骨折治疗的AO原则-肱骨远端

『8分钟创伤』肱骨干骨折治疗方案详解，全是干货！肱骨干骨折常见，约占全身骨折的3%，常由直接暴力所致，也见于旋转暴力较大的运动，如投掷、摔跤等。

大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗，但要取得良好的疗效还是要根据骨折类型和患者需要来选择。

今天，就来全面了解肱骨干骨折治疗方案和手术技巧。

骨折分型•目前对于长骨干的骨折分类，多采用AO长骨干性骨折分型方法(AO/ASIS分型)。

•该分型为全身系统性分型，前一位阿拉伯数字代表骨的编号，第二位阿拉伯数字代表长骨的近端、骨干、远端。

•根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。

▲ 肱骨干AO分型•AO分型自A型至C型手术难度逐渐增大。

肱骨干骨折的评估临床评估•典型表现：疼痛、肿胀、畸形、肢体短缩。

•血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，判断血管是否损伤，必要时多普勒动脉超声检查。

•神经：检查手部虎口区感觉、腕背伸和拇指背伸功能来评估桡神经是否损伤。

注意，在行手法复位前及手法复位后，均应仔细评估桡神经是否损伤，避免在复位过程中桡神经卡压在骨块之间。

•开放损伤患者，评估皮肤情况(包括腋窝)。

放射学评估•正侧(AP)位：应包括患侧肩、肘关节，以便排除骨干外部位的骨折或伴随肘关节损伤(如鹰嘴骨折)，评估骨折移位、短缩及粉碎程度。

•如果前臂肿胀或骨性不稳定，则需拍摄前臂影像来确定是否存在漂浮肘损伤(如同侧的肱骨干骨折合并前臂双骨折)。

•CT、骨扫描、MRI，多用于排除病理性骨折。

非手术治疗•绝大多数肱骨干骨折能采用非手术治疗。

•肱骨20°的向前成角和30°的向内成角畸形可由肩、肘关节活动代偿，肱骨也可以接受15°的旋转对位不良和3cm以内的短缩畸形而功能影响很小。

•非手术治疗包括：悬垂石膏、接骨夹板、Velpeau吊带、外展架、“U”形石膏骨牵引及功能支具。

▲法国医生Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau(1795-1867)与Velpeau吊带•目前，功能支具已经基本上取代了其他的治疗措施，最常见治疗流程是骨折后3-7d内应用悬垂石膏或夹板，至疼痛减轻后换成功能性支具。

1、AO的理念通过以下的治疗概念得以充分的表达：安全有效的切开复位，骨折内固定，辅以术后早期功能锻炼。

2、AO最基本的原则就是：在患者自身的环境之下对骨折进行适当的治疗。

3、由于关节骨折和骨干骨折具有非常不同的生物学需求，所以手术干预的时间及方式取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求。

4、过去对任何骨折都追求绝对的坚强内固定，而现在的共识是坚强的内固定只适用于关节及相关骨折，而且只有在此操作不会进一步损伤血液供应及软组织的情况下才会施行。

5、骨干骨折通常会选择髓内钉，骨折会通过骨痂形成而愈合。

6、前臂骨干由于既拥有长骨的形态，又具有静态关节的功能，对其骨折的处理则需要特别的了考虑。

7、关节骨折需要解剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早期活动成为可能，这对于恢复良好功能是必须的。

8、适用于今日的AO原则：（1）通过骨折复位及固定重建解剖关系；（2）按照骨折的“个性”及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定性；（3）使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供；（4）全身及患部的早期和安全的活动训练。

9、对于内固定来说并部需要强度最大或刚度最高的内固定物。

内固定不能永久的代替折断的骨骼，只能作为临时的支撑而已。

10、骨最主要的力学特性是它的刚度（应力下骨的变形很小）和强度（骨可承受很大的应力）。

但尽管骨的强度很大，但是轻度的变形即可令其折断。

11、骨折是单次活多次过载的结果。

12、骨折的力学特性主要包括骨连续性的丧失，导致病理性的异常活动以及功能性支持作用的丧失，最终造成疼痛。

13、创伤性骨连续性的破坏可造成骨髓腔内外血管的断裂，由此释放出的化学物质可刺激诱发骨的愈合过程；手术治疗的目的是引导和支持骨的愈合过程。

14、尽管骨折的产生是一个纯粹的力学过程，但可触发诸如骨吸收和骨（痂）形成等重要的生物学反应；这都依赖于血运的存在，下列因素都可能损伤骨折端的血运：（1）创伤事故：骨折块移位后骨内外膜血管的断裂以及骨膜的剥脱；（2）转运：一定要制动；（3）手术入路：（4）内固定物：（5）关节内压力的增高可影响干骺端部位的血运，尤其是年轻患者。

AO的理念及原则1 AO的理念自1958年由一些志同道合的学者组成的小组起，真到今日成为享誉世界的外科临床及科研组织，AO的理念始终清晰未变。

这便是为骨折及相关损伤患者设计、提供可使其早日恢复活动及功能的治疗方法。

这一理念促成了AO小组的成立，并由之产生了大量的成果，今日仍为AO组织的原动力。

这一理念的施行在于建立一套合理及有效的处理骨及软组织损伤的方案，从而促进患者功能的快速复原。

随着通过临床实践及基础研究对愈合修复过程的理解不断加深，此方案也得到不断的更新。

2 背景在20世纪的前半叶，骨折的治疗集中于恢复骨的连接，而忽略了其他许多现在认为是治疗骨折所必须的部分。

骨折的治疗主要采取石膏或牵引固定。

此法固然最终可导致骨愈合，但在此过程中，多数都会造成肢体的功能减退。

而骨愈合的过程也常常由于长期固定而延长。

AO的理念通过以下的治疗概念得以充分表达：安全有效的切开复位，骨折内固定，辅以术后早期功能训练。

早在AO成立以前，已有许多先行者们提倡采用切开复位及固定术治疗骨折，他们创新的概念及技术的价值得到了部分权威的肯定及拥护。

但是在整体上，他们的概念不是被忽略，就是因无法克服技术及生物学上存在的巨大障碍而失败。

这些障碍包括：术后感染、缺乏对适用于临床应用之金属材料及植入后所产生之生物反应的知识、内固定器械的设计、对固定在骨折愈合过程中所起的作用缺乏了解。

所有这些，经常成为那些怀疑论者的反驳依据。

因而，像Lambottes充满幻想的创新，Kuntscher及同伴Perkins所提出的早期活动的概念（Albeit on traction）, 全都因为无法在一个方案中同时兼顾有效的骨折固定及早期受控制下的关节活动而黯然失色。

3 AO的任务人们所需要的——即AO所提供的是协同各方去找出障碍所在，对之进行深入的研究，进而着手解决这些困难。

AO所采取的方式为深入研究、了解相关的生物学反应，发展适用的工艺及技术，对试验结果及临床所见进行反复验证及互相反馈以改进设计，并通过讲学及出版物与大家分享我们的发现。

AO（Association for the study of internal Fixation ）就归纳了四项基本的治疗原则，以期提高骨折治疗的总体治疗。

AO四项原则是：①骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折；②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定；③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运；④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。

AO 学说强调尽早复位，使骨折恢复解剖学上的连续性和力学上的完整性，手术要求尽可能达到解剖复位和坚强的内固定，这种观点几十年来被全世界广泛接受，成为骨折治疗的 AO 标准学说。

同时，经过几十年来的发展，目前认为这种单纯的机械力学观点存在片面性，因为它没有充分重视骨组织自身的愈合能力。

多年来的临床经验和试验室数据表明，坚强内固定也存在它的一些负面影响。

例如，钢板对钢板下骨的应力遮挡不可避免地造成一定程度的骨质疏松，增加了钢板取除后发现在骨折的可能性。

另外，随着微创观念的日益深入人心，大手术对周围软组织造成的创伤影响了骨组织自身的愈合能力，因而越来越为人所诟。

这些缺点促成了新的生物学固定观念的发展，这就是所谓的 BO（Bio-loigical Osteosynthesis）观点。

骨折固定的 BO 观点更加重视维护局部软组织的血液供应能力，由这种新的观点所衍生的生物学固定和微创手术方式是近年来骨折治疗的最新进展。

生物学固定的内涵是：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。

其原则如下：1、远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着；2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；3、使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；4、减少内固定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮质外）；5、尽可能减少手术暴露时间。

AO最原始的4个基本观点： 1.坚强的内固定 2.保留血液供应 3.解剖复位 4.早期无痛肢体和全身的运动。

骨折经常用到AO分型,AO分型是一种临床常用的骨折分型方法,下面介绍一下具体划分方法:骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨，92下颌骨，93颅面骨骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折前两位数分别表示骨折的部位以及节段从上至下分为三个节段（骨干骨折分型是指的图中各骨的2的部分）第三位数表示形态特点：骨干骨折分为3型，A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折各型根据严重程度分为3组，成为第四位数，以1、2、3表示对于C组骨折，根据严重程度又可分为3个亚组，成为第五位数，用1、2、3表示以上是骨干骨折的分型下面是干骺端的骨折的分型（同样的前两位数分别表示骨折的部位以及节段）：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折而干骺端骨折又根据骨折的严重程度，在各型又分为3组，以1、2、3表示根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。

A型骨折是关节外的一处骨折。

肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。

A1型骨折是肱骨结节骨折。

再根据结节移位情况分为三个类型。

A1－1：结节骨折，无移位。

A1－2：结节骨折，伴有移位。

A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。

A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。

根据有无成角及成角方向也分为三个类型。

A2－1型：冠状面没有成角畸形。

侧位前方或后方有嵌插。

A2－2型：冠状面有内翻成角畸。

A2－3型：冠状面有外翻成角畸形。

A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。

可分为三个类型。

A3－1型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。

A3－2型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。

A3－3型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。

内蒙古中医药*贵州省毕节地区黔西县中心医院（551500）2011年12月12日收稿中图分类号：R681.7文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）01-0018-02肱骨远端Ｃ型骨折的ＡＯ解剖型锁定加压板治疗体会史洪进*摘要：目的：分析临床上采用AO 解剖型锁定加压板治疗肱骨远端C 型骨折的疗效。

方法：就我院2009年1月~2010年8月收治的26例肱骨远端C 型骨折患者，采用AO 解剖型锁定加压板进行治疗，于术后随访。

结果：切口术后均Ⅰ期愈合。

经X 线片检查后显示骨折与鹰嘴截骨均于术后8～13周愈合。

肘关节功能均于术后3～32周恢复。

未出现内固定失败、畸形愈合骨化性肌炎及延迟愈合。

末次随访时根据肘关节评分标准评分为75～100分，平均95.8分；优18例，良6例，一般2例，优良率达92.3%。

结论：临床上治疗肱骨远端C 型骨折可采用AO 解剖型锁定加压板治疗，疗效显著。

关键词：肱骨远端C 型骨折；AO 解剖型锁定加压板面部外伤常累及眼、鼻、唇等器官，由于其结构特殊，并且有特殊功能，其修复手术更是要力求精细，对位对线要求严格，如眼睑的外伤，若仅为皮肤及皮下组织损伤，则间断缝合皮肤，若深及眼轮匝肌或提上睑肌，必要时间断缝合肌肉，若眼睑全层裂伤，应分层缝合，将睑板及睑结膜作为一层连续缝合[2]。

又如鼻部外伤时，则要求鼻孔边缘必须对合整齐，软组织解剖复位，尽可能恢复原来的外形，术后应在患侧鼻孔内放置一大小适合的橡皮管支撑，鼻周皮肤用合适的纱布卷加压固定，有助于创伤修复后的鼻成形。

唇外形的细微差别和唇红缘的颜色，这两个因素在整个面部美容中的地位极为重要[3]。

唇修复时，则应首先将唇红缘、唇珠、人中嵴等重要解剖标志对位缝合，避免错位[4]。

另外，颏部外伤也很常见，其在面部美容方面极为重要，特别是在颜面侧貌上。

缝合时应注意皮下组织和肌肉组织复位，避免凹陷畸形。

笔者认为，颜面创伤整形以下3点极为重要，1.充分了解面部解剖结构，整形设计时做到心中有数。

骨折的AO分型对骨折及伴发软组织损伤的范围和严重程度进行分类，可以为医师对骨折的治疗、研究和交流提供统一的标准，更好地制订治疗方案，追踪治疗结果并做对比分析，同时也为新的治疗模式提供可评价的基础。

为了这一目的，就需要一个科学、统一的命名和分类系统，同时为了能够被广泛接受和使用，最好简单实用。

从1970年开始，瑞士AO/ASIF（Association for the Study of Internal Fixation）的创始人之一Maurice Muller教授及其同事，就着手建立了一个长骨骨折综合分类系统（Comperhensive Classification of Fractures of the Long Bones）,该分类系统通过字母和数字的组合，描述了长骨骨折的部位、形态和严重程度等特征。

美国OTA（the Orthopaedic Trauma Association）在Marc Swiontkowski教授领导下的骨折编码和分类委员会（the Committee for Coding and Classification）,采用了Muller 教授的长骨骨折分类系统，并将其分类方法和原则应用到全身其他骨骼，形成了AO/OTA骨折分类系统。

这个字母数字编码分类系统虽然不是最理想的，但目前尚没有其他的分类方法，能够像它这样将全身骨骼包括进来，这一分类方法科学实用，被创伤骨科专家广泛接受、应用，并被不断修正。

一、AO/OTA骨折分类的原则和定义AO/OTA骨折分类的原则，总体上遵循Muller的长骨骨折综合分类系统的原则，将全身的骨骼以阿拉伯数字编码（图1-1 ），将每一骨骼分为3个部位或节段（近端、骨干、远端），再将每一部位的骨折根据骨折形态分为3型（A、B、C），每型下面又分3组（1、2、3），这样一个部位或节段的骨折可以有27个亚组（如A11，A12...C32，C33）。

图1-1 骨骼定位编码1.骨骼编码骨折该系统将全身的骨骼以阿拉伯数字编码（颅面骨和胸骨不在本范围描述），包括有肱骨（1）、尺桡骨（2）、腕骨（24）、掌骨（25）、指骨（26）、股骨（3）、胫腓骨（4）、髌骨（45）、距骨（72）、跟骨（73）、足舟骨（74）、楔骨（75）、骰骨（76）、跖骨（81）、趾骨（82）、脊柱（5）、骨盆（6）、锁骨（06）、肩胛骨（09）。

骨折的AO分型对骨折及伴发软组织损伤的范围和严重程度进行分类，可以为医师对骨折的治疗、研究和交流提供统一的标准，更好地制订治疗方案，追踪治疗结果并做对比分析，同时也为新的治疗模式提供可评价的基础。

为了这一目的，就需要一个科学、统一的命名和分类系统，同时为了能够被广泛接受和使用，最好简单实用。

从1970年开始，瑞士AO/ASIF（Association for the Study of Internal Fixation）的创始人之一Maurice Muller教授及其同事，就着手建立了一个长骨骨折综合分类系统（Comperhensive Classification of Fractures of the Long Bones）,该分类系统通过字母和数字的组合，描述了长骨骨折的部位、形态和严重程度等特征。

美国OTA（the Orthopaedic Trauma Association）在Marc Swiontkowski教授领导下的骨折编码和分类委员会（the Committee for Coding and Classification）,采用了Muller 教授的长骨骨折分类系统，并将其分类方法和原则应用到全身其他骨骼，形成了AO/OTA骨折分类系统。

这个字母数字编码分类系统虽然不是最理想的，但目前尚没有其他的分类方法，能够像它这样将全身骨骼包括进来，这一分类方法科学实用，被创伤骨科专家广泛接受、应用，并被不断修正。

一、AO/OTA骨折分类的原则和定义AO/OTA骨折分类的原则，总体上遵循Muller的长骨骨折综合分类系统的原则，将全身的骨骼以阿拉伯数字编码（图1-1 ），将每一骨骼分为3个部位或节段（近端、骨干、远端），再将每一部位的骨折根据骨折形态分为3型（A、B、C），每型下面又分3组（1、2、3），这样一个部位或节段的骨折可以有27个亚组（如A11，A12...C32，C33）。

图1-1 骨骼定位编码1.骨骼编码骨折该系统将全身的骨骼以阿拉伯数字编码（颅面骨和胸骨不在本范围描述），包括有肱骨（1）、尺桡骨（2）、腕骨（24）、掌骨（25）、指骨（26）、股骨（3）、胫腓骨（4）、髌骨（45）、距骨（72）、跟骨（73）、足舟骨（74）、楔骨（75）、骰骨（76）、跖骨（81）、趾骨（82）、脊柱（5）、骨盆（6）、锁骨（06）、肩胛骨（09）。