病案信息学第四次课病案信息基础管理第二部分

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs 单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。

第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。

一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。

（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。

2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。

克服了对汉字读音的困难。

3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。

病案室个人学习计划
一、学习目标
熟练掌握病案室相关知识和技能，提高病案室管理水平，为医院提供更好的病案管理服务。

二、学习内容
1. 病案室管理相关知识
2. 病案质量管理
3. 医院信息化建设与管理
4. 病案编码规范
5. 病案审核与统计
三、学习方法
1. 自主阅读相关书籍、论文和杂志
2. 参加相关培训课程和研讨会
3. 利用网络资源进行学习和交流
4. 实际工作中不断总结和提升
四、学习计划
1. 第一阶段：病案室管理相关知识学习
目标：了解病案室的基本职能和管理方式，熟悉相关政策法规。

方法：阅读相关书籍和资料，参加相关培训课程。

2. 第二阶段：病案质量管理学习
目标：掌握病案质量监管标准，了解提高病案质量的方法。

方法：学习病案质量管理的理论知识，参与病案审核工作。

3. 第三阶段：医院信息化建设与管理学习
目标：了解医院信息化建设的最新进展，掌握信息系统的使用方法。

方法：参加医院信息化培训课程，实际操作信息系统。

4. 第四阶段：病案编码规范学习
目标：掌握ICD编码规范，提高病案编码准确性。

方法：学习ICD编码规范，参与病案编码工作。

5. 第五阶段：病案审核与统计学习
目标：掌握病案审核和统计的方法，提高统计报表的准确性。

方法：参与病案审核和统计工作，不断总结和提升。

五、学习总结
通过不断的学习和实践，我将不断提高自己的专业水平，为医院的病案管理工作贡献力量，为医务人员提供更好的病案服务。

同时，也将坚持在实践中不断总结和提升，不断提高自
己的综合素质和专业能力。

病案信息技术基础知识重点2病案管理对于病案而言，不适宜温度是指：高于30°，低于0°采用一号集中制的病案管理的医院最有条件建立的病案登记种类是：门诊病案登记销毁病案之前应做好规划和测算，其中除外：病案库房的数量物理杀虫法中对病案耐久性影响最小的是：气调杀虫法病案表格的功能除外：审核资料病人姓名索引内容不包括：疾病编码我国一般医院医疗记录表格为21*26.5cm、半页记录为19*13cm、检验回报单为18*7.5cm、索引卡片为12*7.5cm门、急诊的对初诊病人信息的采集起点是住院证病案纸张选择的原则：耐久性、经济实用、方便保存病案建立的第一步是：收集病人基本的、准确的身份证明材料病案科室地下库所具有的特点除外：潮湿对病案造成威胁的空气污染物主要是：硫的氧化物、硫化物、氮氧化物、卤素化合物、大气尘对索引卡信息变更时正确的做法是：旧的索引卡上标记新姓名，并新建更改后姓名索引卡向医务人员提供病案有关信息，协助起设计研究方案的病案管理工作是：病案服务病案管理的基础工作是：病案收集将病案资料中的重要内容转换为信息的病案管理工作是：病案加工造纸植物纤维中，能提高纸张耐久性的化学成分是：纤维素病案科库房内的人工光源，适宜采用：白炽灯住院病人信息采集质控工作属于：环节质量监控保存纸质资料的病案库房温度：14~22°湿度：45%~60%一般胶片的温度：14~24°湿度：45%~60%母片病案的温度：13~15°湿度：35%~45%结构化病案的优点：很容易实现自动化管理一体化病案的优点：能提供按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌能用来造纸的化学成分中纤维的长度与宽度平均比值大于30胃息肉病损切除术后恢复良好，出院时病例首页上的“出院情况”应填：治愈胃壁I型切除术后恢复良好，出院时病历首页上的“出院情况”应填：好转病案中所有的医疗表格的设计、制定在通过表格委员会认可后，于印刷前还需要经过病案科的审核病案加工是将资料中的重要内容转换成信息，一般是用：索引形式病案存在的循环过程为：1.病案的建立2.活动性病案3.不活动性病案4.永不使用 5.被销毁库房通风的原则：利用公式计算，将库内外的绝对湿度进行比较，若库外绝对湿度小于库内，可以通风，反之，不能通风确定活动性病案的指标除外：医疗费用的金额选择性保留病案的方法中护理记录的保留标准是：作为非活动性病案存储，较短时间后可销毁病案首页填写中，用以连接表示超过一次以上的转科的符号是：—>病案库房与周围建筑之间的防火距离不小于30~35m关于病案工作原则描述不正确的是：科研、复印等临时使用病案可以借出使用住院病人信息采集的过程为：获取、整理、记录住院病人的信息资料我国现在统一使用的病案首页基本格式执行的是：卫医发[2011]第84号文件不是病案控制方式的是：病案索引卡我国病案管理加工中主要是对：病案首页内容加工最适宜的库房湿度是：45%~60%纸张的含水量：7%把大量的资料列成目录给予特定的标记并按照一定的顺序排列，提供使用时能迅速的准确的找到所需的资料的叫做索引对于出院病案整理工作的要求，做法错误的是：每页右下角书写页码住院病案登记内容必要项目不包括：入院诊断“医疗机构的门诊病例保存期限不得少于15年，住院病历不得少于30年”，这项规定见于《医疗机构管理条例实施细则》表格设计中考虑手写中文行距应为7~8mm借调病案的范围不包括：进修医师、实习医师调用病案建立病人姓名索引的流程除外：填写病人的家庭关系病案首页中内容不包括：病人签名不能复印或者复制病案资料的的人员是：不能提供有效证明的委托人按照日期排列各种不同来源的病案资料，这样的病案简称是：IMR（一体化病案）按照资料来源排列的病案简称是：SOMR（资料来源病案）按照问题排列的病案简称是：POMRS(问题来源病案）病案管理人员对回收纷乱的病案资料进行审核整理的工作叫做：整理可以用于传真和计算机打印的病案资料用纸是：干法静电复印纸一份完整的住院病案标准，错误的是：建立完整的索引病案资料的收集的内容不包括：影像胶片光盘的使用寿命是：10~20年病案表格设计应该有足够的空间，上边、下边、装订边的空间为：8mm、5mm、20mm可以直接从病案编号上获得每年病案发展情况的编号类型是：冠年编号可以用于大容量编号的编号类型是：字母—数字编号可以从编号信息上较好鉴别病人相关信息的类型编号是：关系编号住院病案的工作流程应始于：住院登记处病案库房的防护措施不包括：经济、适用、美观关于病案库房防护措施中错误的是：库房门窗应多而大、加强通风出院病例排序：病例首页—>住院志—>病程记录—>各种化验单—>病理检查报告—>医嘱单适用于一号集中制登记的是：卡片式登记适用于病案号次序连贯登记的两号集中或者两号分开的住院病历登记形式是：书本式登记可提供患者复印的病案内容除外：病程记录病人姓名索引中考虑到维护患者医疗信息保密问题，应避免记录病人的疾病诊断及手术操作申请人为保险机构到病案科复印，必须提供的证明材料是：患者本人和代理人同意的法定证明材料美国医院使用的编号类型是：社会安全编号尾号归档描述不正确的是：减慢归档速度三级综合医院病案率的要求：甲级病案率≥90%，无丙级病案对于库房而言：不适宜相对湿度是：相对湿度高于70%,小于35%病案科内的空间应满足常用病案存放的年限不少于：5年不是病案库房常用的基本设备是：熏蒸箱理想的保管病案体系：单一编号+尾号编号+颜色编号+条形码+计算机管理负责采集病人的身份证明及初诊资料的是：入院登记处鉴别病人最可靠的信息的是：病人的身份证号病案的存在的状态除外：一体化病案病案管理员收回出院病案时间限定应在病人出院后：24小时内有权销毁病案的部门是：医院领导部门通常负责分派病案号的部门是：病案科适用于病人少或者病人流动性小的诊所的病案归档方法是：姓名归档适用于建筑较集中，病房与门诊相邻，肩负有教学任务的综合性医院的病案归档方法是：单一归档适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开制的医院的病案归档方法是：尾号切口病案归档病案科工作人员对病人填写的身份证明材料进行查重，鉴别是否建有病案，这一个流程属于：核对病人身份证明材料应用较广泛的病案编号类型是：直接顺序数字编号对病案采用有效管理的最为简捷的方法是：编号管理单一归档系统优点说法错误的是：负责病案归档的工作人员工作量分配比较均匀被水淹过的病案采用的干燥法中不正确的是：常压高温干燥法病案库房建筑的耐火等级属于：一级病案供应工作的准则包括：快、准、好微生物对纸质病案危害中，说法错误的是：分解纸张中的蛋白质使字迹模糊识别病案唯一的标识是：病案号首先提出问题定向病案的设计者是：劳伦斯·韦德需要永久保存的病案资料的书写纸为：U级国家档案局对我国各类档案库温、湿度制定了标准，遵循的原则是：有利于档案制成材料的耐久性问题定向病案主要应用于：小医院、诊所、初级卫生保健中心为了保证病案的有效使用及最大效率的发挥病案的作用，采取一系列的措施称为：病案控制将病人各方面的医疗信息收集起来，按照一定的规定和要求加以排序和整理称为：病案整理病案按照一定的顺序进行系统的排列，以便能快速的查阅和检索病案的称为：病案归档计算机进行病案管理，最重要的索引方法是：病人姓名索引消灭档案害虫最好的时期是：幼虫期能够简明扼要的体现病案内的重要内容，并客观的反映出医院的或诊所的医疗和病案管理质量的病案表格类型是：病案首页表格住院证描述错误的是：住院证属于临床医疗部门填写的临床信息表单留尾制是针对病案管理工作中的：归档每位病人第一次来医院就诊时，不管住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号的编号方法是：单一编号病人每就诊一次或住院一次，都会发给一个新号，但最终只有一个号码的编号是：系列单一编号病人每住院一次或者门诊一次就发给一个新号的额编号方法是：系列编号灾后修复病案的原则是：保持病案资料的原貌影响病案耐久性的因素除外：病案信息电子化的耐久性促使病案纸张老化的因素除外：纸张使用时的机械损坏我国常见的档案主要害虫除外：黑蚁适用于负责有外宾人员的医疗任务的医院使用的姓名索引方法是：字母顺序排列法适用于普通话发音，且利于计算机管理的姓名索引方法是：汉语拼音法适用于我国南方地区医院的手工编排的姓名索引方法是：四角号码顺序法影响病案字迹耐久性的重要因素是：光较大的综合性医院，应选择病案归档方法是：尾号归档和序列号归档法并用下列防治空气污染对病案造成危害的措施中，错误的做法是：病案库房应尽量多开窗，以利于通风能够正确计算实际住院天数的是：入院日和出院日只计算一天住院病案与门诊病案分开归档，但却是同一个编号的方式是：一号分开制门诊与住院病例分别编号、单独存放、互不关联的是：两号分开制病例摘阅的使用范围是：司法部门等社会方面的使用、科研方面使用及医师撰写论文、医疗行政部门对病案质量的检查、医疗情况的调查等、病人需要到其他医疗部门就医的病情摘要病案表格的作用除外：对个别问题进行描述的空间我国色标编码中，每1000个号码更换一种颜色的是：顺序色标编码字迹色素成分转移结合纸张方式最不耐久的是：铅笔字迹色素成分转移结合纸张方式为吸收方式的不包括：铅笔字迹色素成分转移结合纸张方式耐久性最好的是：油墨病案保存期限的制定依据不包括：用于复印、借阅的病案数量病案保护工作的的意义在于最大限度的保护病案的：完整性有关于湿度对病案的影响中，错误的是：低湿状态会使病案纸张干燥。

第一部分（概论）一、前言（一）病案的定义：1.当病案未完成、未交到病案科时，称为病历。

2.当病案回收到病案科，经过整理加工成册。

逐称为病案。

3.区别：后者是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录，前者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

4.病案记录患者健康状况的记录可以是以文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。

5.它们的载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

6.广义的概念：指健康记录，它开始于20世纪90年代初，它包含初级机构的医疗及健康检查以及医院的诊疗记录，形成了更为完整的个人健康档案。

7.狭义概念：仅指医院的医疗记录。

（二）病案的质量标准：1.合格的病案：准确回答出“谁、什么、干什么、为什么、什么地方和怎么样”等问题,还要强调记录的完整性、及时性和准确性。

2.良好的病案：在合格病案的基础上，对病程记录能够很好地支持医师得出的诊断，及医疗措施的合理性，并且诊治过程中所获得的各种临床诊断能正确的反映的病案首页上。

3.优秀的病案：一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等。

（三）病案管理的定义：1.广义病案管理：指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息。

2.狭义病案管理：指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

（四）病案管理学：1.定义：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一门实用性的边缘学科；广义上是卫生信息管理学，其管理的信息是以病案为主要来源。

2.病案管理学研究的对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

3.任务：①通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作。

②对病案资料收集、整理、加工方法的研究③对病案管理的质量监控、工作流程的研究④对病案教学规律、人才培训的研究。

4.涉及的相关专业：基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。

发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。

5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。

涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。

病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用主要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。

医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。

第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。

2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。

希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。

第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。

2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。

3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。

需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。

4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。

5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。

（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。

2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。

（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。

第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。

第一章结论等各方面进行监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。

病案管理质量监控一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质量监控需要有良好医学背景的人员来完成。

在发达国家，早期的医疗质量监控是通过对医师的资格认证、对医师某项医疗准人的授权并及时通过同行检查Cpeer review)方式来实施质量控制。

而如今的医疗质量监控是通过对设备及工作方法的标准化来获得保障。

因此，现在的医疗质量监控必须采用传统与现代相结合的方法。

由于病案在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况，因此病案已成为医疗质量监控的资料来源之一。

病案质量控制通常采用如下步骤:制定标准、执行标准、检查执行情况和反馈。

目前病案的质量控制主要还是终末质量控制，而目标管理、科学的质量控制体系尚未建立，质量控制方法也亟待提高。

(六)服务只有使用病案，才能体现其价值。

除医师外，其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用病案。

越是近期建立的病案，越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员) ，使用频率越高。

保管好病案的目的是为了更好地提供利用。

因此，病案信息管理人员不得以任何理由来限制病案的合理、合法利用。

医疗机构也应当为病案的利用提供人力及物力保障，包括适当的空间和设备。

病案信息作用的具体体现是利用而不是看管。

因此，服务是病案信息管理的一个重要环节。

服务分为两类:一类是被动性服务，根据用户需求提供信息或病案，如:提供门诊、急诊或住院医疗所需要的病案;另一类是主动性服务，如:主动向医务人员通报所存储的病种信息、管理信息，协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，以及摘录数据、随诊病人和处理数据等。

近年来，在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展，首先是病人流动性大，需要持医疗文件转诊;其次是医保部门审核时，需要病人提供病案复印件。

这些使用都获得法律法规允许，病案科应提供服务。

病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。

记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。

它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案信息学时一个实用性的边缘学科。

病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。

病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。

病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。

病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。

病案信息管理课程教学大纲（供卫生信息管理专业用）2010 年 10 月一、课程任务《病案信息管理》是中等卫生职业教育卫生信息管理专业的一门重要的专业课程。

本课程的主要内容包括病案管理的基本知识、现代信息技术在病案管理中的应用、医疗统计的基本知识和门诊挂号的基本程序，阐述病案的内容、病案的建立过程、病案的保护以及医院病案科的工作流程等。

本课程的任务是使学生掌握正常病案的基本知识和病案的建立过程以及管理病案的操作技能和病案管理软件的使用方法，同时培养学生科学的思维方法和良好的学习习惯，为学生以后从事病案管理工作奠定一定的理论基础和实践基础。

二、课程目标（一）德育目标1、具有热爱科学、实事求是的学风和理论联系实际的学习方法。

2、具有科学的思维方法和良好的学习习惯。

3、具有良好的职业素质和职业道德。

（二）知识目标1、掌握病案的内容、病案的建立过程。

2、掌握病案的保管和保护基本知识。

3、熟悉医院病案科的工作流程。

4、了解门诊挂号和卫生统计的基本知识。

（三）技能目标1、熟练掌握病案的整理和装订技术。

2、掌握病案管理软件的使用方法。

3、学会复印机和扫描仪的使用方法。

4、学会化验单的粘贴技术。

三、教学时间分配学时教学内容理论实践合计一、概述202二、病案信息管理基础知识6814三、病案号码的编制、分派及其控制246四、病案的登记、整理与储存8412五、病案的保护202六、病案的质量控制202七、随诊工作202八、现代化信息技术在病案管理中的应用448九、病案的复印426十、病案管理软件12012十一、医院医疗统计606十二、门诊挂号448十三、病案管理操作训练044机动606合计603090四、教学内容和要求单元教学内容教学教学活参考学时要求动参考理论实践（一）病案的概念及特点掌握了解（二）病案信息管理的历史、现状和发展理论讲授一、概述熟悉2（三）病案信息的价值与管理的意义讨论了解（四）病案信息管理的法律法规（一）病案的种类掌握（二）病案的内容掌握理论讲授（三）病案的建立过程掌握6讨论二、病案信（四）人身份证明资料熟悉息的基础（五）病人姓名索引掌握知识三、病案号码的编制、分派及其控制四、病案的登记、整理与储存五、病案的保护实践一：病案的阅读学会实践二：病案整理熟练掌握技能实践8实践三：病人姓名索引熟练掌握（一）病案的编号掌握理论讲授2（二）病案联锁熟悉实践四 : 病案编号练习熟练掌握技能实践4（一）病案的登记熟悉（二）病案的收集与整理掌握（三）各种检查、检验回报的管理了解理论讲授（四）病案的归档掌握8示教（五）病案的供应掌握（六）病案的控制和示踪系统熟悉（七）病案的保留了解实践五：参观医院病案科和病案库房学会技能实践4（一）病案保护的意义和任务熟悉（二）病案库房的建筑与设备了解（三）影响病案耐久性的因素掌握理论讲授2（四）有害生物对病案的危害和防治了解讨论（五）光及空气污染对病案的危害及防护了解（六）病案库房温、湿度的调节熟悉（一）病案质量控制的任务和内容熟悉六、病案的（二）病案质量控制的组织管理了解理论讲授质量控制（三）病案质量控制的环节和监控指标了解讨论（四）病案书写质量评估标准熟悉（一）随诊的概念了解（二）随诊工作的种类熟悉理论讲授七、随诊工（三）随诊方法掌握示教作（四）随诊管理了解讨论（五）随诊的组织工作了解（六）随诊资料的应用与统计了解（一）缩微技术在病案信息管理中的应用了解理论讲授八、现代化（二）计算机及其相关技术在病案管理中熟悉多媒体演信息技术的应用示在病案管（三）电子病案熟悉示教理中的应（四）扫描仪的使用掌握用实践六：现代信息技术在病案科的应用学会技能实践（一）复印病案的注意事项掌握理论讲授多媒体演九、病案的（二）复印机的使用掌握示复印实践七：复印机的使用熟练掌握技能实践十、病案管（一）病案管理软件的介绍熟悉理论讲授（二）病案管理软件的使用方法掌握理软件讨论（三）病案管理软件的操作掌握十一、医院（一）医疗统计内容掌握理论讲授医疗统计（二）医疗统计报表熟悉练习（三）医疗统计课堂练习了解（一）门诊挂号的程序掌握理论讲授（二）门诊挂号的分诊熟悉十二、门诊挂号实践八 :门诊挂号室见习学会技能实践十三、病案实践九：装订病案训练熟练掌握管理操作技能实践实践十：粘贴化验单训练熟练掌握训练2244 42 126444机动6五、大纲说明（一）适用对象与参考学时本教学大纲主要供中等卫生职业教育卫生信息管理专业教学使用，总学时 90 学时，其中理论教学 60 学时，实践教学30 学时。

复习资料病案信息学1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进⾏排列分组，使其成为⼀个有序的组合，即在⼀个编码下放⼀组疾病，需要时可以及时找出来疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从⽽易于对数据进⾏储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。

国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。

2、疾病命名：是给疾病起⼀个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。

理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，⼜是唯⼀性的。

国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)临床⼯作中疾病命名的⼀些问题1、⼀种疾病有⼏种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜⽪肤淋巴结综合症)。

2、以⼈名或地名命名的疾病：克⼭病(饮⾷性硒缺乏病)、威尔逊病(肝⾖状核变性)。

3、随意命名疾病：珍贵⼉、盆底综合征(便秘)等。

4、与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎⾻性关节炎等等。

我国：颈椎⾻性关节炎(⾻质增⽣)。

9、疾病分类轴⼼疾病分类轴⼼：分类的标准或尺度，即分类时所采⽤疾病的某种特征。

国际疾病分类采⽤多轴⼼(混合轴⼼)分类病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。

ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。

例如：浸润型肺结核这⼀诊断术语就采⽤了三个分类轴⼼：临床表现、解剖部位、病因。

国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进⾏编码的标准分类⽅法。

⽬前使⽤的是国际疾病分类第⼗次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。