胎盘异常的超声检查88页PPT

沸 水 征
来自胎盘的外生血管 侵入膀胱
预后
主要并发症是分娩后胎盘难以剥离，引起威 胁孕妇生命的产后出血。还可以引起子宫 破裂、子宫感染、继发于徒手剥离胎盘的 子宫受损等。是引起孕产妇死亡的重要原 因之一。早期发现，充分准备，可以降低 死亡率。
小结
• 胎盘的异常血供是胎盘植入的重要特征
• 前置胎盘、剖宫产史的患者注意胎盘植入 的可能
前置胎盘与胎盘植入
• 有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于切口， 称为凶险型前置胎盘，更加容易发生胎盘 植入 。 • 孕妇年龄≥35岁和前置胎盘是胎盘植入的两 个独立高危因素。
关于胎盘血液循环
• 子宫螺旋动脉被滋养细胞侵蚀，直接开口 于绒毛间隙，绒毛间隙的母体血液经绒毛 间隙(在此与胎儿血交换)，再回到蜕膜板的 静脉中；
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胎盘异常
正常胎盘
• 正常胎盘呈圆形或卵圆形，脐带附着于胎 盘胎儿面，界于边缘及中央之间。
• 由内向外，胎盘是由羊膜、丛状绒毛膜、 底蜕膜组成。羊膜称胎盘的胎儿面，底蜕 膜称胎盘的母体面。
胎盘的发育
• 胎盘从6—7周开始 奠基，至3个月形 成一个完整的器官。 • 胎盘形态异常的众 多原因，包括平或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘 的位置有关。 1)前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位） 2)后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛， 以及子宫压痛不明显。
临床表现
无原因性胎心改变（胎窘）：60% 1)胎心加速：>160次/分 2)胎心减速：晚期减速 3)胎心消失：突然胎心消失→胎盘早剥
cv
PL
BL
BL PL cv
cv
胎盘植入
• 胎盘植入是由于子宫底蜕膜缺陷，胎盘绒 毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的 胎盘种植。是产科危急重症之一。产前诊 断困难。

• 采取有效的避孕措施 • 避免多次人工流产 • 预防感染
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测试题
1.前置胎盘的概念是（
）；
2.前置胎盘的典型临床表现是（
）；
3.根据宫颈内口与胎盘的关系，将前置胎盘分为 三个类型（ ）、（ ）、（ ）。
4.前置胎盘的主要症状为：
A.胎位异常
B.胎先露高浮
C.子宫硬如板样 D.无痛性反复流血
5.为防止前置胎盘患者继续流血,禁止做
• 实验室检查：了解患者贫血程度、凝血功能、肝 功、肾功能与二氧化碳结合力。
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胎盘早剥和子宫破裂的鉴别
项目 重型胎盘早剥
先兆子宫破裂
诱因
常有妊高征史
梗阻、阵发性腹痛
出血 子宫
隐性或阵发性出血 贫血与外出血不成比例 硬压痛大于孕周宫底渐高
少量阴道流血 可有血尿
下段压痛病理缩复环
胎儿
窘迫或死亡
多有窘迫
胎盘 母体面凝血块及压迹
无特殊变化
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并发症
• DIC • 出血性休克 • 羊水栓塞 • 急性肾衰竭 • 胎儿宫内死亡
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处理原则-纠正休克、及时终止妊娠
1、积极补充血容量,及时输入新鲜血液,尽快改善患 者状况。
2、及时终止妊娠。方法根据胎次、早剥的严重程度、 胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。
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胎盘形态异常
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胎盘形态异常
• 受孕时，如果孕卵植入在子宫角部，可能形成双重胎盘、 肾形胎盘、马蹄形胎盘，或在胎盘上形成深沟。
• 如果叶状绒毛膜沿着孕卵周围发育，就会形成长而薄的胎 盘，医学上称为膜样胎盘。
• 孕卵植入部位正确，但植入部位的子宫粘膜有炎症病变， 就会形成副胎盘。
• 这些形态各异的胎盘都是异常胎盘。分娩时很容易残留在 子宫腔内，是造成产时、产后出血和感染的重要原因之一。

让临床医生在胎膜破裂前选择性剖宫产，新生儿存活率100%。
二）球拍状胎盘
脐带附着于胎盘边缘，如球拍状易发生胎儿窘迫、死亡 （如脐带附着处的胎盘位于宫颈内口-----压迫脐血管） 脐带附着部位距胎盘边缘 ≤1cm-----不正常

注意：帆状胎盘主要是与球拍状胎盘鉴别，两者脐带根 部位于胎盘边缘，前者在胎盘外，后者在胎盘内
【超声鉴别诊断】胎盘血窦：胎盘面积覆盖不广，胎盘 可见点状流动回声，余胎盘回声正常。
血窦呈圆形或类圆形，边界清，内为无回声，透声较差，
【超声检查临床意义】此种胎盘由于绝大部分绒毛缺如，
绒毛间隙充血明显，胎盘—胎儿循环血量减少，易出现
IUGR。且由于膜状胎盘覆盖面积广，易造成胎盘低置， 偶尔会引起严重出血。超声对临床的诊断与鉴别诊断起
一）帆状胎盘
【定义】帆状胎盘 是指脐带入口在胎盘边缘以外的游 离胎膜内，
脐血管如船帆的缆绳扇状分布进入胎膜中，通过羊膜与 绒毛膜之间走行一段距离再进入胎盘，故又称帆状脐带 入口。由于膜内脐血管无华腾胶保护，易发生脐带血管 破。认为是子宫 内膜发育不良或子宫内膜炎症，囊胚附着处营养条件或血供
胎盘的附着异常，表现为胎盘绒毛异常植入到子宫肌层。 胎盘植入的原因：
基本原因是蜕膜基底层缺乏，蜕膜部分或全部由疏松结缔 组织替代。 胎盘植入的常见部位： 子宫瘢痕，粘膜下肌瘤，子宫下段，残角子宫等部位。 由于瘢痕易导致蜕膜缺乏，使基底层绒毛迅速扩展侵入子宫 肌层，子宫下段内膜血供相对不足，易引起不全流产。
不好，促使胎盘找一较好的蜕膜部位，及胎盘迁徙，因而形
成副胎盘、多叶胎盘、帆状胎盘等。Yon Franque认为在胎
儿发育过程中，腹蒂总是从绒毛血供最丰富的地方到达胎儿，

第一节 前臵胎盘
临床表现
1.症状：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无 痛性反复阴道流血。
宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前臵 部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。 前臵胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥 离处血液凝固后，出血停止；也有初次即发生致命性大 出血而导致休克。
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第一节 前臵胎盘
分类
3. 边缘性前臵胎盘（marginal placental previa) 胎盘下 缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈 内口。
4. 凶险性前臵胎盘（pernicious placenta previa）前次 有剖宫产史，此次妊娠为前臵胎盘，发生胎盘植入的危 险约为50%，此种情况称为“凶险性前臵胎盘”。
鉴别诊断
前臵胎盘应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、 前臵血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等 产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查 及 分娩后检查胎盘， 一般不难鉴别。
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第一节 前臵胎盘
植入性胎盘
子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透 底蜕膜，侵入子宫肌层，形成植入性胎盘， 使胎盘剥离不全而发生产后 出血。
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第一节 前臵胎盘
处理
原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和 预防感染。根据阴道流血量、有无休克、 妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、 是否临产及前臵胎盘类型等综合做出决定。
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第一节 前臵胎盘
处理
1. 期待疗法 适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2 000克、 胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的 孕妇。尽管国外有资料证明，前臵胎盘孕妇的 妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异，我国 仍普遍主张住院治疗。
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-
胎盘内常见暗区回声
➢ 一般而言仅广泛的绒毛周围纤维蛋白沉积、母体血流梗阻、 大的胎盘后血肿才可能有重要临床意义。邻近蜕膜的较大无 回声灶，也值得关注，因为它可能是母体或胎儿血流紊乱所 形成的病灶或血栓形成或血肿等。
➢ 如果很明显（直径大于2-3cm）或多个（5个以上）的胎盘内 无回声灶可能与Rh血型不合或母体血流AFP升高有关。
胎盘过大
29周珠蛋白生成障碍性贫血胎儿，胎盘明显增厚。 -
胎盘过大
28周胎儿，胎盘附着面积小，以致胎盘明显增厚。 -
PART
03
胎盘形状异常
包括副胎盘、膜状胎盘、轮状胎盘等
-
副胎盘
➢ 是指在离主胎盘的周边一段距离的胎膜内，有一个或数个胎盘小叶发育， 副胎盘与主胎盘之间有胎儿来源的血管相连，此特点可与双胎中双胎盘 或前后壁胎盘相互重叠等相鉴别。发生率约3%。
-
胎盘示意图
胎盘的胎儿面光滑，表面覆有羊膜；胎盘的母体面为剥离后的底蜕
膜。
-
➢ 胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的圆盘状结构。绒毛膜有 滋养层和胚外中胚层组成。
➢ 随着滋养层细胞形成绒毛，绒毛侵蚀蜕膜化的子宫内膜，母体与胚胎间的循环 得以发展。此过程使得血管绒毛间隙充分发育，从而可从子宫螺旋动脉中接受 足够的母血。绒毛间隙壁上衬有合体细胞滋养层的细胞，故母血并不与蜕膜组 织相接处，也不与胎儿血液相通。
-
膜状胎盘的超声诊断
➢ 胎盘覆盖范围极广，占宫腔壁2/3以上，超声显示几乎所有子 宫壁表面均有胎盘组织覆盖。
➢ 胎盘极薄，月1-2cm。 ➢ 注意有无前置胎盘声像图。
-
轮状胎盘
➢ 轮状胎盘是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白 色环，环是由双折的羊膜和绒毛膜构成，其间有退化的蜕膜 及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上， 可见到有大血管中断于环的边缘。发生率不到1/6000。

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影响胎儿预后的主要因素
1 阴道出血量这是直接因素 胎儿总血量是250ml 胎儿对失血的耐受量较差
2 处理及时否，分娩方式恰当否 剖宫产优于阴道分娩 快 不加重对前置血管的压迫
.
诊断 在前置血管破裂前难以诊断 易误诊为前置胎 盘或“见红”
.
早期诊断
1 破膜时无诱因，无痛性出血，大于月经量。 临床无胎盘早剥及前置胎盘征象 有胎心改变应考虑本症
子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着 处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜 部位-----局灶状分布---胎盘多叶
易发 生
残留和出血 .
多叶胎盘
双叶胎盘 三叶胎盘 复胎盘
.
双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐 带时才合并
.
.
三叶胎盘 胎盘完全分为三叶
.
.
复胎盘 胎盘两叶未完全分开，两叶间有血管相连
.
.
与出血有关胎盘因素
球拍状胎盘 轮廓胎盘 多叶胎盘 胎盘边缘血窦破裂 膜状胎盘 胎盘并发部分水泡状胎块 胎盘的其他肿瘤--绒毛血管瘤，胎盘转移性肿瘤
如黑 色素瘤，白血病，淋巴瘤，肺癌转移 脐带血肿---脐静脉血管曲张，医源性穿刺
.
谢谢聆听 欢迎讨论
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易发生
• 前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内
（连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口） • 副胎盘位于下段易为前置胎盘
.
• 残留和出血、感染
.
假叶胎盘
副胎盘无血管与主胎盘相连，仅 胎膜相连
易发生
残留和出血、感染
.
膜状胎盘
囊胚在子宫内膜中种植过深或过浅释----平滑绒毛膜未 及时萎缩，真蜕膜与包蜕膜过早融合-----孕卵被一层有 功能的绒毛膜覆盖----胎盘如薄薄的膜状结构

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恶 性 葡 萄 胎
2018/8/4
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恶性葡萄胎：
基本表现与良性葡萄胎类似
•刮宫后超声仍为葡萄胎图像
•黄素囊肿不缩小反而增大
绒毛膜癌
•高度恶性，早期转移
•HCG异常增高
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恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断
1、子宫肌留有退行性变：
2、胎盘残留： 3、子宫体腺癌： 4、滞留流产： 恶性滋养细胞肿瘤化疗中的超 声监测：
2018/8/4
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早孕声像图
• 子宫体积增大
• 胎囊：近子宫底部宫腔内囊性圆形或椭圆 形光环，光环周边宽4-6毫米，是胎囊绒毛 回声，孕周=妊娠囊最大径+3。 • 卵黄囊：呈小环状，有时可见细长蒂，妊 娠10周时消失，12周后完全消失。
2018/8/4 2
早孕
• 胎芽：在胎囊无回声区内可见豆芽状光团 为胚胎始基，头臀长（CRL）测量应显示其 最大长轴，卵黄囊及肢体不能混在其内。 CRL+6.5=孕周。12周后测双顶径。
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部分性葡萄胎
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3、完全性水泡状胎块与正常胎儿共存
一般认为是双胎之一为完全性水 泡状胎块，另一为正常胎盘及胎儿。 发病率为1/10000~1/100000。
声像图表现：
宫内见一正常胎盘及胎儿和一完 全性水泡状胎块，二者之间为较明显 的界限。与完全性水泡块胎块一样， 存在潜在的恶性度，一旦确诊，应立 即中断妊娠。
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二、胎
盘
异
常
1、 前置胎盘
妊娠晚期若胎盘附于子宫下段， 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎先露部，则可导致前 置部分的胎盘自起附着处剥离出血。

《助产学》
产科超声（下）
第四节 胎盘异常声像图
• 一、前置胎盘 • 定义：孕28周后，胎盘附着于子宫下段，
其下缘接近或覆盖宫颈内口，其位置低于 先露部位，称为前置胎盘。 • 根据子宫内口关系分为：
低置胎盘、边缘性前置胎盘、部分 性前置胎盘、中央性前置胎盘
前置胎盘
二、 胎盘早剥
妊娠20周后至胎儿 娩出前，胎盘部分或全 部与宫壁分离称胎盘早 期剥离。重型胎盘早剥 起病急，进展快，可威 胁母子生命，是妊娠晚 期的严重并发症之一。 轻型可无任何症状。
脐膨出
•胎儿脐膨出畸形超声图像—胎儿 臀位） •黄色虚线测量处为胎儿腹壁缺损 处； •L为由缺损处向体外突出的部分
肝脏；箭头所指处为脱出物外 覆盖的膜样结构
三、开放性脊柱裂
四、致死性软骨发育不全
• 致死型软骨发育 不全：
•
胸窄
•
头大
•
腹膨隆
•
短肢
•羊水Βιβλιοθήκη 多，合并腹水五、单心室
六、脑膨出
Thank you！
• 胎盘早剥分类：
第五节 胎儿先天性畸形的超声诊断
1、出生缺陷 是指出生前已经存在、出生时或生后数 年内可以发现的结构或功能异常，其产生原因包括遗传、 环境以及二者的共同作用。
2、胎儿先天性畸形 是指胎儿结构的先天性发育异常 或疾病,属于出生缺陷范畴。约70％以上的胎儿结构畸 形可以在产前超声发现并诊断。 根据我国国情，以下6种严重胎儿致死性畸形必需在 产前检出：①无脑儿、 ②颅骨缺损伴脑膜脑膨出、 ③ 开放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、 ④腹壁缺损内脏外翻、 ⑤单心室、 ⑥致死性骨发育不良。
一、无脑儿
• 超声特点
• （1）缺少颅骨光环。 • （2）胎头部位代以“瘤结”状团块，其

的底蜕膜共同形成
的，与孕8-9周开始
可以辨认，孕12周
精品课件
基本形成。
胎盘示意图
胎盘的胎儿面光滑，表面覆有羊膜；胎盘的母体面为剥离后的底蜕
膜。
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➢胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的 圆盘状结构。绒毛膜有滋养层和胚外中胚层组成。
➢随着滋养层细胞形成绒毛，绒毛侵蚀蜕膜化的子宫内膜， 母体与胚胎间的循环得以发展。此过程使得血管绒毛间 隙充分发育，从而可从子宫螺旋动脉中接受足够的母血。 绒毛间隙壁上衬有合体细胞滋养层的细胞，故母血并不 与蜕膜组织相接处，也不与胎儿血液相通。
➢ 对胎盘边缘做360度扫查，有利于评估轮状胎盘的程度。
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轮状胎盘
22周胎儿轮状胎盘，胎盘呈片状突向羊膜腔
精品课件
轮状胎盘
32周胎儿轮状胎盘，胎盘边缘为卷起增厚的绒毛膜羊膜反折部分， 呈环带状突向羊膜腔精品课件
PART
03-3
胎盘位置异常
前置胎盘、血管前置
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前置胎盘
➢ 前置胎盘：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘 达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露的情况。
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➢胎盘隔：相邻绒毛间隙之间残留下的楔形的底蜕膜形成。 胎盘隔把胎盘的胎儿部分分隔成15-30个不规则形状的 胎盘小叶。
➢正常情况下，绒毛只深入到子宫内膜功能层深部，若底 蜕膜发育不良时，滋养层细胞可能植入过深甚至进入子 宫肌层，造成植入性胎盘。
➢在胎盘出血时，血在绒毛膜与蜕膜组织间积存，导致绒 毛膜下血肿。
血管前置鉴别诊断
脐带先露、脐带脱垂、边缘性胎盘血管跨越宫颈内口、子宫下段及宫颈血管 扩张等几种情况均易导致血管前置假阳性诊断。

是晚期妊娠出血的常见原因之一。超声 是首选方法。
注意事项：
前置胎盘
• 超声检查时要求膀胱适度 充盈； • 妊娠中期，胎盘部分遮盖 宫颈内口，不宜过早诊断 前置胎盘，一般孕28周后才 作前置胎盘的诊断。
声像图表现:
妇产科
1、边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠 宫颈内口边缘，但未覆盖； 2、部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖 宫颈内口； 3、完全性前置胎盘：胎盘分布于子 宫峡部以下的前后壁，完全覆盖宫颈 内口。
声像图表现:
胎盘早剥
声像图随剥离部位、剥离面大小及检 查时间不同而有多种表现： 1、胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙、形态不 规则的液性暗区，其内可见散在的光点光 斑回声，常见于隐性剥离。 2、胎盘与子宫壁间可见肿物，为中等密度 光团回声，为机化物。 3、胎盘边缘长型索状肿物，呈液性暗区或 低回声。 4、胎膜异常增厚。 5、羊水区内可见散在漂浮的小光点。
完全性水泡状胎块的鉴别诊断:
1、滞留流产：子宫大小与孕周不符 （偏小），多为孕8-10周大小。子 宫内回声紊乱，如遇有胎盘水泡样 变者，则不易区分，此外，滞留流 产无黄素化囊肿，HCG滴定不高。 2、子宫肌瘤退行性变：囊性变时， 可见不规则的无回声暗区，须结合 临床资料及HCG测定全面分析。
3、子宫内膜癌：结合临床资料可得 出较正确结果。
妊娠滋养细胞疾病是一组来源
于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，绝大
部分继发于妊娠，包括葡萄胎、侵 蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌) 和一类少见胎盘部位滋养细胞肿瘤。
滋养细胞疾病分两种：一种是良 性滋养细胞疾患，包括有水泡状胎块 （葡萄胎）、水泡状胎块与正常胎儿 共存、部分水泡状胎块。另一种是恶 性滋养细胞瘤，包括恶性水泡状胎块 （即恶葡）和绒癌。
滞留流产