第十二次解剖操作腹膜、腹膜腔和结肠上区一、目的要求1.熟悉腹膜的配布和腹膜形成的结构。
2.熟悉网膜孔、网膜囊的位置和境界。
3.熟悉胃的形态和分部，掌握胃的位置、毗邻和韧带。
掌握胃的血管、神经和淋巴引流。
4.熟悉十二指肠的位置和毗邻。
5.掌握肝的位置、毗邻及投影；熟悉肝的韧带与膈下间隙；掌握肝门与肝蒂的结构及概念；掌握胆囊三角的构成及临床意义。
6.掌握肝固有动脉的分支及供血范围。
了解肝段的划分及各段的动脉供应和静脉回流。
7.掌握肝外胆道的组成，胆总管的分段及毗邻关系，8.掌握脾的位置和毗邻，熟悉脾的韧带，了解脾的血管。
了解脾切除术中应注意的解剖学问题。
9.了解胰各部的位置和毗邻，胰管和副胰管及其开口部位，了解胰的血供和淋巴流向。
二、基本内容1.腹膜及其形成的结构腹膜壁层、脏层，腹膜腔、大网膜、小网膜、网膜囊、网膜孔、肝十二指肠韧带、肝胃韧带、肝镰状韧带、肝冠状韧带，肝左、右三角韧带，肝圆韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带，膈下间隙及其各组成部分、腹膜的各隐窝和陷窝。
2.结肠上区的器官胃的位置、形态、毗邻，胃的韧带、血管、淋巴和神经；肝的位置、形态、毗邻及体表投影，肝的韧带、血管、肝门、肝蒂；肝外胆道的组成、形态、位置、毗邻及体表投影；胰腺的形态、位置、分部、毗邻、血管；脾的形态、位置、毗邻、体表投影、韧带及血管；十二指肠的形态、位置、分部、毗邻、血管。
三、解剖的步骤和方法(一) 体位及切口1.尸位取尸体仰卧位，上肢外展手掌向前。
2.切口(1) 将膈于胸廓下口附着处分离，或剪开，将胸前壁翻向下方，显露腹膜腔和腹腔器官，在分离时注意将壁腹膜与腹壁细心分开，不得撕破腹膜。
(2) 在脐上方将腹膜用镊子提起，先将腹膜做一与腹壁切口一致的纵行小切口，用刀柄或手指探查，推开大网膜和肠管，然后用食、中二指伸入腹膜腔提起腹前壁，边将腹膜与内面分开，边向上、下逐渐切开腹膜，使切口与腹壁切口等长。
(二) 腹膜与腹膜腔的解剖观察1.注意事项(1) 在探查腹膜腔之前，依腹部的分区，原位观察腹膜及腹腔前面观所见到的腹腔脏器和结构的位置、毗邻和体表投影。
(2) 用手探查，扪摸腹膜和腹膜腔，切勿使用镊子，以免伤及脏器。
动作需轻柔，不得撕破腹膜。
观察完毕后将内脏恢复原位。
2.腹前壁内面脐以下腹膜形成结构的解剖观察在腹壁内面见到的是壁腹膜，覆盖于脏器表面的是脏腹膜，它们互相延续，二者之间的间隙是腹膜腔。
对照图谱测度观察腹前壁内面脐以下腹膜形成的五条皱襞和三对隐窝(利用保留的腹壁)，进一步理解腹股沟内、外侧窝与直疝和斜疝的关系。
3.腹膜与腹膜腔的境界打开腹膜腔，可见肝左叶、胃前壁及盖于肠袢表面的大网膜。
伸手入肝与膈之间，向上可达膈穹隆，为腹膜腔的上界。
把大网膜及小肠袢轻轻翻向上方。
寻见小骨盆上口，此即腹膜腔的下界，但腹膜腔经小骨盆上口入盆腔。
将腹腔、腹膜腔的境界与腹壁的境界作一比较。
观察完毕后，将各脏器恢复原位。
4.网膜(1) 小网膜将肝推向上方，用右手探查连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，即小网膜，查证小网膜连于肝门与胃小弯之间的部分即为肝胃韧带；连于肝门右端与十二指肠上部之间的部分即为肝十二指肠韧带。
(2) 大网膜查看自胃大弯下垂覆盖于小肠前面的四层腹膜结构即为大网膜，观察大网膜下缘的位置，上缘的附着点，然后将其提起，将胃拉向上方，查看胃大弯与横结肠之间的大网膜是否形成胃结肠韧带。
5.韧带(1) 肝的韧带将膈向上翻，将肝推向下方，从左侧观察矢状位的镰状韧带，用手拇指和示指搓捻其游离下缘，探知其内的肝圆韧带。
将手指插入肝右叶与膈之间，向肝的后上方探查，触及指尖者为冠状韧带上层。
将手移至肝左叶与膈之间，向后探查，触及指尖者为左三角韧带，此时将手左移，可触及左三角韧带的游离缘。
(2) 胃、脾的韧带肝胃韧带、肝十二指肠韧带与胃结肠韧带的观察见网膜部分。
将胃底推向右侧，尽可能的暴露胃脾韧带。
将右手由脾和膈之间向后伸入，手掌向脾，绕脾的后外侧，可伸达脾与肾之间，指尖触及的结构为脾肾韧带。
在脾的下端检查脾结肠韧带。
注意胃脾韧带、脾结肠韧带与大网膜的关系。
(3) 十二指肠空肠襞将横结肠翻向上，在十二指肠空肠曲左缘，横结肠系膜根下方，脊柱左侧的腹膜皱襞，即十二指肠空肠襞。
6.系膜将大网膜、横结肠及其系膜翻向上。
把小肠推向一侧，将小肠系膜根舒展平整，观察小肠系膜的形态，扪认小肠系膜根的附着。
将回肠末端推向左侧，在盲肠下端寻找阑尾，将阑尾游离端提起，观察阑尾系膜的形态、位置。
将横结肠、乙状结肠分别提起，观察其系膜并扪认系膜根的附着。
7.结肠下区翻动小肠袢及小肠系膜根，观察左、右肠系膜窦，前者可直接通往盆腔，后者下方有横位的回肠末端阻隔。
在升、降结肠的外侧，观察左、右结肠旁沟，探查其向上和和下的交通。
8.十二指肠上、下襞十二指肠上襞位于十二指肠升部左侧，相当第2腰椎平面，呈半月形，下缘游离；十二指肠下襞自十二指肠升部向左延伸至腹主动脉，平对第3腰椎，呈三角形，其上缘游离。
9.隐窝和陷凹查证十二指肠上隐窝居十二指肠上襞深面，开口向下；十二指肠下隐窝居十二指肠下襞深面，开口向上。
盲肠后隐窝位于盲肠后方，盲肠后位阑尾常位于其内。
乙状结肠间隐窝位于乙状结肠左后方，在乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管经过。
上述隐窝一般均较浅小，但可为腹腔残余脓肿的积存部位。
如果较深，则有发生内疝的可能。
在肝右叶后下方与右肾之间，有肝肾隐窝，仰卧时为腹膜腔的最低点；上腹部的脓液及渗出液多先聚于此。
在男性尸体探查直肠膀胱陷凹，在女性尸体探查直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹。
10.膈下间隙的解剖观察膈与横结肠及其系膜之间的区域，统称膈下间隙。
(1) 右肝上间隙将手伸入肝右叶与膈之间，探查右肝上间隙的范围。
其左侧为镰状韧带，后方达冠状韧带上层，右侧向下与右结肠旁沟交通。
(2) 左肝上间隙将手伸入肝左叶与膈之间，探查左肝上间隙的范围。
左肝上前间隙的右界为镰状韧带，后方为左三角韧带前层；左肝上后间隙前方为左三角韧带后层，上为膈，下是肝左叶上面，两间隙在左三角韧带游离缘处相交通。
(3) 右肝下间隙探查其境界，左侧为肝圆韧带，上方为肝右叶脏面，下为横结肠及其系膜。
将肝下缘上提，探查肝肾隐窝，此隐窝向上可达肝右叶后面与膈之间，向下通右结肠旁沟。
肝肾隐窝在平卧时为腹膜腔最低点，故常有积液。
(4) 左肝下间隙探查左肝下前间隙的境界，上为肝左叶脏面，下为横结肠及其系膜，右为肝圆韧带，后为胃和小网膜。
左肝下后间隙，即网膜囊(下查)。
(5) 膈下腹膜外间隙位于冠状韧带两层间的肝裸区与膈之间。
(三) 结肠上区结构的解剖观察将大网膜向上翻起，沿其后方向上找到横结肠及其系膜，观察腹膜腔借其分为结肠上区和结肠下区。
1.网膜孔及网膜囊的解剖观察肝十二指肠韧带的后方有网膜孔，用左手示指沿肝十二指肠韧带右侧游离缘的后方向左伸入网膜孔内，探查孔的境界。
查证其上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，后界是下腔静脉及其前面的壁腹膜，前界是肝十二指肠韧带。
沿胃大弯下方l-2cm处将胃结肠韧带切开一小口，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。
将右手手指伸入网膜囊内，扩大切口直至右手能伸入网膜囊为上。
用右手在囊内向各方探查网膜囊的前、后、上、下壁，以及左、右侧界。
同时将左手示伸入肝十二指肠韧带后方的网膜孔内，使左、右手的手指汇合。
左示指所在处即为网膜孔。
将左手顺胰体走行伸向左直抵脾门，此即网膜囊脾隐窝，再将右手中指放入脾和左肾之间，示指放入脾胃之间，左手与右中指间即为较厚的脾肾韧带，左手与右示指间则为胃脾韧带。
胃脾韧带、脾与脾肾韧带构成网膜囊的左界，右手中、示指间则为脾蒂。
2.肝及肝外胆道的解剖观察(1) 肝脏的位置及毗邻关系将膈前部翻向上方，查证肝左、右叶膈面的毗邻关系，确认肝左叶左侧端的延伸位置，再次观察左、右三角韧带；将肝翻向上方，查证肝右叶脏面的毗邻关系，查证网膜囊通过网膜孔向右侧与右肝下间隙(肝肾隐窝)相通。
(2) 肝十二指肠韧带的解剖观察首先用刀尖划开肝十二指肠韧带右侧缘腹膜，寻认肝十二指肠韧带内的肝固有动脉(左前)、胆总管(右前)和肝门静脉(后方)，然后向上追踪胆总管、肝总管及左、右肝管至肝门处；分离观察胆囊管，追踪确认肝固有动脉和肝左、右动脉及胆囊动脉；追踪确认肝门静脉及其左、右属支；查证三者在肝门处分支的位置高度和层次排列关系(肝左、右管的汇合点最高，紧贴肝门横沟，门静脉的分叉点稍低，距肝门横沟稍远，而肝固有动脉的分叉点最高，一般约平胆囊管汇入肝总管的水平)。
注意近肝门处的肝淋巴结和幽门上淋巴结位于肝十二指肠韧带内。
(3) 胆囊的解剖观察从胆囊窝内分离辨认胆囊的底、体、颈，确认胆囊底突出于肝脏下缘，测度其体表投影(右锁骨中线或腹直肌外缘与右肋弓的交点处)，观察胆囊颈在肝门处转向左前下方移行为胆囊管，后者约于肝十二指肠韧带中部或上、中1/3交界处以锐角与肝总管汇合形成胆总管。
查证胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管和肝下面(或肝门)围成；观察追踪胆囊动脉在三角内的行径和到胆囊的分支分布状况。
胆囊动脉起源变异较为多见，但一般均行经胆囊三角内。
注意胆囊及胆囊动脉的变异情况，如有各组应相互交流。
3.胃的解剖观察(1) 胃的位置和毗邻的解剖观察将肝和膈向上翻起，查证胃前壁的毗邻：胃前壁右侧半为左半肝所覆盖，左侧半上部被膈覆盖，胃底适对左膈穹，其余部分直接与腹前壁相接触，通常称此部为胃前壁的游离区，并可随呼吸而上、下移动，胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜等相毗邻，即所谓“胃床”。
将下拉的腹前壁反复复位以观察胃的毗邻及体表位置。
(2) 胃的血管和淋巴结的解剖观察①胃左、右血管的解剖观察将肝向上翻，胃向下拉，充分显露小网膜。
沿胃小弯中份处，用刀尖剖开小网膜前层腹膜，找出胃左动脉及其伴行的胃左静脉(胃冠状静脉)，沿胃小弯向左上方修洁胃左血管至贲门处，查寻其食管支。
继续追踪分离胃左动脉经网膜囊后方至腹腔干起始处，追踪胃左静脉经腹腔干前方行向右下方注入肝门静脉(如位置过深可留待后查)；沿胃小弯右侧剖出胃右血管，向右侧追踪胃右动脉至其在肝总动脉或肝固有动脉的起始处；追踪胃右静脉至其注入门静脉处。
观察胃左、右动脉的吻合情况。
②胃网膜左、右血管的解剖观察在胃大弯侧查寻走行于胃结肠韧带内的胃网膜血管，观察胃网膜左、右血管的吻合和分支分布情况；用刀尖划开前层腹膜，向右侧追踪至幽门后方可见胃网膜右动脉由胃十二指肠动脉发出，胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉；向左追踪胃网膜左动脉至脾门处，可见其由脾动脉发出，胃网膜左静脉汇入脾静脉；查寻由脾门处脾动脉发出2～4条胃短动脉，经胃脾韧带分布到胃底部。
③胃淋巴结的解剖观察粗略的查认沿胃左、右血管，胃网膜左、右血管，贲门处，幽门上、下排布的胃的淋巴结，这些淋巴结最终均注入腹腔淋巴结。
