1634糖尿病肾病诊断及治疗规范

2023年版糖尿病肾病的中医诊疗指南1. 引言本文档旨在提供2023年版糖尿病肾病的中医诊疗指南。

糖尿病肾病是一种常见且严重的并发症，中医在其诊断和治疗中具有一定的独特优势。

2. 诊断2.1 中医诊断糖尿病肾病应综合考虑病史、临床表现和辅助检查结果。

2.2 主要中医病名为“糖尿病肾病”，常见证型有肾阳虚、瘀血阻络等。

2.3 辅助检查可包括尿常规、血常规、肾功能检测等。

3. 治疗原则3.1 中医治疗糖尿病肾病的原则是扶正祛邪、调补益气、活血化瘀。

3.2 饮食调理应以低盐、低脂、低糖为基本原则，适量摄入高质量蛋白。

3.3 中药治疗可选用一些具有健脾益气、活血化瘀等功效的方剂。

4. 中药治疗方剂4.1 方剂一：六味地黄丸- 组成：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓。

- 功效：益气养阴，温补肾阳。

4.2 方剂二：桑螵蛸丸- 组成：桑叶、螵蛸、鱼腥草、柴胡、黄芩、车前子。

- 功效：清热解毒，活血化瘀。

4.3 方剂三：当归四逆汤- 组成：当归、生姜、大枣、炙甘草、芍药。

- 功效：活血化瘀，温经止痛。

5. 其他治疗方法5.1 针灸疗法：可选择腧穴刺激、艾灸等方法，以调理气血、活化经络。

5.2 推拿按摩：通过按摩腧穴，促进血液循环，缓解症状。

5.3 中医药外治法：如艾灸、拔罐等，可促进体内湿气的排出。

6. 注意事项6.1 患者在接受中医治疗时，应注意饮食卫生，避免辛辣刺激食物的摄入。

6.2 不同病情和个体差异可能需要调整治疗方案，应在专业医生指导下进行治疗。

6.3 本指南仅为参考，具体治疗方案应根据患者病情调整。

7. 结论本文档提供了2023年版糖尿病肾病的中医诊疗指南，其中包括诊断方法、治疗原则、中药治疗方剂、其他治疗方法和注意事项。

希望能为患者提供一定的参考，但具体治疗方案还需根据医生的指导进行调整。

糖尿病肾病中医临床路径一、标准住院流程（一）适用对象西医诊断：第一诊断为糖尿病肾病。

中医诊断：第一诊断为消渴病肾病。

（二）诊断依据1.糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾病，包括肾小球率过滤低于60ml·min-1·1.73m2或尿白蛋白／肌酐比值高于30mg／g持续超过3个月（3个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值）。

2.糖尿病肾病的临床分期（参考2012年KDIGO发布的《CKD评估与管理临床实践指南》提出的“病因-肾小球率过滤-白蛋白尿分期（CGA）”）：诊断用“G1-5A1-3表示”3.中医证候诊断：参考中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南（2011年版）》和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”。

具体证候诊断：（1）气虚血瘀证尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

（2）脾肾阳虚证排尿味甜，尿有泡沫。

伴口渴喜饮，腰酸疲乏，心悸自汗，或晨起面浮，傍晚跗肿，舌红苔薄，脉细数无力。

（三）治疗方案的选择参考中华医学会糖尿病分会《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》、中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南（2011年版）》和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”：1.诊断明确，第一诊断消渴病肾病（糖尿病肾病）。

2.患者适合并接受中西医结合综合治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合消渴病肾病和糖尿病肾病的患者。

2.达到住院标准：水肿；或尿蛋白+~+++；或尿微量白蛋白/肌酐≥30mg/g；或eGFR＜60ml·min-1·1.73m2；3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

糖尿病肾病的诊断及治疗糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，是糖尿病最常见的并发症，也是导致终末期肾病及糖尿病患者死亡的主要原因之一。

随着社会经济的发展，人均寿命延长及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病的发病率也随之升高，据Yang等[1]报道，中国20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中30%～70%的患者会发生糖尿病肾病。

在欧美等发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因，占终末期肾病的25%～42%[2]，在我国糖尿病肾病亦仅次于慢性肾小球肾炎，占终末期肾脏病的13.5%[3]。

因此对于糖尿病肾病的早期诊断及个体化治疗尤为重要。

1.糖尿病肾病的分期糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白>200ug/min，同时合并糖尿病性视网膜血管病变，且除外其他肾脏疾病或尿路疾病，即可诊断为糖尿病肾病。

糖尿病肾病分期目前主要按Mogensen于1989年提出的标准，分为五期:I期表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高，病理表现为肾小球肥大。

Ⅱ期肾小球滤过率升高，尿白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多。

Ⅲ期为微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病，尿蛋白定量小于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率波动在20～200ug/min或30～300mg/24h，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多更加明显。

IV期为大量蛋白尿期，即显性糖尿病肾病，尿蛋白定量大于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率大于200ug/min或大于300mg/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退，病理表现为肾小球基底膜及系膜病变更加明显，可出现典型的结节性肾小球硬化症。

V期为终末期肾脏病，尿蛋白可因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于20ml/(min?1.73㎡)，肾功能恶化，血肌酐。

糖尿病肾病诊治规范一、糖尿病及肾病的表现及分期1、Ⅰ期（肾小球高滤过期）：主要表现为肾小球滤过率（GFR）增高，如及时纠正高血糖，GFR变化仍可逆转。

病理检查除看见肾小球肥大外，无其他器质性病变。

2、Ⅱ期（无临床表现的肾损害期）：可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率（UAER）正常（＜20μg/min或＜30mg/日）应激时（如运动）增多，超过正常值。

GFR可仍较高或已降至正常，血压多正常。

病理检查已可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜（GBM）轻度增厚。

3、Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）：出现持续性微量白蛋白尿（UAER持续在20～200 μg/min或＜30～300mg/日水平）为此期标志，尿常规化验蛋白仍阴性。

GFR大致正常，血压常开始升高。

病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜（GBM）增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变，一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。

4、Ⅳ期（临床糖尿病肾病期）：尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病期进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5g/日）及肾病综合征。

严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸水，利尿治疗疗效差，病人GFR已减低，血压明显升高。

病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶状肾小管萎缩及肾间质纤维化。

5、Ⅴ期（肾衰竭期）：从出现大量蛋白尿开始，肾功能加速恶化，直至肾衰竭。

出现肾性贫血。

糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，病人虽已进入肾衰竭，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。

这将增加晚期糖尿病肾病病人肾脏替代治疗的困难，因为病人更难维持营养，更易出现并发症。

此时若做病理检查，只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。

二、诊断标准（参考）1、糖尿病病史数年（常在6～10年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20～200 μg/min或＜30～300mg/日＝，即应拟诊“早期糖尿病肾病”。

中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识糖尿病肾脏病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种常见的糖尿病并发症，严重威胁着中国成人的健康。

随着糖尿病患病率的不断增加，糖尿病肾脏病的发病率也在逐年上升。

为了统一中国成年人糖尿病肾脏病的临床诊断标准和治疗指南，并提高早期发现和防治水平，来自全国各地的专家们得出了以下共识。

一、糖尿病肾脏病的定义糖尿病肾脏病是指糖尿病患者因高血糖持续存在而导致的肾小球和肾小管损伤，临床表现为蛋白尿、肾功能损害和高血压等。

二、临床诊断标准1. 糖尿病患者血糖控制不佳（长期血糖控制不达标），并伴有下列情况之一时，应高度怀疑糖尿病肾脏病：- 白天、夜间或随机尿液中的蛋白质异常增高。

- 肾小球过滤率降低，显示明显的肾功能损伤。

2. 非糖尿病患者伴有糖尿病肾脏病的家族史，并伴有下列情况之一时，也应高度怀疑糖尿病肾脏病：- 白天、夜间或随机尿液中的蛋白质异常增高。

- 肾小球过滤率降低，显示明显的肾功能损伤。

三、病理诊断标准糖尿病肾脏病的病理诊断需要满足以下条件：1. 显微镜下观察，存在一定数量的肾小球硬化。

2. 光镜下肾小球系膜增生明显。

3. 沉黏剂染色结果显示明显的顶冠血管增生。

四、治疗方案1. 血压控制：建议糖尿病肾脏病患者将血压控制在130/80 mmHg以下，且应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）进行降压治疗。

2. 血糖控制：强调控制血糖水平，减少高血糖对肾脏的损伤。

3. 限制蛋白质摄入：减少蛋白尿的产生，保护肾脏功能。

4. 应用药物治疗：根据患者的具体情况，合理使用利尿剂、抗凝药物、降脂药物等进行治疗。

5. 肾脏替代治疗：当糖尿病肾脏病进展到晚期，肾功能严重受损时，可采用透析或肾移植等方法进行肾脏替代治疗。

五、预防与早期发现1. 患者教育：加强对糖尿病患者的宣教，让他们了解糖尿病肾脏病的危害性，提高自我管理意识。

2. 高危人群筛查：对有糖尿病家族史以及糖尿病患者进行定期筛查，早期发现糖尿病肾脏病的风险。

糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病患者全身血管病变之一，是微血管病变最危险的并发症。

在胰岛素依赖型糖尿病患者，本病发生率为20％—40％；在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，发生率为10％-20％。

其临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。

据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5％-10％。

1. 诊断(一)临床表现1．糖尿病肾病早期虽无临床症状，但已有肾脏结构和功能变化。

表现为：(1)肾小球滤过率增加。

(2)微量白蛋白尿(每分钟达20-200μg或每日150-300mg或尿MA/Cr>30mg/g)。

2．临床糖尿病肾病期(1)无症状性蛋白尿可呈间歇性或持续性，当24小时尿蛋白在0.5-2.5g之间，肾脏病变已相当严重，在胰岛素依赖型糖尿病患者中出现持续性蛋白尿为不良预兆。

(2)肾病综合征，有严重肾小球硬化，24小时尿蛋白大于3.5g、低蛋白血症、高脂血症及明显浮肿伴高血压，视网膜增生性病变，内生肌酐清除率下降，出现肾病综合征至发生氮质血症的间隔时间一般为4年。

(3)肾功能衰竭：糖尿病肾病所致肾功能衰竭，可由肾病综合征及长期中等度蛋白尿发展而来，几乎已损失3/4肾单位，从出现蛋白尿到尿毒症的间隔时间为4-12年。

眼底检查均有视网膜病变，有明显蛋白尿、高血压、肾小球滤过率以每月1ml/min速度下降，很快进入到尿毒症，此外肾小动脉硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死均可促使肾功能衰竭发生。

(二)检查肾活检病理检查：(1)弥漫性肾小球损害，肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，系膜基质增多，基膜增厚。

(2)结节性肾小球硬化[基—威(Kimmelstiel—Wilson)综合征]，为肾小球周边血管襻系膜区有PAS染色阳性的均质圆形结节，免疫荧光有IgG、IgM、纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁呈线状沉淀。

(3)渗出性病变，为一种嗜伊红新月形结构位于毛细血管襻外周纤维素冠和Bowman’s囊壁的滴状物沉淀，出现于糖尿病肾病进展时。

(三)诊断依据1．有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他慢性并发症（糖尿病视网膜病变）。

糖尿病肾病的诊断提示及治疗措施糖尿病肾病(diabeticg1omeru1opathy)是糖尿病后期较为常见的并发症之一，临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志，既有糖尿病表现，又有肾病表现。

患糖尿病10-15年后，约半数病例会导致肾脏损害及肾功能不全。

控制糖尿病有利于延缓肾动脉硬化的进展，从而减轻肾脏的损害。

【诊断提示】(1)多发生于糖尿病史较长(一般10~15年以上)且未能得到有效控制的患者。

(2)有不同程度的蛋白尿、水肿、血尿(镜下或者肉眼血尿)、低蛋白血症、高血压等。

晚期可出现肾功能不全的表现。

(3)眼底检查部分病例可发现微动脉瘤。

肾脏活体组织检查呈结节性肾小球硬化型病变。

(4)肾脏B超检查：早期双肾体积增大，随病程进展呈慢性肾损害声像图。

【临床分期】糖尿病肾病分5期。

至第3期才能诊断为糖尿病肾病。

第1期：肾小球高滤过期。

第2期：正常蛋白尿期。

第3期：早期糖尿病肾病期，此时尿白蛋白排泄率持续增高(20~200ug∕min),尿常规化验仍正常。

第4期：临床糖尿病肾病期，尿常规显示尿蛋白阳性。

第5期：肾衰竭期。

1型糖尿病肾损害每4~5年进展1期，2型糖尿病肾损害进展比1型快。

【治疗措施】(1)参照糖尿病治疗原则。

有效地控制糖尿病是根本治疗，可延缓或者减轻糖尿病性肾小动脉硬化症的发生和发展。

(2)已发生明显肾小动脉硬化者，采用中医活血化瘀方剂、调血脂药及对症处理。

(3)出现肾功能障碍者，参照慢性肾功能衰竭治疗。

肾功能不全时，肾脏对胰岛素的降解能力减弱，容易出现低血糖。

因此，胰岛素用量应以血糖水平作为剂量调整指标,不能以尿糖量的多寡为指标，因为肾功能衰竭时，肾脏的排糖阈是增高的。

糖尿病肾病诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。

因此，及时准确地诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。

本文将介绍糖尿病肾病的诊断标准，以帮助医生和患者更好地了解和应对这一疾病。

一、糖尿病肾病的临床表现。

糖尿病肾病的临床表现主要包括蛋白尿、高血压、水肿等症状。

其中，蛋白尿是糖尿病肾病的早期表现，通常是微量白蛋白尿。

高血压是糖尿病肾病的常见并发症，约80%的糖尿病肾病患者伴有高血压。

水肿则是糖尿病肾病晚期的表现，常出现在下肢和眼睑。

二、糖尿病肾病的诊断标准。

1. 蛋白尿。

诊断糖尿病肾病的关键指标之一是蛋白尿。

通常情况下，24小时尿蛋白定量＞0.5g或尿蛋白/肌酐比值＞0.5可诊断为蛋白尿。

此外，尿检中出现白蛋白、α1-微球蛋白等也是诊断糖尿病肾病的重要依据。

2. 肾小球滤过率（GFR）。

GFR是评估肾功能的重要指标，肾小球滤过率的下降是糖尿病肾病的重要特征之一。

一般来说，GFR＜60ml/min/1.73m2可诊断为肾功能不全。

3. 肾脏病理学改变。

肾脏病理学改变是确诊糖尿病肾病的“金标准”。

肾脏组织病理学检查通常表现为肾小球硬化、系膜增生、间质纤维化等改变。

4. 其他相关指标。

除了上述指标外，糖尿病肾病的诊断还需结合患者的临床表现、病史、糖尿病病程等综合分析。

同时，还可以进行肾脏B超、肾脏CT、肾脏MRI等影像学检查，以全面评估肾脏病变情况。

三、糖尿病肾病的治疗和管理。

一旦确诊为糖尿病肾病，患者需积极采取治疗和管理措施，包括控制血糖、控制血压、限制蛋白质摄入、预防心血管疾病等。

此外，患者还应定期复查肾功能、尿常规等指标，以监测病情的变化。

综上所述，糖尿病肾病的诊断标准主要包括蛋白尿、肾小球滤过率、肾脏病理学改变等指标。

对于患者来说，及时发现并控制糖尿病肾病至关重要，只有通过科学有效的治疗和管理，才能更好地保护肾脏功能，提高生活质量。

希望本文能够帮助医生和患者更好地了解糖尿病肾病的诊断标准，从而更好地应对这一疾病。

糖尿病肾病的诊断
一、糖尿病肾病的诊断二、糖尿病肾病的病因三、糖尿病肾病的分期
糖尿病肾病的诊断1、糖尿病肾病的诊断方法
糖尿病肾病的诊断的那些的方法。

有糖尿病病史,肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。

出现微量蛋白尿时,糖尿病病史多已5～6年,临床诊断为早期糖尿病肾病,无任何临床表现;约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病,即尿蛋白定量大于0.5g/24h,通常无明显血尿,临床表现为水肿、高血压;一旦出现持续性蛋白尿,伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血,提示已出现慢性肾功能不全。

在糖尿病病程中突然发生肾功能减退,应首先排除其它原因引起的肾功能减退,尤其对于糖尿病早期、尿蛋白。

2、糖尿病肾病的诊断标准
糖尿病肾病诊断标准是糖化血红蛋白A1c≥6.5%。

或空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。

空腹定义为至少8h内无热量摄入。

或口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。

或在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者,随机血糖≥11.1mmol/l。

在无明确高血糖时,应通过重复检测来证实标准1~3。

跟过去相比有两个方面的进步:增加糖化血红蛋白指标,弱化了症状指标,更多人纳入糖尿病范畴,得到早期诊治。

3、糖尿病肾病应该如何判断
3.1、尿液中泡抹久而不消:在检查糖尿病中要注意多尿不仅指尿的次数增多,而且尿量也增多,24小时可达20多次,尿量可达2-3升以至10升之多。

甚至尿的泡沫多,尿渍发白、发粘。

糖尿病肾病的临床诊断及治疗糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。

西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚与肾小球硬化。

DN的患病率为20%~40%，目前DN已经成为导致终末期肾病的首要致病因素。

DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。

一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。

DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检验，以及肾功能等综合作出诊断。

早期DN糖尿病病史（常在6年以上），出现持续性蛋白尿（UAER达20~200ug/min或30~300mg/d），即拟诊早期DN。

临床DN，糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。

诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。

组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅细膜基质弥漫性增宽及肾小球毛细血管基底膜（GMB）广泛增厚，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可诊断。

临床根据DN患者肾功能、病理改变及临床表现，将DN肾脏损害分为5期。

Ⅰ期：肾小球高滤过期；Ⅱ期：无临床表现的肾损害期；Ⅲ期：早期DN期；Ⅳ期：临床DN 期；Ⅴ期：肾衰竭期。

DN与其它疾病的鉴别诊断，DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。

确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。

①系膜增生性肾炎和膜性肾病：其与糖尿病并存者约占20%，当出现一下情况时，应进一步做肾脏活检加以鉴别：T1DM患者在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。

②功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现及实验室等相关检查以协助诊断。