广州中医药大学第二临床医学院教案首页课程名称临床医技课使用教材临床医技学讲授内容神经系统的放射诊断第五篇第二章（页码180－221）教学时数 2学时授课时间 2007年1月3日3-4节授课人龙玉授课形式课堂讲授教学方法讲授法班种年级2003级中医专业一、教学目的通过课堂教学使学生对颅脑的影像检查方法有较全面的认识，熟悉常见病的影像诊断。
二、教学分级要求1.了解神经系统的X线及CT检查方法2.掌握颅脑CT的正常表现3.熟悉颅脑常见病的CT表现：颅脑外伤与脑血管疾病4.了解神经系影像常见英语词汇及征象表达三、教学重点与难点（一）教学重点1.颅脑外伤之颅内出血的分类及CT表现。
2.缺血性中风与出血性中风（二）教学难点硬膜外与硬膜下血肿的鉴别教案续页一、检查方法（15分钟）（一）头颅平片：外伤（二）DSA脑血管造影：肿瘤，血管病变（三）CT扫描：应用广泛平扫，增强，CTA，MPR,3DCT脑灌注成像（四）MRI扫描SE,水抑制，弥散，灌注为目前常用。
MRS能够提供肿瘤或正常脑组织的代谢信息，有助于疾病的诊断，目前在临床应用方面还处于研究和探索阶段。
（五）脊髓造影常规脊髓造影CTMMRM二、正常影像解剖（30分钟，CT/MR图片逐层讲解）（一）颅骨X线正侧位片解剖：颅缝，血管压迹（二）脑CT/MR解剖：以图片讲解CT/MR常规扫描各层面中大脑、小脑、脑干及脊髓的影像解剖，打好阅片基础。
三、脑血管疾病（以CT/MR病例讲解，30分钟）（一）脑梗塞（5分钟）1．CT表现超急性期（最初4～6小时）：CT检查脑实质密度多无明显异常。
当梗塞面积较大时，可见脑皮质密度稍降低，正常脑灰白质分界模糊、消失，脑沟变浅。
急性期：（2～5天）：表现为低密度灶，周围脑沟变浅、消失。
亚急性期（1～2周）：组织坏死和水肿逐步达到高峰（发病后3～5天），仍表现占位效应；7～10天水肿逐渐消退，一般于2～3周完全吸收，占位效应消失。
慢性期：脑软化灶，其周围脑沟、脑池和脑室扩大，皮质萎缩。
增强扫描：病灶强化多出现在脑皮质和基底节，其表现形式多种多样，可表现为脑回状、线状、片状或环状，可出现在病灶边缘和中心。
2．MRI表现强调早期诊断：弥散成像腔隙性脑梗塞概念：小于1.5CM（二）脑出血（5分钟）1．CT表现血肿演化：CT图片展示高密度过度到低密度2．MRI表现超急性期（出血后24小时内）：T1WI为低信号，T2WI为高信号（含氧血红蛋白）急性期（出血后24小时至7天）：T1WI为等或略低信号，T2WI为低信号。
（脱氧血红蛋白）亚急性期（出血后1周至1月）：T1WI、T2WI均为周边环形高信号、病灶中心低信号。
随着时间进展，脑血肿在T1WI及T2WI均为高信号（游离的正铁血红蛋白）慢性期（出血后1月至2月末）：T1WI可见高信号血肿周围包绕一圈低信号带，T2WI可见高信号血肿周围包绕一层极低信号环。
（含铁血黄素）（三）蛛网膜下腔出血（2分钟）CT对早期诊断蛛网膜下腔出血起到非常大的作用。
应在72h内行CT扫描。
CT特征性表现为脑池、脑裂和脑沟内高密度影。
有时蛛网膜下腔出血沿大脑镰分布，表现为大脑镰增宽、密度增高。
（四）脑血管畸形（2分钟）1．CT表现（1）平扫表现为边界不清的混杂密度灶，可见等或高密度的点状影、线状影，可有钙化，有时周围可见低密度的软化灶。
（2）增强扫描可见点状、线状或团状血管强化影，还可见与之相连的引流血管。
多无占位效应及脑水肿。
2．MRI表现T1WI和T2WI典型表现为具有较大供血的动脉及引流静脉呈团状的蜂窝状无或低信号区，为流空效应所致。
如破裂发生出血，则血肿表现见脑出血。
四、颅脑外伤（8分钟）（一）外伤性脑内血肿1. CT表现：局限性高密度区（70～90HU），占位效应造成中线结构移位和邻近结构受压。
2．MRI表现外伤性颅内血肿演变规律与非外伤性颅内出血形成的血肿基本相同，血肿不同阶段的MR表现与后者相同。
（二）硬膜下血肿1.CT表现急性硬膜下血肿表现为颅内板下方新月形高密影，亚急性硬膜下血肿可表现为高密度、等密度或混杂密度。
慢性硬膜下血肿以低密度为主，后期(2月后)血肿呈过渡形低密影，直至吸收。
2．MRI表现急性期：由于去氧血红蛋白的存在，T1WI为新月形低或等信号，T2WI为低信号。
亚急性期：早期因细胞内高铁血红蛋白的存在T1WI为高信号，多首先出现在血肿周边，T2WI仍为低信号；后期T1WI和T2WI均为高信号。
慢性期：T1WI呈现等或低信号，T2WI为高信号。
（三）硬膜外血肿1.CT表现CT表现为颅内板和脑组织之间的双凸形或梭形的高密影，密度较均匀，边缘锐利清楚，CT值多介于40～80HU之间。
血肿多不跨越颅缝。
骨窗可见骨折征象.2. MRI表现MRI血肿信号强度随血肿的演变而不同。
急性期，T1WI上血肿信号强度与脑实质相仿，T2WI为低信号；亚急性期和慢性期T1WI和T2WI上均为高信号。
（四）脑挫裂伤1.CT表现典型表现为低密度脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，也可融合。
病变范围较大时占位效应明显。
2. MRI表现非出血性挫伤由于病灶中水量增加，仅表现T1WI为低信号，T2WI为高信号；出血性挫裂伤则随血肿内成分的变化，信号强度亦不同。
急性期T1WI为等信号，T2WI为低信号；亚急性期T1WI为高信号，T2WI为等、低信号，以后逐渐变成高信号；慢性期，可见出血灶周边一圈T2WI为低信号带。
（五）硬膜下积液1．CT表现CT为诊断硬膜下积液的首选方法。
表现为颅内板下方新月形低密度区，位于受压的脑组织与颅骨之间。
近于脑脊液密度，CT值为0～20HU，无或只有轻微占位表现。
2．MRI表现表现为颅内板下T1WI 为新月形低信号，T2WI为高信号，信号均匀。
五.颅内肿瘤（图片展示、讲解6分钟）（一）星形细胞瘤1．CT表现（1）肿瘤形态：多数不规则，与正常脑实质分界不清。
（2）肿瘤密度：呈高、低或混杂密度，可见囊变、坏死、出血和钙化。
（3）水肿及占位效应：低度星形细胞瘤水肿及占位效应无或轻微，而高度星形细胞瘤则明显。
（4）增强扫描后，低度星形细胞瘤可无或轻度弥漫性强化，而高度星形细胞瘤呈明显不规则环状强化，与周围水肿分界清楚。
2.MRI表现（1）肿瘤形态：同CT。
（2）肿瘤信号：呈长T1与长T2信号，部分呈混杂信号。
（3）水肿及占位效应：显示水肿和占位效应较CT敏感。
（4）注射造影剂后，低度星形细胞瘤可无或轻度弥漫性强化，而高度星形细胞瘤呈明显不规则环状强化。
（二）脑膜瘤1．CT表现（1）肿瘤形态：圆形、类圆形肿块，边界清楚，广基底与颅内板、大脑镰或小脑幕相连。
（2）肿瘤密度：呈略高密度或等密度，瘤内可见斑点状钙化，坏死少见。
（3）水肿及占位效应：脑实质受压，轻至中度脑水肿。
临近颅骨受压可增厚、变薄或破坏。
（4）增强CT表现：多数呈明显均匀强化。
少数钙化明显者可无强化。
2．MRI表现（1）肿瘤形态：圆形、类圆形或不规则形肿块，边界清楚。
（2）肿瘤信号：多数脑膜瘤呈等T1与等T2信号肿块，与灰质信号相似。
少数在T2上呈高信号。
钙化为无信号斑，小的点状钙化MRI难以显示。
（3）水肿及占位效应：脑膜瘤压迫脑实质，使之皮质凹陷称为皮质扣压征，为特征性MR表现。
脑实质水肿显示优于CT。
但颅骨改变不如CT。
（4）增强MRI表现脑膜瘤呈明显均匀强化。
如果与瘤体相连的脑膜强化，呈鼠尾状或线状，称脑膜尾征，具有一定特征性。
（三）垂体瘤1．CT表现（1）肿瘤形态：垂体微腺瘤表现为垂体高度增加（通常＞9mm），向上膨隆或局部上凸，多数表现为圆形低密度灶，垂体漏斗部或垂体柄向一侧偏移。
垂体大腺瘤表现为鞍内和鞍上圆形或分叶状肿块。
（2）肿瘤密度：垂体微腺瘤呈局灶性低密度区，边界欠清。
垂体大腺瘤呈略高密度或等密度，合并囊变坏死者呈混杂密度。
瘤内出血（称为卒中）呈高密度。
（3）临近结构压迫与侵犯：垂体大腺瘤可见蝶鞍扩大，鞍背变薄；向上生长者推压视交叉及视神经上抬移位，突入第三脑室可致梗阻性脑积水；向两侧生长则侵入海绵窦，包绕颈内动脉，向下生长可凸向蝶窦。
（4）增强CT表现：垂体微腺瘤早期强化低于正常垂体，呈低密度。
垂体大腺瘤强化均匀或不均匀，或呈环状强化，坏死囊变区无强化。
2．MRI表现（1）肿瘤形态：同CT。
（2）肿瘤信号：多数垂体微腺瘤在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。
垂体大腺瘤信号多混杂不均。
（3）邻近结构压迫与侵犯：同CT。
（4）增强MRI表现垂体微腺瘤早期强化低于正常垂体。
垂体大腺瘤强化均匀或不均匀，或呈环状强化，坏死囊变区无强化。
（四）转移瘤1．CT表现（1）肿瘤形态：圆形、类圆形病灶，以皮层下分布为主。
（2）肿瘤密度：密度不一，呈低、等或高密度灶。
（3）水肿及占位效应：病灶周围常有明显水肿，占位效应明显。
（4）增强CT表现：呈结节状或环状强化，大小不一。
2．MRI表现转移瘤T1WI多呈低或等信号，T2WI为高信号。
瘤内出血呈高信号。
形态、水肿及占位效应、增强表现同CT所见。
六.椎管内肿瘤（图片展示、讲解2分钟）（一）髓内肿瘤1.CT：平扫可表现为脊髓不规则膨大，密度低且不均匀，可发生囊变。
肿瘤边缘模糊，与正常脊髓分界不清；增强扫描肿瘤实性部分呈轻度强化或不强化。
CTM 见蛛网膜下腔均匀性变窄、闭塞、移位。
2.MRI：MRI的矢状断面可清晰地显示脊髓局限性扩大。
信号强度在T1WI上低于或等于正常脊髓，在T2WI上信号明显增高。
较大的肿瘤易继发囊变、坏死、出血而导致肿瘤信号强度不均匀。
注射Gd-DTPA后，肿瘤实体部分多有明显的强化。
（二）髓外硬膜下肿瘤这类肿瘤需靠MRI或脊髓造影诊断，表现为硬膜囊内局部充盈缺损或脊髓被推向对侧移位；肿瘤上方或下方同侧蛛网膜下腔增宽；椎间孔和椎管可变大。
最多见的是神经鞘瘤，其次是脊膜瘤。
少数肿瘤可以穿过硬膜同时生长与硬膜内外，为哑铃形肿瘤。
七、小结与讨论（15分钟）总结本节的重点内容，加深学生理解。
（3分钟）本班为研究生，针对性展开讨论问题1.哪些影像学方法可用于神经系统疾病的早期诊断？（6分钟）脑缺氧超出6小时导致不可逆损伤，如何在这段时间内诊断早期脑缺氧及脑梗塞？动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的重要原因，如何发现动脉瘤？2.哪些影像学技术可用于神经系统课题研究？（6分钟）影像学如何观察疗效反应在脑部的表现(针灸，药物)？。
