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诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
____________医院
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈（图1）及子宫腔内（图2），刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织进行组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术适用于：
1．不规则阴道流血
2．绝经后出血
3．月经紊乱
4．子宫内膜增厚
5．子宫内膜增生，药物治疗后复查者
6．乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者
图1 刮取宫颈管组织图2 刮取宫腔组织
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下诊断性刮宫术或分段诊断性刮宫术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连；
4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；。
门诊号：
住院号：
科室：诊断性刮宫与分段刮宫知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：
诊断：拟实施手术：手术时间：诊断性刮宫与分段刮宫是妇科诊断的重要手段，当医生认为有不要做此检查时，希望得到患者及家属的支持配合。
但在术中、术后可能出现如下情况，并提请注意如下事项：
1、大出血；
2、子宫穿孔；
3、感染；
4、术后两周内禁止性生活；
5、其他。
如出现上述不良情况，我们将尽力处理及抢救，但仍出现上述不可避免的病发症，这将不是我院的责任。
患者对上述情况已明知，同意实行诊断性刮宫与分段刮宫术。
患者本人签字：
患者家属签字：
主管医生签字：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
诊断性刮宫是刮取子宫内膜，作病理检查，以明确诊断，同时也可达止血效果，如子宫颈管病变可同时行分段诊刮。
虽然诊刮（分段诊刮）是妇科常用的诊断治疗方法，但仍有可能发生意外情况，现将医疗风险告知如下：
1、手术损伤，子宫穿孔需作手术修补可能。
2、术中出血多，子宫收缩不佳，需用止血药，严重者需手术或切除子宫止血。
3、子宫内膜薄，组织少，无法取得标本，不能达到预期的目的。
4、子宫颈难以扩张，无法手术可能。
5、术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
6、诊刮同时取环时，有时会取环困难，需借助其他办法取出，如腹腔镜、宫腔镜等等。
7、术后宫腔感染、宫腔粘连需进一步治疗。
8、诊刮为非直视下手术，有一定的盲目性，有时需在腹腔镜或其他检查手段如CT，MRI才能明确诊断。
9、其他目前医学科学尚不能认识，解释和解决的意外情况。
1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。
2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。
3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。
4. 术后要采取适宜的避孕方法。
5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。
6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。
7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。
8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。
脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。
9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。
10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。
11. 术后注意事项详见单。
12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。
13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。
患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。
本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书
患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：
根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：
1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；
6. 请于检查后2周内避免性生活；
7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；
9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：
年月日年月日。
