发性损伤12例，合并原发性尺神经损伤4例。

2 方法2.1手术方法患者取仰卧位，肘关节屈曲置于胸前，或者取俯卧位，上臂外展置于一块短的托板上，采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，根据骨折具体情况选取尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌舌形瓣翻转入路，三头肌两侧劈开入路，对于较复杂C型骨折采用平行双钢板螺丝钉固定或Y形钢板固定，对于B型骨折选用2-3枚拉力钉穿透对侧皮质固定或用单侧钢板固定，A型骨折用足够长的拉力螺丝钉穿过对侧皮质固定。

[３]李小飞,谢文瑾,盛路新．老年退变性肩袖损伤的肩关节镜治疗[J]．实用骨科杂志,２０１６,２２(２):１０７Ｇ１１０．[４]R a m a nJ,W a l t o n D,M a c d e r m i d J C．P r e d i c t o r s o f P a i na n d D i s a b i l i t y A f t e r R o t a t o r C u f f R e p a i r:AM e t aＧA n a l y s i s[J]．J H a n dT h e r,２０１４,２７(３):e６Ｇe７．[５]W a s s i n g e rC A,R i c hD,C a m e r o nN,e t a l．C e r v i c a l& t h o r a c i c m a n i p u l a t i o n s:A c u t e e f f e c t s u p o n p a i np r e s s u r e t h r e s h o l da n ds e l fＧr e p o r t e d p a i ni ne x p e r iＧm e n t a l l y i n d u c e d s h o u l d e r p a i n[J]．M a nT h e r,２０１６,２１(１):２２７Ｇ２３２．[６]K i m D H,J a n g Y H,C h o iY E,e t a l．E v a l u a t i o no fR eＧp a i rT e n s i o ni n A r t h r o s c o p i cR o t a t o rC u f fR e p a i r:D o e s I tR e a l l y M a t t e r t o t h e I n t e g r i t y o f t h eR o t a t o rC u f f?[J]．A mJS p o r t sM e d,２０１６,４４(１１):２８０７．[７]D a v i d s o n P A,R i v e n b u r g h DW．R o t a t o rc u f fr e p a i r t e n s i o na s ad e t e r m i n a n t o f f u n c t i o n a l o u t c o m e[J]．JS h o u l d e rE l b o wS u r g,２０００,９(６):５０２Ｇ５０６．[８]J e r o s c hJ,S o k k a r S M,N e u h a e u s e rC,e t a l．H u m e r a lr e s u r f a c i n g a r t h r o p l a s t y i nc o m b i n a t i o nw i t h l a t i s s iＧm u sd o r s i t e n d o nt r a n s f e ri n p a t i e n t s w i t hr o t a t o rc u f ft e a ra r t h r o p a t h y a nd p re s e r v e d s u b s c a p u l a r i sm u s c l e f u n c t i o n:p r e l i m i n a r y r e p o r ta n ds h o r tＧt e r mr e s u l t s[J]．E u rJO r t h o p S u r g T r a u m a t o l,２０１４,２４(７):１０７５Ｇ１０８３．[９]J a c k s o n M,T e t r e a u l t P,A l l a r d P,e ta l．O p t i m a l s h o u l d e r i mm o b i l i z a t i o n p o s t u r e sf o l l o w i n g s u r g i c a lr e p a i r o f r o t a t o r c u f f t e a r s:a s i m u l a t i o na n a l y s i s[J]．JS h o u l d e rE l b o wS u r g,２０１３,２２(８):１０１１Ｇ１０１８．[１０]H a w t h o r n e J R,C a r p e n t e r E M,L a m P H,e t a l．E f f e c t so f A b d u c t i o n P i l l o w so n R o t a t o rC u f fR eＧp a i r:A B i o m e c h a n i c a lA n a l y s i s[J]．H s s J,２０１８(５):１Ｇ９．[１１]M o l l i s o nS,S h i nJ J,G l o g a u A,e ta l．P o s t o p e r a t i v e r e h a b i l i t a t i o na f t e rr o t a t o rc u f fr e p a i r:a w e bＧb a s e ds u r v e y o fA A N Aa n dA O S S M m e m b e r s[J]．O r t h o pJS p o r t sM e d,２０１７,５(１):２３２５９６７１１６６８４７７５．收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ１３作者简介:杨晓(１９７７－),男,副主任医师,四川省人民医院,６１００７２.老年肱骨远端骨折不同手术入路疗效评价张昆,刘家帮,李冬,张清华,裴征,关振鹏∗(北京大学首钢医院骨科,北京㊀１００１４４)㊀㊀摘要:目的㊀评价经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌舌形瓣入路治疗老年肱骨远端骨折的临床疗效.方法㊀回顾性分析本院２０１０年１月至２０１８年３月收治的６０岁以上获随访患者５８例,患者均为A O分型中的C型骨折,根据不同手术入路,分成A组(肱三头肌舌形瓣组)２０例及B组(经尺骨鹰嘴截骨入路)３８例,评价两组术后骨折愈合及并发症方面差异,并采用M a y o肘关节功能评分系统评价组间患者临床疗效.结果㊀５８例患者随访时间８~４８个月,平均(２１．６ʃ１１．９)个月.骨折愈合方面,两组间比较差异无统计学意义(P＞０．０５);B组并发症发生率明显低于A组; M a y o肘关节功能评分优良率比较,B组高于A组,两组比较差异有统计学意义(P＜０．０５).结论㊀两种入路均可促进骨折愈合,改善老年人生活质量,经尺骨鹰嘴截骨入路组术后能早期进行肘关节功能锻炼,肘关节功能评分优于肱三头肌舌形瓣入路组,经尺骨鹰嘴截骨入路对于老年C型肱骨远端骨折是一种安全有效的治疗方法.关键词:肱骨远端骨折;肱三头肌舌形瓣入路;尺骨鹰嘴截骨入路㊀㊀肱骨远端骨折是临床上常见的肘部损伤之一,老年人常伴有骨质疏松[１],摔倒等低能量损伤即可造成肱骨远端严重粉碎骨折.肘关节解剖结构复杂,尤其完全关节内C型骨折,骨折显露及固定困难,只有采用合适的手术入路才能更好显露骨折部位而达到满意复位及坚强固定.本研究收集我院从２０１０年１月至２０１８年３间收治并获完整随访的ȡ６０岁老年肱骨远端骨折患者的临床资料行回顾性研究,分析经尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌舌形瓣入路治疗老年肱骨远端骨折的临床疗效.１㊀资料与方法１．１㊀纳入标准㊀a)年龄ȡ６０岁,随访时间ȡ８个月;b)骨折类型均为A O分型中完全关节内的C型骨折;c)A组行肱三头肌舌形瓣入路双钢板内固定术,B组行经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定术,两组病例均根据术中骨折块粉碎情况辅∗本文通讯作者:关振鹏张昆,刘家帮,李冬,等．老年肱骨远端骨折不同手术入路疗效评价[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１１):１０１２Ｇ１０１５．以克氏针或螺钉固定,本研究中未考虑钢板平行或垂直放置临床效果差异及不同品牌钢板间差异.根据以上标准共纳入５８例,A组２０例,男７例,女１３例;年龄６０~８４岁,平均(７０．２ʃ７．８)岁;骨折分型:C１型６例,C２型８例,C３型６例;B组３８例,男１２例,女２６例;年龄６０~８８岁,平均(７１．６ʃ７．５)岁;骨折分型:C１型１１例,C２型１７例,C３型１０例.受伤至手术时间:A组１~１１d,平均(５．４ʃ２．９)d,B组１~１２d,平均(６．１ʃ２．８)d.两组间年龄㊁性别㊁骨折分型㊁受伤到手术时间等比较,差异无统计学意义,具有可比性(P＞０．０５).１．２㊀手术方法１．２．１㊀经尺骨鹰嘴截骨入路㊀不使用止血带,采用术中血液回输装置,于尺神经沟处分离尺神经并牵开保护,注意保护内外侧副韧带及前臂屈伸肌腱止点,滑车与鹰嘴之间插入窄小的骨膜剥离子遮挡,鹰嘴尖以远２c m处用摆锯或薄骨刀 V 形截骨,以减少滑车及鹰嘴关节面软骨医源性损伤,辨别髁间粉碎骨块数量㊁大小及其旋转㊁分离移位方向,克氏针辅助临时固定复位后状态,将髁间粉碎骨折变为髁上骨折以便于双钢板植入.C型臂透视骨折复位状态(注意肘关节提携角㊁肱骨髁前倾角的恢复情况),根据骨折块方向及最多固定骨块原则,双钢板分别置于肱骨远端尺侧和桡侧(或桡背侧),单皮骨螺钉临时固定钢板,使钢板与骨折端紧密贴合,透视骨折位置满意后拧入其余锁定螺钉,尺骨鹰嘴截骨部予张力带固定,根据骨缺损情况取自体骨或人工骨植入修复.常规行尺神经前置术.１．２．２㊀肱三头肌舌形瓣入路㊀麻醉㊁体位及切口同上,于肱三头肌腱部行舌瓣切口,舌尖端位于近端,舌根即其基底位于鹰嘴,舌瓣内外侧切口在切取时形成两侧浅而宽㊁中部深而窄的腱㊁肌瓣,然后向下翻转.术中注意保持三头肌腱鹰嘴及肱骨内外髁肌肉附着部完整性,尽可能屈曲肘关节以更好显露肱骨髁间粉碎骨块.余复位㊁固定同前.术毕,缝合肱三头肌舌形瓣周围软组织.１．３㊀术后处理㊀肘关节功能锻炼时间:B组入路术后即予上肢铰链支具屈肘９０ʎ位制动,麻醉期过后即行腕㊁指主动伸屈锻炼,术后第２天支具保护下逐渐行肘关节主被动屈伸功能锻炼;A组入路予上肢铰链支具固定３周后逐渐行肘关节主被动屈伸功能锻炼.复查X线片提示骨痂生长时逐步抗阻力功能锻炼.１．４㊀评价指标㊀评价与手术细节相关的住院时间㊁出血量等方面的异同;比较两组间术后骨折愈合时间㊁并发症(延迟愈合㊁肘关节僵硬㊁创伤性关节炎㊁神经损伤㊁内固定物松动等方面)的差异;对肘关节功能行M a y o评分比较,评估标准依据肘关节疼痛㊁活动范围㊁稳定性等方面进行,按照优ȡ９０分,良７５~８９分,可６０~７４分,差ɤ５９分进行评价.１．５㊀统计分析㊀用S P S S１２．０软件包进行统计学分析,正态分布计量资料进行成组比较t检验,偏态分布计量资料计算其中位数;对计数资料行χ２检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果５８例患者随访时间８~４８个月,平均(２１．６ʃ１１．９)个月.肘关节M a y o评分,A组优４例,良８例,可５例,差３例,优良率６０．０％;B组优１２例,良２０例,可４例,差２例,优良率８４．２％.B组肘关节功能评分优于A组,两组比较差异有统计学意义(χ２＝４．１９４,P＝０．０４１).相关手术细节方面,a)总住院日:A组平均(１３．５ʃ５．０) d,B组(１４．２ʃ６．０)d,两组比较差异无统计学意义(t＝０．４４, P＝０．６６３);b)出血量:A组平均(１８６．０ʃ８４．４)m L,B组平均(２５４．０ʃ８０．０)m L,两组比较差异具有统计学意义(t＝３．０２, P＝０．００４);c)输血量:A㊁B两组均无一例输血;d)手术时间: A组平均(３．６ʃ０．５)h,B组(３．１ʃ０．７)h,两组比较差异有统计学意义(t＝３．１３,P＝０．００３);e)骨折愈合时间:A组(４．９ʃ２．１)个月,B组(４．９ʃ１．８)个月,两组比较差异无统计学意义(t＝０．１１,P＝０．９１０).术后中远期并发症,B组并发症发生率１０．５％(４/３８),低于A组３５．０％(７/２０),两组比较差异有统计学意义(χ２＝５．１０７,P＝０．０２４).A组术后出现１例内固定物螺钉松动,后取出;１例出现骨折延迟愈合,经制动后骨折愈合,后期虽骨折愈合,但肘关节功能锻炼推迟,降低了肘关节功能评分;２例出现尺神经损伤症状,经营养神经治疗３个月后恢复正常;异位骨化１例及肘关节僵硬各２例.B组术后１例出现螺钉松动;１例出现截骨部延迟愈合,制动后骨折愈合;１例术后出现尺神经损伤,经营养神经治疗后恢复正常;异位骨化１例.两组异位骨化患者未明显影响肘关节功能,未特殊处理.典型病例一为６１岁女性患者,绊倒至右肘关节摔伤肿胀疼痛活动受限４h入院.入院后结合患者致伤机制㊁术前X线片诊断为右肱骨远端骨折,A O分型C１型.在全麻下经肱三头肌舌形瓣入路行肱骨远端骨折垂直双钢板内固定术,术后疗效评价为优.手术前后影像学资料见图１~３.典型病例二为７０岁女性患者,骑自行车摔倒至左肘关节肿胀疼痛活动受限２h入院.入院后结合患者致伤机制㊁术前X 线片诊断为左肱骨远端骨折,A O分型C２型.在全麻下经尺骨鹰嘴截骨入路行肱骨远端骨折垂直双钢板内固定术,术后疗效评价为良.手术前后影像学资料见图４~６.㊀㊀㊀图１㊀术前肘关节X线片示肱骨远端骨折㊀㊀㊀㊀㊀图２㊀术后肘关节X线片示骨折端复位满意,双钢板固定可靠㊀㊀㊀图３㊀术后１年肘关节X线片示肘关节对位关系良好,骨折愈合㊀㊀图４㊀术前肘关节X线片示肱骨远端骨折㊀㊀㊀㊀㊀㊀图５㊀术后肘关节X线片示骨折端复位满意,双钢板固定可靠㊀㊀㊀图６㊀术后８个月肘关节X线片示肘关节对位关系良好,骨折愈合３㊀讨㊀㊀论老年人群C型骨折关节面软骨损伤重㊁骨折块移位程度明显,术后长时间制动易发生肘关节功能障碍,骨折复位固定可靠㊁能早期功能锻炼是手术治疗的关键[２].而这些受到术前准备㊁手术时机㊁手术入路㊁复位固定技巧㊁内植物选择以及术后康复等综合因素影响,其中手术入路的选择与术中骨折复位质量㊁手术时间㊁出血量密切相关,适当的手术入路能为复杂的肱骨远端骨折提供良好的复位㊁固定条件,有力促进术后康复功能锻炼[３].３．１㊀术前准备与手术时机㊀术前准备的目的是明确骨折粉碎及移位程度,本研究中老年患者常伴不同程度骨质疏松,骨折粉碎程度重,术前均常规C T及三维重建检查,在三维空间内了解骨折块粉碎程度㊁分离及旋转移位方向,帮助骨折分型㊁预估术中是否植骨及选择合适的手术入路.多数学者认为[４]应急诊或早期手术治疗,在软组织渗出㊁水肿高峰期前手术,以减少肘部软组织损伤,减少术后感染及肘关节僵硬等并发症.本研究中两组患者受伤到手术时间:A组平均(５．４ʃ２．９)d,B组平均(６．１ʃ２．８)d,统计学上无显著差异,老年患者常伴心脑血管疾病,常需对症控制血糖㊁血压及心肺功能异常;部分患者长期口服抗凝药物,需停药１周后才能手术治疗;另一部分患者行动能力差,低能量损伤后常常不能及时就诊,这些都延迟了手术时间.３．２㊀手术入路选择㊀粉碎㊁移位程度重的肱骨小头及肱骨滑车复位较为困难,手术入路能否满意显露骨折端显得尤为重要.经尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面,利于肱骨滑车及肱骨小头关节面的整复,尤其对于肱骨远端前方骨块的显露和复位,适于A O分型中各种关节内骨折,尤其对于C３型骨折.有学者研究表明[５],尺骨鹰嘴截骨入路虽然造成新的骨折,术后可能出现尺骨鹰嘴张力带固定失效㊁尺骨鹰嘴不愈合及异位骨化等并发症,但能使肘关节远端前后关节面充分显露,利于复位及固定,不损伤肱三头肌腱伸肘功能,可以早期行肘关节功能锻炼;经肱三头肌舌形瓣入路手术操作难度低,不需要尺骨鹰嘴截骨,对于C１㊁C２型骨折治疗上有一定优势,但需切断肱三头肌,肌纤维愈合速度慢,对伸肘装置损伤大,不利于早期功能锻炼,易出现肘关节黏连㊁僵硬,术中对于肘关节前方和远端显露不佳,手术时间延长,不能满意整复C３型骨折.本研究中两种入路出血量均较多,常加用术中血液回输装置,考虑和不用止血带相关,B组术中出血量多于A组,有统计学差异,考虑和截骨相关;A组平均手术时间长,这与术中骨折端显露不足,造成后续复位及固定困难相关;两组骨折愈合时间上差异无统计学意义,均能较好促进骨折愈合.本研究中B组肘关节M a y o优良率为８４．２％,A组肘关节M a y o优良率为６０．０％,B组明显优于A组;并发症发生率方面,B组低于A组,两组比较差异有统计学意义,临床中显示出较好的疗效.并发症中两组均出现内固定物松动,考虑与术中骨折块复位不良相关,同时患者均为老年人,骨质疏松因素也是其中原因之一.两组患者术中常规进行尺神经前移术,虽术后出现尺神经损伤症状,但经营养神经药物治疗后好转,均未出现迟发性尺神经炎.３．３㊀术后康复功能锻炼㊀两组术后即予上肢铰链支具屈肘位制动,防止老年骨质疏松患者术后内固定失效,能逐步控制患者功能锻炼角度;术后应尽快行肘关节功能锻炼,减轻术后早期疼痛程度,促进肘关节屈伸功能恢复[６],防止肘关节黏连㊁僵硬,减轻因制动因素造成的骨质疏松及肌肉萎缩. A组切断肱三头肌,损害伸肘装置,肌纤维愈合时间限制了肘关节早期活动,对肘关节功能恢复造成一定程度影响;B 组虽人为造成新骨折,但张力带固定,骨折端稳定性好,不用考虑尺骨鹰嘴骨折愈合问题,功能锻炼早,肘关节功能恢复好.本研究中老年患者体弱㊁上肢肌力差,且术后自主功能锻炼依从性差,长时间制动肘关节功能下降明显,A组肘关节M a y o评分明显低于B组,对老年患者应尽可能减少伸肘装置损伤,促其尽早肘关节功能锻炼.综上所述,为了改善老年人生活质量,只要能耐受麻醉,切开复位内固定术已成为肱骨远端骨折的有效治疗方法,两种入路均能促进骨折愈合㊁改善老年人生活质量,但经尺骨鹰嘴截骨入路骨折端显露更为满意,利于骨折复位及固定,便于早期肘关节功能锻炼,减少术后关节黏连及僵硬并发症,肘关节功能恢复良好,是治疗老年C型肱骨远端骨折的一种安全有效的方法.参考文献:[１]杜利兵,乔虎云,梁炳生．成人肱骨远端骨折治疗的研究进展[J]．实用骨科杂志,２０１４,２０(１２):３３１Ｇ３３３．[２]P l a t hJ E,F o r c hS,H a u f e T,e ta l．D i s t a l H u m e r u sF r a c t u r e i nt h ee l d e r l y[J]．Z O r t h o p U n f a l l２０１８,１５６(１):３０Ｇ４０．[３]吴琦明,李建斌,张利,等．两种手术入路治疗肱骨髁间骨折临床疗效分析[J]．海南医学,２０１６,２７(４):６３４Ｇ６３６．[４]何学泉．肱骨髁间骨折手术治疗[J]．实用骨科杂志,２００９,１５(７):５５８Ｇ５６０．[５]赵龙,宋有鑫,崔成喜,等．复杂肱骨远端骨折手术治疗的临床探讨[J]．中华肩肘外科电子杂志,２０１４,２(３):１６８Ｇ１７３．[６]李海波,王跃,车峥,等．肱骨远端C型骨折术后不同时期功能锻炼及不同制动体位对疗效影响的研究[J]．中国修复重建外科杂志,２０１７,１４(８):１Ｇ６．收稿日期:２０１８Ｇ１２Ｇ１６作者简介:张昆(１９７０－),男,副主任医师,北京大学首钢医院骨科,１００１４４.修复旋前方肌对桡骨远端骨折术后影响的研究赵勇,李超,姜海涛,顾小华(上海市第七人民医院骨伤科,上海㊀２００１３７)㊀㊀摘要:目的㊀研究修复旋前方肌对桡骨远端骨折术后腕部功能的影响.方法㊀选取２０１５年１月至２０１６年１２月因桡骨远端骨折收入我院骨科的８４例患者,随机将其分成A组(术中修复旋前方肌)４２例和B组(术中不修复旋前方肌)４２例进行掌侧入路切开复位内固定术.所有手术均由同一组手术医师完成,术后随访比较两组患者在术后２周㊁６周和１２周的患侧腕部活动度㊁患侧握力㊁患侧上肢功能的臂肩手关节夹能(d i s a b i l i t y o f a r ms h o u l d e ra n dh a n d, D A S H)评分和视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S).结果㊀术后６周两组患者的V A S评分比较差异有统计学意义(P＜０．０５),术后２周和１２周两组的V A S评分比较差异无统计学意义(P＞０．０５),术后２周㊁６周㊁１２周两组的腕关节活动度㊁握力㊁D A S H评分比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).结论㊀修复旋前方肌有助于改善患者术后早期疼痛,利于术后的康复锻炼,但对于术后患侧腕部活动度㊁握力及D A S H并无明显影响.关键词:桡骨远端骨折;旋前方肌;疼痛;活动度基金项目:上海中医药大学附属第七人民医院人才培养计划(X X２０１７Ｇ０８)赵勇,李超,姜海涛,等．修复旋前方肌对桡骨远端骨折术后影响的研究[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１１):１０１５Ｇ１０１８．。

通过保留伸肘装置的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的良好的疗效。

对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。

至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。

以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路，这些手术方式常可能继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等。

本文主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验，这一入路2003年最先由Schildhauer等报道。

在该手术方法中，通过保留伸肘装置的入路，从内侧和外侧窗口分别显露内侧柱和外侧柱，并可保留肱三头肌止点以及鹰嘴的连续性。

以完整的半月切迹为复位的模板，通过后方的直接显露以及X线上的间接显露对肱骨远端部分进行解剖复位。

然后将临时克氏针固定更换为相互平行或垂直的双钢板进行最终的固定。

在相对简单的骨折中应用这一入路可为成功重建复杂骨折积累经验。

对于关节面明显粉碎的复杂骨折，如AO分型C3型骨折，必须认真阅读患者的影像学资料，结合术者对这一入路的熟练程度，才能做出相应的治疗决策。

关节面明显粉碎的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效是很有挑战性的，而这与选用的手术入路关系不大。

应用下面描述的这一手术入路，如果无法获得满意的复位或者无法进行确切的评估时，可在不增加软组织损伤的情况下，方便地更改为鹰嘴截骨入路。

这一手术方法包括六个步骤1、术前计划；2、手术体位；3、手术入路；4、骨折复位与临时固定；5、最终固定；6、关闭创口与术后管理1、术前计划认真阅读所有影像学资料，明确累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线。

术前拍摄肘关节正位、侧位以及斜位X线片。

对于X线片显示骨折粉碎或关节内骨折线多于一条时，应考虑进行CT扫描，获得轴位、冠状位以及矢状位影像，必要时可进行三维重建，以更好地评估骨折的形态及其复杂性（图1-A和1-B）。