呼吸机的撤离.ppt

撤机指标
撤机筛查试验 ⑴导致机械通气的病因好转或去除 ⑵氧合指ห้องสมุดไป่ตู้：PaO2/FiO2＞200 PEEP≤5-8cmH2O FiO2≤40%
PH＞7.25 对于COPD患者： PH＞7.30 FiO2≤35% PaO2:＞ 50cmH2O ⑶血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化 ⑷患者能开始吸气用力呼吸中枢能维持自主呼吸节律
COPD呼吸中枢兴奋性高，故P0.1（气道闭合压）在该类 患者中高于正常（2cmH2O),该类患者撤机时，随着机械辅 助通气的减少，机体将发放更大的神经—肌肉冲动来调节 自主呼吸，以维持肺泡通气，此时P0.1增加是这一过程的 表现，若P0.1﹤6cmH2O，则说明在逐渐曾加的自主呼吸 的过程中，患者的神经肌肉代偿功能较好，撤机成功率高， 反之，则说明呼吸肌处于超负荷或呼吸肌功能不良状态， 预示撤机困难，此时应延缓撤机
国外学者曾集中研究了撤机实验开始前的各项参数，发 现f/v的相关比是1.58（CI 95% 1.30-1.90)说明其作撤机预测 指标尚有不足
撤机指标
P 0.1（气道闭合压）反应呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强 弱
多项研究结果显示，以P0.1＜3.8cmH2O作为撤机的标准， 准确性为82-90% 敏感度为87% 特异度为66% P0.1＞ 6cmH2O 可能导致撤机失败
呼吸机的撤离 ppt课件
目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危 险性。
过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
2、呼吸肌负荷--导致脱机困难最常见的原因
呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性 及内源性PEEP。

撤机和气管插管拔除
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T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min 压力支持模式自主呼吸： 支持压力选择为7cmH2O
撤机和气管插管拔除
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支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸 肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗； 在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机 管路的阻力和死腔，大多认为10 cmH2O以内 的支持压就可达到这个目的
浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支 持调至0，观察2分钟，记录f和Vt 意义：呼吸肌的力量，注重耐力。
撤机和气管插管拔除
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第三步 自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼 吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。

是临床医生面临的难题


脱机乃至拔管更多的是一门艺术
而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又 没有及时撤机尚无从确定

但50％以上意外拔管患者不需再插管
撤机和气管插管拔除
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撤机过程

快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变
撤机和气管插管拔除
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间断脱机

交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间

对器械要求低，病人缺乏过渡
撤机和气管插管拔除
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持续气道正压通气(CPAP)

属自主通气方式

撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方

04
CATALOGUE
呼吸机撤离后的护理
监测患者生命体征
01
监测患者的心率、血压、呼吸频 率和血氧饱和度等指标，确保患 者的生命体征平稳。
02
定期记录患者生命体征数据，以 便及时发现异常情况并采取相应 措施。
评估患者呼吸状况
观察患者的呼吸是否平稳、有无呼吸困难等症状，评估患者 的呼吸状况。
根据患者情况，适时进行血气分析，了解患者呼吸功能是否 正常。
注意患者舒适度
减轻患者不适感
在撤离呼吸机时，应尽量减轻患者的痛苦和不适感，如适当调整呼吸机的参数、给予患者适当的镇静剂或止痛药 等。
关注患者心理状态
除了关注患者的生理舒适度外，还应关注患者的心理状态，给予患者适当的心理支持和安慰，帮助患者克服焦虑 和恐惧情绪。
THANKS
感谢观看
清理呼吸道分泌物
吸痰处理
使用吸痰管清理患者呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。
口腔护理
对患者进行口腔护理，清除口腔内的分泌物和异物，保持口 腔清洁。
观察患者状况
监测生命体征
撤离呼吸机后，密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等。
观察患者反应
注意观察患者是否有呼吸困难、憋气等症状，如有异常及时处理。
在撤离呼吸机之前，首先需要关 闭呼吸机电源，确保机器停止工 作。
解除预设参数
将呼吸机的预设参数解除，包括 潮气量、频率、吸呼比等，确保 撤离过程中参数设置不会影响患 者呼吸。
拔除气管插管
准备拔管
确认患者状况稳定，准备好拔管所需 物品，如气管插管固定带、吸氧面罩 、吸痰管等。
拔除气管插管
在医生的指导下，轻轻拔除气管插管 ，注意观察患者的反应，如有异常及 时处理。

和生活质量。
对该程序化撤机方案进行不断优化和改 进，提高其自动化程度和智能化水平， 以更好地满足临床需求。同时，加强相 关技术的研发和推广，促进机械通气治
疗的进步和发展。
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监测患者反应
在渐进式撤机过程中，需要密切监测 患者的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱 和度等指标，以及患者的意识和舒适 度，确保撤机过程安全。
间歇性指令通气
设定指令通气频率
在机械通气过程中，设定一定的 指令通气频率，如每分钟几次， 让患者在指令通气间隔期间进行 自主呼吸。
调整指令通气参数
根据患者的呼吸功能和病情，调 整指令通气的参数，如潮气量、 呼吸频率等，让患者逐渐适应更 高水平的自主呼吸。
机械通气的程序化撤机
汇报人：xxx 2024-05-02
• 引言 • 撤机前评估 • 程序化撤机策略 • 撤机过程中的监测与管理 • 撤机失败原因分析及处理措施 • 总结与展望
目录
01 引言
目的和背景
机械通气的程序化撤机旨在逐步减少患者对机械通气的依赖，最终实现自主呼吸。
目的
背景
长时间机械通气可能导致患者呼吸肌萎缩、肺部感染等并发症，因此适时撤机至关重要。
吸气压力
评估设置的吸气压力是否过高或过低 ，以及是否会对患者的肺组织造成损
伤。
呼气末正压（PEEP）
检查PEEP的设置是否有助于改善氧 合和减少肺内分流。
撤机可行性判断
自主呼吸试验
通过短暂的自主呼吸试验，观察患者是否能 够维持稳定的自主呼吸。
呼吸机支持力度
评估呼吸机对患者的支持力度，以确定是否 可以开始撤机过程。
研究发现，该程序化撤机方案对于不同类型的患者均具有较好的 适用性，包括慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等多种疾 病引起的呼吸衰竭患者。

ppt课件.
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6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减 少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度 增加病人呼气阻力。
⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模 式之一。
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6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功 可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点： 呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量， 不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可 能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸 力学不稳定者。
等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
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拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导 管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象；
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气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍
再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐
误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
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拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤 机方法或撤机模式选择有问题。
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五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血 液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊 乱；镇静药物的应用或体内蓄积等。

序贯通气的应用范围
慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD 其他急性呼吸衰竭（如术后患者） 时机
拔管后及时应用 情况恶化时再应用为时已晚
AECOPD序贯脱机
出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
Pulmonary Infection
标准撤机步骤
从患者接受机械通气开始
每天判断患者
failure
是否具备撤
机前提
success
次日重新判断患者是 否具备撤机前提
自主呼吸能力测试SBT: failure 寻找并纠正导致SBT失败的原
推荐级别：A级
因，每24h进行一次SBT
success failure
气道开放和气道自洁能力评估
人工气道
SBT步骤
先进行2min SBT
浅快呼吸指数(RR/VT)≤105 是
继续30minSBT
呼吸频率>35次/分 SpO2 ≤ 85-90% HR>140次/分；或HR变化≥20% 收缩压 > 180或90 < mmHg 烦躁、焦虑、大汗 RR/VT>105
终止SBT 否 寻找并纠正导致SBT失败的原
气道保护丧失 重复插管 通气依赖 高 VAP
撤机难易程度分类
简单或容易撤机（60%-70%）
是指首次SBT即能成功撤机的患者
困难撤机（20%-25%）
直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者
呼吸机依赖（5%-15%）
需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者
当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决 与原发疾病
COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机

药物导致的肌病等
➢呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如：
严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应
性下降
支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管 使气道阻力增加
③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响 呼吸肌功能的代谢因素
➢营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能 的减退
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有 较好的咳嗽能力时预示可以拔管
3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验
实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察 患者的生命体征，当患者情况超出下列指标 时应中止SBT，转为机械通气：
①浅快呼吸指数（RVR） < 105；
②呼吸频率 > 8 次/min 或<35 次/min；
③心率 < 140 次/min 或变化 < 20% , 没有 新发的心律失常；
➢不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是 4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高 达33%
呼吸机撤离— 推荐意见11
✓实施机械通气的原因被除后
应开始进行撤机筛查试验。(A 级)
自主呼吸试验(SBT )
符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，
目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包 括
呼吸指标：RR≤30～35 次／min，RR改变≤50%
SBT 失败 精神状态的改变，例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑 的主观临床 出汗 评估指标 呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌, 矛盾呼吸
呼吸机撤离—
推荐意见12
✓通过撤机筛查试验的患者,
应进行SBT。(A级)
气道评估
拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者 气道保护能力差、不能咳痰。

（6 ） 0.1 秒末闭合气压 (P0.1)<46cmH2O，过度增加提示呼吸系统处 于应激状态或呼吸肌功能障碍，需 依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进 呼吸肌收缩。
呼吸功（WOB）
• 呼吸功（WOB）是指呼吸肌克服阻力维持通气所做 的功，克服的阻力包括肺及胸廓的弹性回缩力、 气道阻力、组织阻力，反映的是呼吸肌的后负荷 水平 • 通过对志愿者的测量正常呼吸功为0.3-0.6J/L • 可以通过测量总的呼吸功和附加功计算生理呼吸 功，它反映的是患者实际所做的功，接近拔管后 的呼吸功水平，以生理性呼吸功指导撤机可能会 更加合理（<0.7J/L）
fSIMV 每天下调 1-2 次 / 分， 2-4 次 /分时，维持2-4小时后可撤机。
撤机的技术方法
PSV方式撤机
• 据VT调节PS值，VT 10-12ml/kg • PS 5-6 cmH2O左右，稳定4-6小时。
撤机的技术方法
• SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前 最常用的撤机方式。保证一定的MV， 防止呼吸肌疲劳 • MMV撤机方式 • BIPAP方式撤机 • PRVC，VSV，ASV，PAV方式撤机
-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼
吸泵功能作出判断.
气体交换能力的判定
• 动脉血气指标应在可接受范围：
（1 ） 撤 机 前 动 脉 血 氧 分 压 ≥ 6 0 mmHg (FiO2<40%)。 （2） 肺 泡 - 动 脉 氧 分 压 差 （ A-aDO2） <300-400mmHg(FiO2=100%). （PaO2/FiO2>300。
<0.55-0.6。
撤离呼吸机方法
• • • • • • • T 型管撤机技术 持续正压通气(CPAP) 同步间歇指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV) SIMV + PSV 指令每分钟通气量通气(MMV) 直接撤机