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附件3高等学校学生及家庭情况调查表（填写说明及模版）一、填写说明及注意事项（1）整张表不得有涂改或更改的痕迹，必须保持干净整洁（2）以下注意：①身份证号码必须和身份证一致②家庭人数（包含本人）③入学前户口是城镇或者农村直接影响你的金额填写④金额填写：城镇家庭人均年收入不得超过6000元；农村家庭人均年收入不得超过4800元；金额公式：家庭人口数×家庭人均年收入=年收入总和⑤学生和家长签名必须用手写⑥盖章：乡镇级以上的民政部门、政府的红色公章（3）不符合填写说明有以下情况，若出现，直接作废：①村委会、居委会②红章不清晰、双重影子、看不清章上的字体③学生及家长没有亲笔签字④金额没有按照公式所计算出来的填写⑤家人的职务和工作单位没有分清楚⑥入学前户口城镇或农村直接影响你的金额填写二、评定办法和流程（一）评定条件城市：学生家庭人均月收入不超过200元（含200元）农村：学生家庭人均月收入不超过150元（含150元）具体划分为特殊困难、困难和一般困难三档符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为特殊困难学生：1、孤残（失去双亲或双亲有严重残疾）学生；2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生；3、由社会公益事业捐资读中学升入我院的学生4、家庭成员长期患重病的学生5、家庭遭遇自然灾害或突发事件的学生。
符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为困难学生：1、家庭较为困难，生活来源微薄的学生；2、家住贫困地区或父母都失业（享受最低生活保障）的学生；3、父母年迈或因病不能自理、部分丧失劳动能力，无能力供养学生且无其他经济来源，无力支付在校学习期间的大部分费用；符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为一般困难学生：家庭受灾、无力支付在校学习期间的部分费用的学生；家庭成员患病或父母经济收入变化等原因造成生活暂时困难的学生。
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
《沧州学校学生家庭及家庭教育学习情况调查表》填表说明
各位家长，现对学生家庭情况及家庭教育学习状况的相关内容进行调查了解，学校将对了解的情况和信息进行分析研究，总结学生在学习生活中的普遍问题和个别情况，以便于学校制定有效的教育教学策略，采取有效的教育教学措施，运用有针对性的教育教学方法，与家长共同做好学生的教育工作。
希望家长配合，以下是调查表的填表说明。
一、家长成员职业工作学习情况
1、家庭成员填写学生父母及兄弟姐妹的姓名。
2、与学生关系填写“父子”“母子”“兄弟”“姐妹”等。
3、学历及毕业院校填写如小学、初中、高中、专科、本科研究生等，如：“本
科河北师范大学”都没有填“无”。
4、职业填写如“大夫”“教师”等，没有填“无”
5、工作地点根据实际勾选“√”
二、家庭主要收入来源根据实际画“√”
三、监护人工作性质根据实际画“√”，如果监护人不是父母的，在本栏
后两行空格中填写如“祖父”“祖母”“外祖父”“外祖母”“姑姑”等，
监护人是父母的此空格不填。
四、学生生活状态根据实际画“√”。
其中家庭状况中，“单亲”为父母
一方离世。
五、家庭教育状态根据实际画“√”。
部分根据情况可多选。
六、学生及家长业余活动情况根据实际画“√”，爱好特长根据实际填写
如“书法”“绘画”“钢琴”“阅读”“篮球”等。
此调查表为学校调查分析使用，不做他用，家长配合根据实际情况填写，不能由学生或其他人员代填写。
如有不明之处请咨询班主任或学校。
华北油田沧州学校
2019.10.18。
天津市高中生家庭情况调查表填写说明
尊敬的高中生家长：
感谢您参与我们的家庭情况调查。
请您根据以下指引填写调查表，以便我们了解您和您的家庭的情况。
1. 请您填写学生的姓名、性别、年级和所在学校。
这些信息将帮助我们对调查结果进行分析和比较。
2. 家庭成员情况：
- 请填写学生家庭的成员人数，包括父母、兄弟姐妹等。
- 请填写每位家庭成员的姓名、年龄、与学生的关系以及职业。
这些信息将帮助我们了解家庭的结构和家庭成员的角色。
3. 家庭经济状况：
- 请填写家庭的月收入范围。
这将帮助我们了解您的家庭经济状况。
- 请填写家庭的经济来源，例如工资、经商、投资等。
这将帮助我们了解您的家庭经济来源的多样性。
4. 家庭教育环境：
- 请填写学生的父母教育程度，例如小学、初中、高中、大学等。
- 请填写家庭对学生教育的重视程度，例如家长是否鼓励学生学习、是否给予学习方面的支持等。
5. 家庭生活环境：
- 请填写学生的居住地，例如城市、乡村等。
- 请填写学生的居住条件，例如居住面积、居住环境等。
请您在填写调查表时保证信息的准确性和完整性。
我们将对您提供的信息进行保密，并仅用于研究目的。
感谢您的参与！
如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。
ji《高等学校学生及家庭情况调查表》填写说明如下：一、学生本人基本情况中政治面貌一栏，按照实际情况填写，如团员、预备党员、党员，若以上都不是的，请填写为群众。
家庭详细信息一栏中，家庭通讯地址必须为详细地址，落实到村、组及门栋号。
联系电话必须为家庭座机电话。
二、家庭人均年收入必须低于4200元，不能高于4200元，在家庭成员情况一栏中，年收入均必须低于4200元，且所填写的家庭成员年收入总和除以家庭总人数后所得的家庭人均年收入必须和影响家庭经济状况有关信息一栏中的家庭人均年收入数字一致。
家庭人均年收入的计算方法为：有收入的家庭成员年总收入÷家庭总人口＝家庭人均年收入。
需特别注意：①若是父母独立供养长辈（爷爷、奶奶等）的，长辈人口需计算在家庭人口之内，否则，可以不计算；②哥哥、嫂子、姐姐等已分家另外立户的，不应计算在家庭人口之内。
三、民政部门公章必须含有民政字样（民政局、民政办公室），业务章无效；同时，民政部门信息必须填写，否则该证明无效。
四、若能获得乡镇民政部门的同意并加盖民政字样的公章，如“XX乡民政办公室”，可以不再征求县级民政部门的意见并加盖公章。
五、该借款学生是否已申请生源地助学贷款一栏中必须填写：未申请。
六、若父母离婚的，需另开相关证明，可在如下三项方法任选其一：①可开离婚证明，并加盖婚姻登记鲜章；②有法院离婚判决书的，可提供复印件并加盖判决法院鲜章；③有离婚证的，可提供离婚证复印件并加盖婚姻登记鲜章。
七、若父母去世的，需另开死亡证明，并加盖当地派出所的户籍专用章，内容如下：兹有我辖区学生某某，身份证号码，其父（母）于某年某月某日因什么原因死亡，户籍注销。
特此证明。
八、若父母有下岗、失业、残疾、服刑等情况的，也需开具有关证明。
九、本证明中所涉及的人名、地址等必须和身份证件一致。
十、本证明不能使用传真件、复印件，必须是加盖鲜章的原件。
十一、"证明字迹更改、刮擦或内容添加无效。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
难证明；正反面打印。
温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：
1.患病须有病历（附复印件），残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。
2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民政部门书面证明。
3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容后打√。
