呼吸机脱机困难的ABCDE流程PPT课件

拔管—护理
拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察
有无喉鸣音、声嘶、 呼吸困难、紫绀等 有无吸气性呼吸困 难
拔管—程序
解释，物品准备，生命体征观察 予以坐位或半卧位 彻底吸引气道及口咽部分泌物 解除气管导管固定带 气管内导管放气 吸痰管置于插管中边吸边拔 予以合适氧疗
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数
咳嗽峰流速测量
拔管—护理
拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察
湿化瓶、面罩
简易呼吸器 吸痰用具
脱机过程
前言
机械通气的最终目标是脱机，这 个工作中的关键角色是护士。在脱机 过程中转变角色和责任是对护士的挑 战，内在更需要护士具备专业知识和 技能，与医生共同创建一个安全的连 续的脱机过程。
概念
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人
自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离

2
脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 加强沟通 配合是关键 心理支持 主动接受治疗 营养支持 提高对机器报警的识别及处理

脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 鼻饲营养膳食 心理支持 抬高床头30-45度 营养支持

温度、速度和量

提高对机器报警的识别及处理
PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价 气道保护能力评价

• 气道保护能力的评价
咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率 应例如＞2小时/次或更长）在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如 果咳嗽时的峰流速＞160L/min
撤机失败
• 撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 • 在无创通气情况下，撤机成功的判断标准为拔管后48 h无需机械通气。 撤机失败的标准为：① SBT失败；② 拔管后48 h内重新插管或恢复 机械通气；③ 拔管后48 h内死亡。无创通气导致拔管后以无创形式进 行机械通气支持，这被称作渐进撤机。直至患者脱离无创通气，方可 认为撤机成功。
和神经系统的患者中可高达33%。
二、撤机流程
Treatment of ARF Assessing readiness To wean Extubation RE-intubation
Suspicion
SBT
admit
discharge
Eur Respira J 2007;29:1033-1056
治疗原发病
撤机失败原因
1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：原因很多：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未 完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4） MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中 发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、上气道阻塞，如喉头水肿； 4、有明显的酸碱失衡； 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发 现和治疗。
急性呼吸衰竭的治疗：从病因治疗到及时给予机械通气。 只是呼吸衰竭需要上呼吸机吗？
撤机开始时机的判断
• 一般认为符合下述标准才可开始撤机： • 导致应用呼吸机的病因祛除或控制。 • 咳嗽有力，无过多气道分泌物，急性呼吸衰竭病因纠正； • 心血管状态稳定（心率≤140 次/min，收缩压90～ 160 mmHg）； • 代谢稳定，酸中毒纠正； • 氧合状况，即SaO2＞90%（FiO2≤0.4）， PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼气末正压（PEEP）≤8 cmH2O； • 肺功能情况，f≤35 次／min，最大吸气压≤－20～－25 cmH2O， VT＞5 ml／kg，肺活量＞10 ml／kg，RSBI＜105 次／（min・L）； • 意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神 经科患者，GCS评分不能指导脱机。 •

呼吸机脱离的处理
描述呼吸负荷
通过使用口腔气流委员会来测量呼吸促进的部 分压力容积P0.1和气体电子流波形等，通过描 述和管控患者的呼吸负荷，逐步调整呼吸机支 持水平。
改变支持模式
比如改变误左肺碾压支持模式、舒压支持模式 和压力支持模式等。
调整机械通气参数
包括呼吸频率、潮气量、呼气末正压、容积控 制模式、吸气气流升级和s/t恒流等方面的调整。
呼吸机脱离
呼吸机对于重症患者的生命意义非凡。但是，当患者逐渐康复时，如何逐步 将患者从呼吸机上脱离，是一项困难而重要的工作。
什么是呼吸机脱离？
呼吸机脱离是指逐步减少、调整呼吸机支持水平，使患者脱离呼吸机，重新实现正常呼吸与生命维持的一系 列过程。 Nhomakorabea定义
呼吸机脱离是逐步减少、调整呼吸机支持水平，使 患者脱离呼吸机，重新实现正常呼吸。
合理使用镇静药和肌肉松弛剂
应该及时逆转相应剂量，以避免呼吸机脱离难度增 加，使患者进一步向呼吸衰竭方向发展。
提供营养支持
应供应营养全面的口服液等特殊饮食，以帮助患者 进行抗氧化、营养支持等方面的辅助治疗。
结论
呼吸机对于重症患者的生命意义非凡。为了更好地提高患者生命质量，落实 “患者中心、预防为主”的工作总主旨，临床医生应该更加注重呼吸机脱离的识 别、处理和预防的全面工作。
原因
1.需停机检修呼吸机；2.术后自主呼吸恢复；3.疾 病恢复进展。
危害
呼吸机脱离的识别
1
体征
呼吸机气道管理的失利、呼吸/皮肤/循环问题等。
2
监测指标
呼吸系统功能、机械通气调节、血氧饱和度、呼吸音等指标打开检测窗口。
3
问题鉴定
呼吸机脱离如果不及时处理，将会对患者造成极大的不利影响，并进一步严重影 响患者生命质量。

CHENLI
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报警（2）
2021/3/7
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特殊问题
2021/3/7
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特别提出
SmartCare脱机模式下的 护理问题
2021/3/7
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SmartCare
2021/3/7
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SmartCare
2021/3/7
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SmartCare的护理
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提高对机器报警的识别及处理
✓ 根据声音区分 恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和
!!!警告 最高优先 ✓ 根据符号区分 !! 注意 中等优先
! 提示 最低优先
✓ 根据光区分
红灯—闪烁危及生命的报 警,需紧急处理
黄灯—闪烁提示需要注意 观察处理
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报警（1）
2021/3/7
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、 呼吸及呼吸机参数
2021/3/7
CHENLI
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察
呼吸道管理
翻身拍背
心理支持 营养支持
适时吸痰 湿化35-37℃ 囊压25-30cmH2O
提高对机器报警的识别及处理
2021/3/7
CHENLI
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察
PH≥7.25 PH＞7.30 COPD患者— PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪ 血流动力学—— 稳定
自主呼吸 —— 有能力
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
2021/3/7