细菌性痢疾2007中西上课

㈢ 慢性血吸虫病 在流行地区或有疫水接触史，有腹痛、腹泻、脓血便与 菌痢相似，需取新鲜大便或取直肠粘膜活体组织压片查 血吸虫卵。但二者可同时存在。
三、中医类证鉴别
痢疾需要与泄泻进行鉴别 相同： 相同： 两病都多发于夏秋季节，病位在胃肠，都可由外感、饮食 不节、情志不遂、脾肾虚弱等因素引起，症状都有大便次 数增多。
⒉ 细菌性食物中毒
由沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌等感染引起。 常为集体进食同一食物所致，有腹痛、腹泻、恶心、呕 吐等急性胃肠炎症状，大便为水样，少见粘液脓血便及 里急后重，重症者可有脱水。 从病人的呕吐物、可疑食物或粪便中可培养出相应致病 菌。
⒊ 其他 尚与急性坏死性出血性肠炎及肠套叠等鉴别。
㈡ 中毒性菌痢
肠粘膜的基本病变： 肠粘膜的基本病变： 急性期为弥慢性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜表面有大 量粘液脓血性渗出物覆盖，由坏死细胞、纤维蛋白、中 性粒细胞及痢疾杆菌等形成灰白色纤维性伪膜，伪膜剥 落，呈现大小不等的溃疡，一般仅限于固有层，故很少 引起肠穿孔及大量肠出血；慢性菌痢由于肠粘膜水肿， 肠壁增厚，溃疡不断形成，又不断修复，可引起息肉样 增生及疤痕形成，并可导致肠腔狭窄。 中毒型菌痢结肠病变轻，仅有粘膜充血、水肿，很少见 溃疡和伪膜。但全身多数脏器可见微血管痉挛及通透性 增加，大脑和脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，部 分病例肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血和萎 缩。
㈡ 慢性细菌性痢疾
病程迁延在2个月以上未愈者称之。 临床分三型：
1、迁延型 、 反复腹痛、腹胀、腹泻，时有粘液便或少量脓血便， 或腹泻与便秘交替。 由于反复腹泻，可有乏力，营养不良、贫血等表现。
2、急性发作型 、 有慢性菌痢史，因饮食不当，受凉，或劳累等诱因出现急 性发作。 可有腹痛、腹泻、解粘液脓血便伴里急后重等症状，但发 热及全身毒血症症状轻。
㈢ 免疫学及志贺菌核酸的检测 前者易出现假阳性而后者需具备较高的条件设备，故 目前临床上尚未广泛应用。
㈣ 纤维结肠镜检 适用于慢性期 可见粘膜轻度充血，浅表溃疡，疤痕及息肉，肠壁增厚 局部取分泌物作培养，阳性率高。
【诊断及鉴别诊断】 诊断及鉴别诊断】
一、诊断
㈠ 流行病学资料 夏秋季，当地有菌痢流行，有进食不洁食物或接触史等。 ㈡ 临床表现 典型病例易诊断，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、解粘液脓 血便伴里急后重，左下腹压痛。 轻型及中毒型易误诊，故对儿童高热、惊厥、意识障碍及 循环、呼吸衰竭，而肠道症状轻微或无症状者，应及时用 直肠拭子采便或生理盐水灌肠取便送检。 慢性菌痢病程迁延达2月以上。
【临床表现】 临床表现】
潜伏期：数小时至7日，多数为1～2天。 一、症状与体征
㈠ 急性菌痢 1、普通型（典型）
起病急，畏寒、发热、食欲不振，继之出现腹痛、腹泻， 开始为稀烂便、水样便，迅速转为粘液脓血便，量少， 每天10次或数10次，伴有明显的里急后重。 左下腹压痛，肠鸣音亢进。呈中度中毒症状。 若早期治疗，多于一周左右恢复而痊愈，少数可迁延转 慢性。
3、隐匿型 、 一年内有痢疾史，无症状，大便培养阳性， 乙状结肠镜检查有慢性菌痢样肠道改变。
二、并发症与后遗症
偶可并发关节炎、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征。 可并发肠穿孔，瑞特综合征。 小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、急性心肌炎及 肢体瘫痪等后遗症。
三、中医辨证要点
1、辨寒热虚实 、 据病程长短、泻痢性状及腹痛、里急后重等症加以区别。 初病及年轻体壮者多实证；下痢而腹痛胀满，痛而拒按， 腹痛时窘迫欲便，便后里急后重暂得缓者为实证。 久病及年高者多虚证。腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急 后重不减，坠胀甚者多属虚。 下痢脓血，色泽鲜红，或痢下紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹 痛拒按，里急后重感明显，口渴喜冷饮，口臭小便黄或 短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者，属热。 下痢赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不 明显，面色苍白，肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细无力者， 属寒。
【实验室检查】
一、血象 急性期血白细胞总数在10～20×109/L，中性粒细胞 增高。 慢性期可有不同程度的贫血。
二、粪便检查 ㈠ 常规检查 典型菌痢粪便外观为粘液脓血，无粪质，镜检见大量的脓 细胞或白细胞，红细胞稍少，若发现巨噬细胞更有助于诊 断。 ㈡ 病原学检查 粪便中培养出痢疾杆菌为确诊的依据。 为提高阳性率应在抗菌素应用之前，取新鲜粘液脓血部分 进行培养，必要时多次培养。同时进行药敏试验，以指导 临床用药。
㈢ 粪便检查 常规肉眼为粘液脓血便，有大量脓细胞或白细胞、红细 胞、可有巨噬细胞。 大便培养阳性而确诊。
二、鉴别诊断
㈠急性菌痢的鉴别 ⒈ 急性阿米巴痢疾 鉴别要点
急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 痢疾杆菌、流行性 阿米巴原虫、散发性 全身症状 发热及毒血症症状 少有发热及毒血症症状 胃肠道症状 腹痛明显、有里急后重、 腹痛轻、无里急后重、 腹泻10数次或数10次 腹泻次数少，常为数次 体征 左下腹压痛 右下腹压痛 粪便检查 粘液脓血， 果酱样血便，有腥臭， 镜观：白细胞多、 镜观：白细胞少、 红细胞减少、可见吞噬细胞 红细胞多、 可见吞噬细胞、 有夏一雷晶体、 培养痢疾杆菌阳性 可找到溶组织阿米巴滋养体
与其他细菌感染引起的感染性休克及乙型脑炎相鉴别。 大便培养可见痢疾杆菌。
三、慢性菌痢
㈠ 结肠癌与直肠癌 有反复腹泻及粘液脓血便，继发感染时抗菌治疗可缓解， 及易误诊为菌痢，但此类病人常有消瘦、纤维结肠镜检或 钡剂灌肠可协助诊断。 ㈡ 非特异性溃疡性结肠炎 反复发作，有发热、脓血便、抗菌治疗无效，大便培养阴 性，乙状结肠镜检可见粘膜充血、水肿、松脆易出血，见 深浅不同程度的溃疡形成。
菌体裂解时释放内毒素，引起全身毒血症。 志贺氏菌还可产生外毒素，具有细胞毒、神经毒和肠毒 素作用，使肠粘膜坏死，神经系统症状，类霍乱样腹泄 等严重的临床表现。 对寒冷、潮湿耐受性强。在粪便中存活11天，潮湿土 壤中生存34天，在冰块中存活26天，在蔬菜、水果中 能生存1～2周。 对理化因素的抵抗力较弱，日光直接照射30分钟， 56～60℃ 10分钟，煮沸2分钟即被杀死，对化学消毒 剂及酸敏感。
不同： 不同： 症状方面： 痢疾大便次数虽多而每次大便量较少，以解赤白脓血粘冻 大便，便而不爽，甚至滞涩难下，伴腹痛、里急后重等为 特点； 泄泻以大便溏薄，泻下爽利，或如水样，或完谷不化，甚 则滑脱不禁，无赤白脓血粘冻、里急后重，或无腹痛等症。 病机方面： 痢疾为湿热疫毒、饮食壅滞搏结，而成滞下之证，病位以 肠腑为主，病机的关键是外邪与气血搏结； 泄泻多为湿邪内停、脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，或 传导失职，升降失调，混杂而下，病机的关键在于脾胃功 能障碍，病位以脾胃为主。
2、辨病情轻重 、 邪毒炽盛、胃气衰败、阴液枯竭、阳气虚脱者为危重 之证，反之则为轻证。 下痢次数渐少，反见腹胀，呕吐，纳少，烦燥口渴， 喘息气粗，或神昏谵语，脉滑数者，多为邪毒内炽。 下痢而噤口不食，食入即吐，勺水难进，或呕吐呃逆， 精神萎糜者，多为胃气衰败。 下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急，皮肤干燥，唇 红而干，脉细数者，为阴液将枯。 下痢不已，或痢下不多，神萎倦卧，手足厥逆，身冷 汗出，气息急而弱，脉微欲绝或芤而数者，多为阳气 虚脱。
四、中医病因病机
Байду номын сангаас
1、感受外邪
是痢疾的重要病因之一。 湿热 肠胃 运化失司，气血阻滞 热毒壅盛，互相搏结 化为脓血 胃肠 肠胃 燔灼气血 气滞血涩 秽浊之物相结 下泄
痢疾。
疫毒 寒湿
2、饮食不节
进食不洁之物 湿热疫毒从口入胃 热毒壅盛， 互相搏结 化为脓血
过食肥甘厚腻 嗜食生冷之物
损伤胃肠气机 肠道气血凝滞 郁为湿热 积成寒湿
四、中医辨证分型
1、湿热痢 、 症状： 腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白脓血粘冻，腥臭，里急 后重，肛门灼热。伴胸闷脘痞，小便短赤。或发热恶寒， 头痛。或虽无恶寒而发热头身疼痛。或发热，痢下赤多 白少，口渴引饮，或腹痛胀满。 舌质红，舌苔黄腻。 脉滑数，或浮数。
2、疫毒痢 、 症状： 发病急骤，壮热口渴，腹痛剧烈而拒按，里急后重特甚， 痢下脓血色泽赤紫，或下痢如血水状，便次频频。或下 痢不重而以壮热，腹痛为主。或腹胀，呕吐，纳少，烦 燥口渴，喘息气粗，或神昏谵语、惊厥抽搐。或食入即 吐，勺水难进。或下痢脓血粘稠，烦渴引饮，筋脉拘急， 皮肤干燥，唇红而干。或下痢不已，或痢下不多，手足 厥逆，身冷汗出，气息急而弱。 舌质红降，舌苔黄燥，或舌质红，苔少而干。或舌质淡。 脉滑数，或脉疾，或脉细数，或脉微欲绝或芤而数。
三、发病原理：
痢疾杆菌
消化道
大部分胃酸杀死 少部分入肠→正常菌群拮抗作 胃 少部分入肠→正常菌群拮抗作
用、分泌型IgA阻止不发病 分泌型 阻止不发病
人体免疫力
细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁 引起肠粘膜炎症反应和因有层小血管循环障碍， 殖，引起肠粘膜炎症反应和因有层小血管循环障碍， 粘膜出现坏死和溃疡。 粘膜出现坏死和溃疡。 腹痛、腹泻、脓血。 腹痛、腹泻、脓血。
2、轻型
可无发热或低热，大便次数每日3～5次，为水样或呈 粘液状。 病程3～7天。 及时治疗可治愈，反之可演变为慢性。
3、中毒型
多见于2～7岁的儿童， 起病急骤，体温在40℃以上，肠道症状轻，毒血症 重，病势凶险。 按其主要临床表现分为三型。
休克型（周围循环衰竭型）： ⑴ 休克型（周围循环衰竭型）： 较常见，以感染性休克为主要临床表现。 精神萎靡，面色苍白，四肢末端厥冷，口唇及指、趾 末端发绀、皮肤呈花斑样改变，脉细数。 早期血压正常或偏低，病情进一步发展，上症明显加 重，可测不到血压。同时出现少尿或无尿伴不同程度 的意识障碍甚至昏迷。
细菌性痢疾
广西中医学院附属瑞康医院 肝胆内科 刘旭东 副主任医师
【概述】
细菌性痢疾——是由志贺菌属引起的肠道传染病。主 要侵犯结肠，引起肠粘膜的溃疡及化脓性改变。临床 特点为发热、腹痛、腹泻、里急后重伴粘液脓血便。 属中医“痢疾”范畴。