水电解质及酸碱平衡紊乱教案

第三章外科病人的体液失调前言1、本课题是一个现代基础医学的重要课程，复杂而又多见，是总论的重点和难点，对其研究尚处于细胞外液阶段。

2、水电酸碱失衡属某原发病的并发症，失调的形式多种多样，其失调多以丢失为前题。

3、水、电、酸碱、热卡之间的失调是相互影响的。

4、人体有着先进的“自控系统”，在治疗过程中忌生搬硬套计算公式。

第一节概述一、体液的组成:(一)、量的构成：体液的主要成份是水和电解质。

可分为细胞内液和细胞外液，其量随性别、年龄、肥瘦而异。

具体含量见下表。

细胞内液功能性细胞外液*体液（４０％）组织间液（１３－１４％）男占体重60% 细胞外液 (１５％) 非功能性细胞外液**(女占50%) (20％) 血浆（１－２％）(新生儿占80%) （５％）* 能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持水电平衡上有着很大作用的组织间液称为功能性细胞外液。

**能缓慢地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，虽也有着各自生理功能，但维持体液平衡作用甚小的组织间液称非功能性细胞外液。

包括结缔组织水和所谓的透细胞水．．．．的脑脊液、关节液、消化液等。

透细胞水：由细胞的转送、分泌活动所形成。

其成分与血浆不同，在产生或丢失量显著者增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。

如霍乱。

（二）、离子分布细胞内、外液主要阴阳离子分布图表：细胞外液细胞内液阳离子 Ma+(142mmol/L) K+(150mmol/L)Mg++(20mmol/L)阴离子 Cl-(103mmol/L) HPO4-HCO3-(24mmol/L ) Pro- Pro-细胞外液和细胞内液的渗透压(osmotic pressure)相等，为290-310mmol/L二、体液平衡的调节：水电解质、酸碱平衡的主要调节器官-肾（一）渗透压的调节：主要通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统发生作用以便维持渗透压平衡。

反应灵敏（只要改变2%）下丘脑水细胞外液垂体后叶→产生口渴→饮水→细胞外液渗透压↓分→→↑丧渗透压↑抗利尿→ADH↑→肾远曲小管尿量减少失激素系统集合管水分→保留水分吸收↑（二）容量的调节：主要通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统发生作用以便维持血容量的稳定。

外科水、电解质失衡和酸碱平衡失调教学目标1.了解正常水、电解质的含量与分布。

2.熟悉正常酸碱平衡的调节。

3.熟悉单纯性酸碱平衡紊乱的常见病因、临床表现、治疗方法。

4.熟悉电解质（钠、钾、钙、镁、磷）的正常值及其发生紊乱的常见原因。

5.熟悉水、电解质和酸碱平衡失调的临床处理原则。

6.掌握水、电解质平衡紊乱的临床表现、治疗原则及护理措施。

7.掌握常见酸碱平衡紊乱的判断，并对血气结果进行分析。

第一节概述体液的主要成分是水和电解质。

正常人体体液组成成分波动范围很小，是维持内环境稳定的重要因素之一。

体液成分相对恒定，主要包括：容量相对恒定，电解质等溶质浓度相对恒定，渗透浓度相对恒定，酸碱度相对恒定。

一. 水的含量与分布体液可分为细胞内液和细胞外液两大部分。

细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中，约占体重的35-40％。

细胞外液则占体重的20％。

细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。

血浆约占体重的5％，组织间液约占体重的15％。

血浆、组织间液与细胞内液3个部分之间靠毛细血管膜或细胞膜等半透膜分隔，水分可以随各部分液体之间溶质颗粒浓度差自由转移。

而胃肠道消化液、汗液、尿液、脑脊液、胸腹腔渗出液或漏出液等，就其生理功能和贮留部位而言，属于特殊的细胞外液，又称为第三间隙液或透细胞液。

二. 电解质的含量与分布电解质指体液中携带电荷的物质。

阳离子为带正电荷的离子，阴离子是带负电荷的离子。

体液中阳离子和阴离子相平衡，因而呈电中性。

体液中电解质浓度的变化范围很小，即使是浓度发生很小的变化，都可能导致巨大的病理改变。

体液的各个部分被不同形式的半透膜所分隔，在不同部分由于半透膜对不同的离子具有选择性的通透，因此各种体液不同，所含的电解质浓度不尽相同。

细胞外液和细胞内液中所含的离子成分有很大不同。

细胞内液的组成较难准确测定，阳离子主要是K+和Mg2+，其中K+含量是细胞外K+浓度的30余倍；阴离子主要是HPO42—和蛋白质。

细胞外液阳离子以Na+为主，阴离子以Cl—为主，其次是HCO3—、有机酸等。

病例一患者,男性,40岁,呕吐、腹泻,伴发热、口渴、尿少,4天入院。

体格检查:体温38、2℃(偏高),血压110/80mmHg,汗少,皮肤黏膜干燥。

实验室检查:血Na+155mmol/L(偏高),血浆渗透压320 mmol/L(偏高),尿比重＞1、020(N:1、001-1、035),其余化验检查基本正常。

立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天与抗生素等。

2天后,除体温、尿量恢复正常与口不渴外,反而出现眼窝凹陷,皮肤弹性明显降低(低渗性脱水得临床表现),头晕(脑血供不足),厌食,肌肉软弱无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失(低钾血症得临床表现),浅表静脉萎陷(低血容量),脉搏110次/分(偏高),血压72/50mmHg(下降),血Na+ 120 mmol/L(偏低),血浆渗透压255mmol/L(明显下降),血K+ 3、0 mmol/L(偏低),尿比重＜1、01(N:1、001-1、035), 尿钠8 mmol/L(N:20-40mmol/L)(明显偏低)。

注:钠离子浓度得正常范围:135~150 mmol/L血钾正常浓度:3、5~5、5 mmol/L人体血浆渗透压正常范围:290~310 mmol/L脉搏正常范围:60～100次/分思考题:一、患者在治疗前与治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前:呕吐,腹泻导致等渗或含钠量低得消化液丢失,发热,体温偏高,通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多,口渴,皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水,实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l,因而为高渗性脱水。

治疗后:(1)血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。

且从患者得体征:眼窝凹陷,皮肤弹性明显降低,无口渴感(这就是因为此时血浆渗透压降低,机体虽缺水却不思饮,难以自觉口服补充液体)等特征且有血压明显得降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。

外科护理学课程课堂教学设计一、教案头二、教学详案回忆上次课内容问题：盛夏，你已经在室外玩了两个半小时篮球以后，感到很口渴,是不是应该喝大量开水,什么缘故？导入学习情境体液的组成：水+电解质，当体液丢失的时候，不仅有水的丧失，也有电解质的丢失，其中K的丢失会造成机体的代谢紊乱。

宣布学习内容、目的第二章水、电解质及酸碱平稳失调病人的护理二、钾代谢紊乱病人的护理教学目标：1熟悉血钾正常值2 熟悉高钾血症的病因、临床表现及医治原那么3 把握低钾血症的概念、病因、临床表现及医治原那么4 把握钾平稳失调病人的护理评估及护理方法指导学生操练、巩固钾是机体内重要的矿物质之一，细胞内要紧的阳离子是钾，占体内钾总量的98%。

还有2%的K存在于细胞外液中，咱们的组织间隙，细胞与细胞之间，尽管它的量很少，血清K的正常值为多少？但它却是生命活动所必需的。

正常情形下，日常饮食中的钾含量足以知足机体的需要，可不能显现缺钾。

咱们进食食物以后，钾由肠道吸收后，约有30%由肾脏排泄，肾脏对钾的排泄没有限制，即便机体处于缺钾状态，肾脏仍继续排钾。

肾排K的特点是：多吃多排，少吃少排，不吃照排。

K的生理功能1参与、维持细胞的正常代谢——与糖原和蛋白质的合成有紧密相关。

2维持细胞内液的渗透压和酸碱平稳——K是咱们细胞内要紧的阳离子，它的浓度阻碍着细胞内的渗透压和酸碱平稳。

3神经肌肉组织的兴奋性——在生理学中咱们学过了静息电位，K是维持神经肌肉组织细胞膜静息电位的物质基础。

K浓度的增加与减少，都会阻碍咱们的神经传递，大脑的指令传下去变慢了，肌肉也不断大脑的指挥。

4维持心肌正常功能——使心跳规律化。

心脏有固定的节律，若是心脏都不依照正常的节律跳动，血液就不能正常的输送到组织器官，机体的正常功能得不到维持。

因此说，钾是维持生命不可或缺的必需物质。

它和钠一起作用，调剂体内水分的平稳并使心跳规律化。

对协助维持稳固的血压及神经活动的传导起着超级重要的作用。

第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理第一节水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。

【病因】常因急性体液丧失引起，丧失的体液成分与细胞外液基本相同。

常见的病因有：①消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠痿等；②体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染等。

【病理生理】等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+和水的重吸收，使细胞外液量得以恢复。

由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。

但若体液失衡持续时间长且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。

【临床表现】病人出现恶心、呕吐、厌食、少尿等症状，口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，但不口渴。

若短时间内体液丧失达到体重的5%，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现。

当体液继续丧失达体重的6%～7%时，休克表现明显，常伴有代谢性酸中毒。

大量胃液丧失所致的等渗性缺水，因有H+的大量丧失，可并发代谢性碱中毒。

【辅助检查】红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；血清Na+、Cl-，一般无明显改变；尿比重增高。

【处理原则】1.积极治疗原发疾病。

2.静脉补液可选用等渗盐水或平衡盐溶液(如乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液)，平衡盐溶液内电解质的含量与血浆相似，而等渗盐水的Cl-含量高于血清Cl-含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险，因此大量输液时选用平衡盐溶液更为合理和安全。

补充水分的同时注意补钠和补钾，以免发生低钠和低钾血症。

【护理措施】维持充足的体液量（1）去除病因：采取有效预防或治疗措施，积极处理原发疾病。