糖尿病肾病的早期诊断与治疗

糖尿病肾病的诊治进展糖尿病肾病的筛查与诊断依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。

然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。

李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。

2007年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。

《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。

关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。

筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。

推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2~3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。

此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。

糖尿病肾病的治疗策略糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。

糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。

早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。

为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。

该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。

一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。

该指南建议用 DKD取代 DN。

2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。

糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。

糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。

肾脏病理被认为是诊断金标准。

糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。

糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。

目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。

糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。

（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。

其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。

个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。

糖尿病肾脏病的早期筛查与评估糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的并发症之一，已经成为我国慢性肾脏病的主要病因。

DKD的早期筛查是其防治的关键，筛查指标包括尿白蛋白/肌酐比值和估算肾小球滤过率等。

通过早期筛查实现DKD早诊断与早治疗，可以改善DKD预后。

糖尿病是严重危害人类健康的疾病之一。

2021年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）数据显示全球有约5.37亿糖尿病患者，预计至2045年将增长至7.83亿［1］。

随着我国国民经济的快速发展，人们的饮食结构以及生活方式发生了很大的变化，糖尿病患病人数不断增加，我国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家［2］。

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。

随着糖尿病人数的持续增长，我国CKD病因谱也逐渐改变，2011年全国三级医院住院患者中DKD患者比例首次超过慢性肾小球肾炎成为CKD的首位病因［3, 4］，且二者差距逐年扩大。

DKD患者一旦进展至终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD），需要依赖肾脏替代治疗（包括肾移植、血液透析和腹膜透析），严重影响患者的生命质量，且带来沉重的经济和社会负担。

DKD的早期筛查是其防治的关键，早期诊断，早期干预治疗，可以改善患者的预后。

2021年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准建议使用尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）以及估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）作为DKD主要筛查指标［5］。

建议所有2型糖尿病患者一旦确诊与病程>5年的1型成人糖尿病患者，均进行初始筛查，之后每年至少进行1次筛查，对于已存在肾功能损害或者肾脏疾病进展高风险的患者（例如蛋白尿>1 g/d），则需要更频繁的监测，见图1（点击文末“阅读原文”）。

糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病（DKD）的诊断标准通常根据肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）持续升高，并排除其他慢性肾脏病的情况下可作出诊断。

具体诊断依据包括：
1.持续存在的UACR增高：糖尿病肾脏病患者通常表现为尿白蛋白水平升高。

UACR是一个常用的筛查指标，对于早期发现和诊断糖尿病肾脏病至关重要。

2.GFR降低：糖尿病肾脏病患者的肾小球滤过率会逐渐下降。

通常，GFR低于60ml/min/1.73m²可诊断为糖尿病肾脏病。

3.排除其他CKD病因：在诊断糖尿病肾脏病时，需要排除其他可能导致慢性肾脏病的病因，如高血压、肾小球肾炎、间质性肾炎等。

4.病理诊断：肾脏活检是糖尿病肾脏病的金标准诊断方法。

通过肾脏活检可以明确肾脏病理损伤的类型和程度，有助于指导治疗和判断预后。

综合以上几点，糖尿病肾脏病的诊断通常是基于持续的UACR增高和（或）GFR下降，同时排除其他CKD病因。

对于疑似糖尿病肾脏病的患者，建议进行进一步的检查，如24小时尿蛋白定量、血清肌酐、血清尿素氮等，以明确诊断。

糖尿病肾病的早期诊断与治疗作者：陈娟娟来源：《中国医药科学》2013年第03期[摘要] 糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，以持续白蛋白尿和肾功能进行性下降为主要特征，是慢性肾功能衰竭病因的重要因素之一。

晚期糖尿病肾病的预防和治疗相当困难。

积极预防和治疗早期糖尿病肾病，可以有效地逆转微量白蛋白尿，减少终末期肾病的发生。

因此糖尿病肾病的早期诊断与治疗非常重要。

[关键词] 糖尿病肾病；白蛋白尿；早期[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）03-随着社会经济的发展，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率逐年上升，随之而来的并发症也不断升高，尤其是糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的发病率也不断升高，严重危害人类健康。

在美国，由DN引起的终末期肾衰竭已经接近50%；在亚洲，有DN造成的终末期肾衰竭也在逐年上升[1-3]。

DN的发病机制比较复杂，至今尚未明确，但早期的预防、诊断和治疗，能够有效的逆转白蛋白尿，因此，对DN的早期预防、早期诊断及早期治疗已经成为当前糖尿病及肾病学者们共同面临的重要课题。

1 DN的发病机制DN的发病机制比较复杂，至今尚无明确的认识，但现代国内外学者普遍认为，DN的发生及发展是多因素综合作用的结果[4-5]。

高血压、高血脂、糖代谢异常、学流动力学的改变、多种细胞因子、组织缺氧及氧化自由基等多种因素都与DN的发病机制有关，但持续的高血糖引起的糖代谢异常伴蛋白质及脂肪代谢异常、肾脏学流动力学改变是DN病变的基础，各种细胞因子起中介作用，多种因素综合影响导致DN的发生与发展。

2 DN的诊断2007年最新版K/DOQI指南[6]规定，使用同一时间点的尿标本测量白蛋白/肌酐比值（ACR）判断糖尿病患者的白蛋白尿情况。

微量白蛋白尿是指ACR在30～300之间；大量白蛋白尿是指ACR>300。

糖尿病肾病诊断治疗新进展简介糖尿病肾病是糖尿病的一种常见并发症，在糖尿病患者中发生率高达40%以上，严重威胁着病人的健康和生命。

糖尿病肾病的诊断和治疗一直是临床医生关注的焦点领域，随着医学技术的不断发展和研究不断深入，一些新的进展在糖尿病肾病的诊断和治疗方面取得了重要进展，本文将从多个方面来介绍这些新进展。

诊断尿液检测尿蛋白定量测定是诊断糖尿病肾病的重要指标，但在初期的肾损伤中，尿蛋白定量可能为阴性或微量蛋白尿，此时难以确诊。

新研究表明，尿中一些多肽分子的检测能够较早地发现缺血损伤和肾小管细胞损伤等早期病理改变，这些指标可以作为糖尿病肾病的早期诊断有很好的潜力。

彩超检查经过多项研究，现有证据建议小于5年的糖尿病患者定期进行肾脏超声检查，以便及早检测肾损伤。

彩超检测在非侵入性检测、价格便宜、可重复性差异小等方面具备优势，可以作为一种方便、有效的筛查手段用于诊断糖尿病肾病。

治疗血糖控制近年来，糖尿病肾病治疗中，血糖控制被视为重要的治疗策略之一。

早期糖尿病患者在控制血糖时，能够避免和减轻糖尿病肾病的进展，对于晚期糖尿病患者也能够保持永久性的肾脏功能。

因此，控制血糖是防治糖尿病肾病的基石，对于任何一位糖尿病患者都必须牢记。

降压治疗高血压是导致糖尿病肾脏病变的另一个主要因素。

降压治疗对于糖尿病肾病患者也具有重要意义。

临床研究证实，血压控制能够减少糖尿病肾病的发生和进展，同时还能够降低心脑血管疾病的发生率，所以血压控制也是对于糖尿病肾病患者治疗的重要手段之一。

肾功能替代治疗对于糖尿病肾病晚期患者，肾脏功能逐渐下降，失去了正常的机能，医生将会考虑实施肾功能替代治疗。

透析和肾移植是目前治疗糖尿病肾病的唯一有效方法。

在临床应用中，透析和肾移植的治疗效果得到了广泛认可，这两种方法成为了治疗糖尿病肾病最常用的手段。

糖尿病肾病是一种较为常见的病理情况，在医学界引起越来越多的重视。

随着相关医疗技术的不断提高和研究的深入，糖尿病肾病的早期诊断和治疗能够更精准和高效，提高了病人的生存质量和治疗效果。

糖尿病肾脏病的诊断、辨证分型及疗效评定标准如下：一、诊断标准基于2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南（简称NKF/KDOQI），重点参照中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议：1. 凡1型糖尿病或2型糖尿病患者，符合任何一项者，即可考虑为糖尿病肾脏病变。

大量白蛋白尿。

糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。

在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。

2. 但应该指出的是，如出现以下情况之一，则应考虑其慢性肾脏病是由于其他原因引起的。

无糖尿病视网膜病变。

GFR较低或迅速下降。

蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征。

顽固性高血压。

尿沉渣活动表现。

其他系统性疾病的症状或体征。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内，肾小球滤过率下降超过30%。

二、辨证分型1. 脾肾阳虚证：具体表现为畏寒怕冷，肢体浮肿特别是双下肢最为显著，夜尿明显增多，脸色光白，拉肚子，同时伴有舌头淡、舌头胖大且有齿痕。

2. 气血两虚证：具体表现为面色淡白或发黄，嘴唇和指甲颜色较淡，腰膝酸痛，失眠和心慌等。

3. 肝肾阴虚证：具体表现为眩晕、耳鸣、小便短赤、手脚心发热、胸部发热、眼睛干涩，同时伴有舌头发红且舌苔少。

4. 气阴两虚证：具体表现为全身乏力、精神状态差、心悸、手脚心发热、咽喉干燥、气短、不爱运动等。

三、疗效评定标准1. 早期糖尿病肾脏病证候判定标准：显效：临床主要症状积分减少≥50%。

有效：临床主要症状积分减少≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

2. 早期糖尿病肾脏病相关指标判定标准：显效：UACR减少≥50%，或恢复正常。

有效：UACR≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

3. 中期糖尿病肾脏病疾病疗效判定标准：显效：临床主要症状积分减少≥50%，尿蛋白定量减少≥50%，或恢复正常。

有效：临床主要症状积分减少≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

糖尿病肾病诊断金标准糖尿病肾病诊断金标准糖尿病肾病是一种常见的并发症，是导致慢性肾脏疾病的主要原因之一。

早期诊断和治疗对于预防和延缓肾脏损伤的进展至关重要。

因此，制定一个准确的诊断金标准对于临床医生来说至关重要。

首先，根据国际糖尿病联合会（IDF）和美国国家卫生与营养调查（NHANES）的建议，诊断糖尿病肾病需要满足以下条件：①患者有明确的2型或1型糖尿病；②患者有持续性高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）；③患者有蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）。

其次，为了进一步确认诊断，需要进行其他检查。

例如，血清肌酐浓度可以用来评估肾功能是否受损。

如果血清肌酐浓度超过132.6 μmol/L（1.5 mg/dL），则可能存在肾功能损害。

此外，还可以进行肾脏超声检查来评估肾脏的形态和结构是否异常。

除了上述的诊断标准，还有一些其他的指标可以用来评估糖尿病肾病的严重程度。

例如，尿白蛋白排泄率（UAE）可以用来评估尿蛋白的排泄量。

通常情况下，UAE＞300mg/24 h被认为是糖尿病肾病的一个重要指标。

最后，为了更好地评估糖尿病肾病的风险和预后，还需要考虑一些其他因素。

例如，患者的年龄、性别、血压控制情况、血糖控制情况以及是否存在其他并发症等都可能影响到肾脏损伤的进展。

总之，诊断糖尿病肾病需要满足明确的2型或1型糖尿病、持续性高血压和蛋白尿等条件。

此外，还需要进行其他检查来评估肾功能和结构是否异常。

通过准确诊断和及时治疗，可以有效预防和延缓糖尿病肾病的进展，提高患者的生活质量。