脑出血后24小时内连续降压可改善预后

急性期降压治疗对脑出血患者院内生存率的影响作者：孙祥荣赵劲张树山王小明刘曙东来源：《维吾尔医药》2013年第06期摘要：目的：观察高血压脑出血患者超急性期降压治疗对院内生存率的影响。

方法：回顾性抽样2011年1月-12月在川东北地区部分医院住院发病24小时内高血压脑出血患者，了解超急性期降压治疗对脑出血患者院内生存率的影响。

结果：抽样调查发病24小时内脑出血患者146例，，所以患者及亚组3级血压水平的患者，降压组和非治疗组院内生存率无显著差异（P>0.05）。

≤24小时和>24小时启动降压治疗组脑出血患者的生存率无显著差异（P>0.05）。

结论：急性期降压治疗未能提高患者的院内生存率。

降压治疗对脑出血患者生存的影响尚待于进一步研究。

关键词：脑出血降压治疗生存率高血压既是脑出血的最主要的病因，也是急性期脑出血患者主要临床表现，更是影响患者预后的主要指标之一[1]。

脑出血急性期内降压治疗是目前临床研究的热点之一，尽管临床工作中针对高血压的降压治疗很普遍，但如何治疗，治疗时机、药物、目标均未达成共识。

为此，我们对川东北地区的脑出血患者的急性期降压治疗行回顾性抽样调查研究，了解该地区治疗现状及该治疗方案对脑出血患者生存率的影响。

1 材料和方法：1.1临床资料：抽样调查2011年1月—2011年12月在川东北地区二、三级医院住院，经CT证实并符合第四届脑血管病分类标准的24小时内的高血压脑出血患者共146人，其中男性96人，女性50人。

平均年龄46.7岁。

1.2观察内容：超急性期降压治疗对脑出血患者院内生存率的影响。

1.3统计学方法：抽样采用回顾性整群抽样调查的方法；数据统计采用SPSS11.5统计软件，两组样本间的比较，当统计样本量≦40时，采用FISHER检验，>40采用完全随机两样本率的X2检验。

以p2 结果146例发病24小时内脑出血患者。

降压药物以口服钙离子拮抗剂或联合ACEI/ARB类药物，少数患者加用利尿剂或β受体阻滞剂，其中17例超早期（发病24小时内）联合静脉使用硝酸甘油。

脑出血血压控制标准指南
脑出血是一种严重的神经系统疾病，常常导致残疾和死亡。

高血压是脑出血的主要危险因素之一。

因此，对脑出血患者的血压进行控制非常关键。

最近，一份名为《脑出血血压控制标准指南》的文件被发布，为脑出血患者提供了指导。

该指南提出了如下建议：
1. 对于脑出血患者，血压应该尽可能地降低，但同时要避免血压过低。

血压控制的目标为收缩压在140 mmHg以下，舒张压在90mmHg 以下。

2. 对于出现严重脑水肿或颅内压增高的患者，应该考虑将目标血压调整为更低的水平。

3. 对于急性脑出血的患者，需要进行紧急的血压控制，以避免继续出血。

4. 对于脑出血后的患者，需要进行长期的血压控制，以降低再次发生脑出血的风险。

这份指南还提出了其他的建议，如如何根据患者的情况进行血压控制、如何使用药物进行血压控制等。

对于脑出血患者和医生来说，这份指南将是一份非常宝贵的参考资料。

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脑出血患者的观察要点和护理措施Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT脑出血患者的观察要点及护理措施脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。

它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

脑出血患者的观察要点(1)降低血压是控制出血的关键。

24小时内是否能将收缩压降至理想水平直接与预后有关。

每2—4小时测意识，瞳孔及生命体征1次，了解病情变化。

若压眶反射消失或昏迷加深，血压升高，瞳孔散大，脉搏缓慢并出现去大脑强直或呼吸不规则时，提示出血扩展，要及时处理(2)及时发现脑项前驱症状。

如剧烈头痛，频繁呕吐，障碍加深，血压急剧升高，脉搏变慢或出现一侧瞳孔散大，反射迟钝等，应紧急处理护理措施1、加强病区空气及环境管理,保持室内空气新鲜流通，开窗通风，2次/d，室温控制在20～22 ℃，湿度60%～70%。

避免患者受凉，因寒冷可使患者气道血管收缩、黏膜上皮缺血缺氧，抵抗力下降，细菌容易侵入。

流感流行时限制或减少人员探视，以防交叉感染。

2、患者取正确卧位，严防误吸、误咽平卧、床头角度过低均增加向食管反流及分泌物逆流入呼吸道的机会，患者应取侧卧位或平卧位，床头抬高10～15 cm,头偏向一侧，利于分泌物引流。

3、严格掌握进食的时间和方法3．1 在发病24 h内，暂禁食，由于脑血液循环障碍，致使消化道功能减退，进食后会引起胃扩张、食物滞留，压迫腹腔静脉使回心血量减少。

加之患者常伴有呕吐，易造成吸入性肺炎。

24 h后仍昏迷者，给予39～41 ℃的流质鼻饲，鼻饲速度﹤25 ml/min，通常每天鼻饲总量以2 000～2 500 ml为宜。

脑出血的超早期止血与早期抗凝血酶治疗关键词：脑出血治疗止血抗凝血酶超早期止血治疗以往一般认为脑出血(ich)患者颅内出血在几分钟内停止，患者第1天内的病情加重主要是血肿周围水肿和占位效应所致的观点。

但近年来，很多学者观察到ich患者早期(特别在24小时内)常有血肿扩大，qureshit等认为，血肿持续扩大是ich最初3小时内神经功能恶化的主要原因，血肿的体积是判断ich预后的主要因素之一。

葛峻岭等荟萃1990～1998年国外4组文献报道：ich患者起病0～3小时、3～6小时、6～24小时进行ct检查，发现血肿扩大者分别占18％～38％(平均24％，144/599)、8％～16％(平均11％，15/142)、2％～10％(平均5％，9/175)，血肿分别扩大81％、16％和7％，而24小时后血肿扩大非常罕见。

6小时内进行脑血管造影可见30％～46％的患者存在对比剂外漏，不少学者推测实际发生率更高。

亦有学者发现2周内出现原位血肿扩大者并不少见，如沈奕研究认为高血压性脑出血24小时后仍有17％发生继续出血。

超早期(3～4小时内)止血有可能改善预后，增加血肿清除术的安全性。

因此如同脑梗死的溶栓治疗一样，ich止血应争分夺秒，应在出血后6小时内，最好3小时内止血。

出血后6～24小时的患者如果存在血肿继续增大以及继续出血的危险因素，也宜止血治疗。

但24小时后止血一般无意义。

同时要积极处理引起血肿扩大的易患因素(如调控血压、血糖等)。

理想的止血药应具备以下条件：能增强凝血功能正常患者的止血功能；在内皮细胞破裂或血管损害的局部起作用；具有抗纤溶作用；起效快，半衰期短，无全身不良反应。

可选的药物有：6－氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶、立止血和重组活化ⅶ因子(rfvka)等。

活化ⅶ因子(fⅶa)是止血的天然起始因子，主要在损伤的血管和内皮细胞局部起作用，起效快，半衰期短(2.5小时)，无论对凝血功能异常或正常者rfⅶa都有促进受损血管止血作用。

·综述·概述急性脑卒中患者24h动态血压的监测及其作用蔡文隽张微微24h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM），是一种无创的血压测量手段，在临床上应用非常广泛，尤其对于急性脑卒中患者有重要的作用。

现就其测量方法、结果分析、作用及不足概述如下。

一、测量方法使用动态血压仪能连续昼夜测压达125 200次。

在临床上，为了避免对患者日常生活的影响，24h动态血压监测的间隔时间，通常设定为白天（6时 22时）30min，夜间（22时 6时）60min，24h有效测定次数不少于35次，每次测量袖带充气不超过270mm Hg。

测量期间指导患者日常活动，避免剧烈运动。

测血压时患者上臂要保持伸展和静止状态。

若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80%的预期值，应再次测量［1］。

二、结果分析通常记录的数据有：收缩压、舒张压、平均动脉压、心率的最低、最高值及其平均值；数据处理结果有：24h、白天及夜间的平均动脉压、血压负荷及24h内的血压波动图等。

这些结果主要用于两方面的分析：（1）可以较准确的提示患者是否患有高血压病，并指导治疗。

动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24h平均值＜130/80mm Hg，白昼平均值＜135/85mm Hg，夜间平均值＜125/75mm Hg。

正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10% 15%［1］。

血压负荷，指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。

White等［2］提出，对动态血压提示血压负荷＞40%的患者应积极治疗，以防止靶器官损伤的发生。

（2）可以提示患者血压昼夜节律的改变及血压的变异性。

夜间血压下降百分率，即血压的昼夜节律，以（白天平均血压－夜间平均血压）/白天平均血压ˑ100%来计算。

正常应大于10%，即“杓形”（dipper），反之小于10%，为“非杓形”（non-dipper），即昼夜节律异常。

《中国卒中患者高血压管理专家共识》（2024）要点1 卒中急性期血压管理1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标1.1.1 出血性卒中降压治疗时机脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的出血性卒中类型。

在脑血管病中，脑出血的发病率仅次于脑梗死，但致死率和致残率高居所有脑血管病首位。

脑出血血压管理推荐意见（图1）（1）对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压治疗，并在1h时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（2）对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，B级证据）。

（3）对于收缩压在150～220mmHg、发病6h内的脑出血患者，将收缩压降至＜140mmHg是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），降至＜130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（Ⅱb类推荐，A级证据）。

（4）对于需要降压治疗的脑出血患者，确保持续、平稳地控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（5）脑出血早期综合管理（包括早期强化降压、控制血糖、控制体温、纠正抗凝）可以降低脑出血者的死亡率并改善神经功能恢复（Ⅱa类推荐，B级证据）。

SAH血压管理推荐意见（图1）（1）避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（2）平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），但降至<130mmHg可能是有害的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标1.2.1 缺血性卒中降压治疗时机目前对急性缺血性卒中患者的降压时机尚无定论。

不同分型的缺血性卒中，降压治疗对预后的影响可能不一致。

总之，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压治疗的时机需要个体化评估。

1.2.2 缺血性卒中降压治疗靶目标推荐意见（图2）（1）急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。

《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。

指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。

2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。

这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ级推荐，D级证据）。

4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。

氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。

【指南】中国脑出血诊治指南（2019）摘要自《中国脑出血诊治指南（2014）》发布后，近年来脑出血的诊治方法有了新的进展。

基于此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新，以期体现急性脑出血的最新诊治规范，指导临床医师工作。

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。

脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%[1,2,3,4]。

脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力[2,5]，给社会和家庭都带来了沉重的负担[6]。

近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。

为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南[7,8,9]，在对中国脑出血诊治指南（2014）[10]更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。

本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识[11]。

院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。

脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。

诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。

一、病史与体征1．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。

中国重症卒中管理指南2024要点（全文）卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1700万例，高居全球首位。

重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。

《中国重症卒中管理指南2024》针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

关于卒中的重症管理，指南主要提出以下推荐意见。

01气道管理（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。

02血压管理（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。

03体温管理（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。

脑出血治疗指南（二）引言脑出血是一种严重的脑血管疾病，常常导致严重的后果和高死亡率。

针对脑出血的治疗非常关键，早期迅速采取适当的措施可以显著改善患者的预后。

本文将继续探讨脑出血的治疗指南，并总结了最新的研究和指南建议。

我们将从以下五个大点进行阐述。

正文一、急性期治疗1. 早期诊断：通过神经影像学技术，如CT或MRI，迅速诊断脑出血，以便采取相应的治疗措施。

2. 降低颅内压力：通过脱水治疗、保持头部正位、控制高血压等手段降低颅内压力，减少额外的损伤。

3. 减少脑损伤：采用良好的血压控制、降低体温、保持血氧饱和度等措施，减少脑损伤的范围和程度。

4. 神经保护治疗：通过给予适当的脑保护药物、脑细胞活性剂等治疗手段，保护患者的神经功能。

5. 治疗并发症：在急性期治疗中，应积极预防和治疗呼吸道感染、尿路感染、肺炎等并发症。

二、手术治疗1. 开颅手术：适用于一些合并血肿或造成严重脑组织压迫的脑出血患者，通过手术清除血肿，减轻脑组织的压力。

2. 血管介入治疗：通过介入手术，修复或阻塞导致脑出血的血管，减少出血的范围和程度。

3. 颅内压监测：通过植入颅内压监测装置，实时监测患者的颅内压力，及时采取相应的治疗措施。

4. 脑细胞保护：应用脑细胞保护药物或技术，促进受损脑细胞的恢复和再生。

5. 手术并发症管理：对于手术治疗后可能发生的并发症，如颅内感染、脑脊液漏、出血等，应及时诊断和处理。

三、药物治疗1. 血压控制：根据患者的具体情况，采用适当的降压药物，控制血压在理想范围内。

2. 抗凝治疗：对于有明确的血栓形成风险因素的脑出血患者，可以考虑合适的抗凝治疗。

3. 治疗引起脑出血的原因：对于脑出血的病因明确的患者，可针对原发病治疗，如动脉瘤栓塞术或血管畸形切除术等。

4. 抗血小板治疗：对于无抗凝适应症的脑出血患者，可以考虑使用抗血小板药物。

5. 镇痛和抗惊厥治疗：根据患者的疼痛和惊厥症状，选用适当的镇痛和抗惊厥药物进行治疗。