护理风险评估记录表(全面)

石泉县中医医院
护理安全三级管理体系构架图
三级
二级
一级
【护理安全管理的目的】
为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施。

【护理安全管理的目标】
1、建立护理质量安全管理体系。

2、加强护理安全制度的建设。

3、及时发现及纠正护理安全隐患
医院医疗安全管理委员会
护理部护理安全管理小组
病区安全管理小组
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施科室：床号：姓名：性别：住院号：年龄：
诊断：
石泉县中医医院住院患者管路脱落危险因素评估表
备注：
1、危险I度：1-5分，有可能发生；危险II度：6-15分，容易发生；危险III度：16分以上极易发生。

2、护理措施在相应序号里以打“√”方式选择，如还需要补充其他护理措施，可在护理措施栏补充。

3、病情变化随时重新进行评估。

危重患者护理风险评估单(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
1.60岁以上的患者均要进行评估。

入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
项目上作出评分。

2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实施，请划“∨”）。

3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
XXX医院留置导尿护理风险评估表
注：
1.将导管风险等级分及患者意识状态评分分值相加，总评分≥4分值确定为重点护理、监控对象，由责任护士填写《留置导管护理风险评估表》，报告护士长，在患者床头挂“防导管滑脱”标识牌，实施护理措施，加强重点监控。

2.此表初始评估后，每天评估1-2次或根据患者病情变化随时评估。

3.一旦发生导管滑脱，立即通知医生，采取相应护理措施，同时启动导管滑脱护理应急预案，并填写《护理不良事件报告表》24小时内报告护理部。

4.患者转科时此表随护理记录一并移交转入科室继续填写，出院后科室保存。

护理评估单记录单模板河北医科大学第二医院护理评估单姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述瞳孔:?正常 ?异常:描述意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它压疮风险评估(Braden Scale评分): 分压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深)排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分过敏史:?无 ?有:药物食物其它记录者: 记录时间:综合评估量表一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。

二、疼痛分级0级:无痛1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。

盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。

3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。

□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。

□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。

住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室 床号： 床 姓名 性别：□男□女 住院号入院时间 年 月 日 入院诊断生活自理能力Barrhel 指数评估表进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 入厕 床椅平移 平地行走 上下楼梯 患者生活自理能力评估总分 评估者签名完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需要部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需要极大帮助 0 － － 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖－－－－ －－－ 0－评估日期 得 分月 日 月 日月 日 月 日 月 日 月 日压力性损伤（Braden Scale ）评分量表项目/分值 1分 2分 3分 4分预防措施1.感知 完全受限 非常受限 轻度受限 没有改变 A 、加强宣教和指导 B 、翻身+皮肤护理C 、使用减压措施保护受压部位皮肤D 、加强营养E 、换药F 、使用压疮/防/治新材料 2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动力 卧房不起 局限于轮椅 偶尔步行 经常步行 4.移动力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 5.营养重度不足摄入不足 摄入适当 摄入良好 6.摩擦、剪切力 有问题 有潜在风险无问题评估日期 符合项目评分 预防措施预防结果 护士签名 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥发生 未发生疼痛评估（面部表情及数字评分法）轻度疼痛（1－3分）做好观察：中度疼痛（4－6分）每班至少评估1次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（7－10）每小时评估1次，遵医嘱给予止痛药药治疗。

疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。

护士长签名：评价/评估 正确 错误措施： 有效 无效患者或家属签名：说明：1.首次评估由当班护士4小时内完成，在符合项目栏后填写分值如①2 +②4…，在评分栏内填写总分。

(完整版)护理质量与风险评估会议记录护理质量与风险评估会议记录
日期：[填入会议日期]
会议主题：护理质量与风险评估
会议地点：[填入会议地点]
主持人：[填入主持人姓名]
参会人员：
- [填入参会人员姓名1]
- [填入参会人员姓名2]
- [填入参会人员姓名3]
- ...
议程：
1. 会议开场及主题介绍
2. 回顾上次会议记录
3. 护理质量评估报告
4. 风险评估报告
5. 讨论和解决方案
6. 下一步行动计划
7. 会议总结和结束
会议记录：
1. 会议开场及主题介绍
- 主持人介绍会议目的和议程
- 提醒参会人员注意会议纪律和时间管理
2. 回顾上次会议记录
- 提醒参会人员回顾上次会议记录，确认是否有遗漏或需要补充的内容
3. 护理质量评估报告
- 护理部门负责人（或相关人员）汇报最近的护理质量评估结果
- 重点讨论评估中发现的问题和改进措施
- 其他参会人员提出补充意见和建议
4. 风险评估报告
- 风险管理部门或专业人员汇报最近的风险评估结果
- 重点讨论评估中发现的潜在风险和预防措施
- 其他参会人员提出补充意见和建议
5. 讨论和解决方案
- 针对护理质量和风险评估报告中的问题和风险，进行深入讨论
- 提出解决方案和改进措施
- 确定责任人和时间节点
6. 下一步行动计划
- 最后确定下一步行动计划
- 分配具体任务和时间表
7. 会议总结和结束
- 主持人总结会议内容和重点
- 确认下次会议时间和地点
- 会议正式结束
会议记录完成时间：[填入会议记录完成时间]。

患者入院介绍及护理评估记录单评估时间：科室床号姓名性别年龄住院号入院时间年月日主诉入院诊断入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□其他紧急联系人:姓名关系电话过敏史:□无□有心理状况□焦虑□恐惧□其他皮肤/粘膜情况：□完整□水肿□发绀□皮疹□出血点□压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）□其他水肿性质：□凹陷性□非凹陷性□其他：食欲：□正常□下降□亢进饮食：□普食□半流□流质□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）睡眠：□正常□入睡困难□易醒□失眠辅助药物□无□有药物名称:意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷GCS分瞳孔:左侧mm 光反射：□存在□消失右侧mm光反射:□存在□消失小便：□正常□失禁□尿频□保留尿管□其他大便：□正常□腹泻□便秘□其他生活能力:□自理□协助（□进食□个人卫生□入厕）□不能自理语言表达：□清楚□含糊□失语管路：□无□有造口:□无□有生活习惯：吸烟：□无□有支/天; 嗜酒:□无□有两/天药物依赖/吸毒：□无□有既往病史：家族史:手术史：□无□有生命体征: T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重： Kg危险因素评估：压疮评估：□院外压疮（I级□一处□两处以上 II级□一处□两处以上 III级□一处□两处以上 IV级□一处□两处以上患者来自□家中□他院□养老院□其他）目前压疮风险评估：分跌倒/坠床风险评估：分导管风险评估：分疼痛：□无□有得分分（评估方式：□数字评分□面部表情□主诉疼痛程度）肌力评估:□正常□异常：左上肢级左下肢级右上肢级右下肢级入院宣教内容：□护士站□医生工作站□洗漱间□厕所□开水间□床档使用□呼叫器□床头灯□物品橱□作息制度□安全通道□陪探视制度□房间物品摆放□财产安全□饮食指导□防跌倒□防坠床□防烫伤□禁止使用电器责任护士主管医生护士长您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院，出现问题后果自负!患者/家属宣教护士签名护士长签名。

二、入院护理常规（风险评估）一、压力性损伤评估1、知觉感受（1）1分完全受限：由于意识丧失或镇静作用，对疼痛刺激无任何反应，身体表面感觉疼痛的能力受限。

（2）2分非常受限：仅对疼痛刺激有反应，不能表达不适，只有通过呻吟或者烦躁方式抵抗，一半以上的肢体感觉疼痛和不适的能力受限。

（3）3分轻微受限：对口头语言有反应，但是不能总是表达不适或者要求移动翻身，有轻微感觉受限，1-2处肢体感觉疼痛或不适的能力受限。

（4）4分无受限：对口头语言有反应，没有感觉受限，感受和表达疼痛与不适的能力未受限。

（5）护理：①鼓励患者至少每2小时翻身一次（家属协助）。

②使用足跟保护用具，悬空足跟。

坐起来时，使用坐垫。

③使用气垫床来避免剪切力、摩擦力。

④如果能自行变换体位，每15分钟更换一次体位。

⑤检查管路和器械，防止压在患者身下。

2、潮湿（1）1分持续潮湿：皮肤由于暴露于汗水、尿液下持续潮湿，每次给患者翻身时均可见皮肤潮湿。

（2）2分潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态，床单至少每班要更换一次。

（3）3分有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，大约每天要更换一次床单。

（4）4分很少潮湿：皮肤干燥，床单只需要按照正常更换。

（5）护理：①使用会阴周围皮肤清洗剂、隔离霜（使用产品吸收液体）。

②在皮肤皱褶处使用保持皮肤干爽的产品。

③避免对不能活动的患者使用失禁纸尿裤,可以使用尿不湿（片状）。

④必要时给予留置导尿。

⑤增加皮肤检查频率，至少1-2小时检查皮肤一次。

3、活动度（1）1分限制卧床：因自身疾病或治疗原因限制卧床。

（2）2分可以做椅子：行走能力严重受限甚至消失，不能承托自身重量，需要协助坐到椅子上或者轮椅上。

（3）3分偶尔行走：白天在协助或者没有协助下偶尔短距离步行。

每次移动大都在床上或者椅子上。

（4）4分时常行走：户外步行至少一天2次，室内行走至少每2小时一次。

（5）护理：①当坐位时，使用坐垫，如果不能自行变换体位，每15分钟更换一次体位以减轻患者的负荷。